Введение. При лечении гипоспадии у детей основное внимание урологов сконцентрировано на восстановлении свободного мочеиспускания из наружного отверстия уретры, расположенного на головке полового члена. В то же время весьма важно устранение искривления полового члена, которое при разных формах может встречаться в 30–77% случаев [1, 2]. При сохраняющемся искривлении полового члена возможны проблемы в будущей половой жизни. Для устранения вентрального искривления полового члена используют различные методики: пликацию кавернозных тел, пластику лоскутами (кожные трансплантаты, лоскут вагинальной оболочки яичка на питающих сосудах) [3–6].
Цель исследования: улучшить результаты лечения гипоспадии у детей путем устранения вентрального искривления полового члена.
Материалы и методы. В отделении уроандрологии Российской детской клинической больницы с 2014 по 2018 г. пролечены 685 пациентов со стволовой и венечной формами гипоспадии, а также с гипоспадией типа хорды. Возраст больных составил от 1 до 16 лет (средний возраст – 3,6 года). Из исследования исключены 9 пациентов с искривлением более 60°, которым проводили этапное хирургическое лечение по Bracka, 252 пациента со стволовой формой гипоспадии, у которых искривление отсутствовало или было минимальным (менее 15°). Таким образом, в исследование вошли 424 пациента с вентральным искривлением от 15 до 60°, среди них 48 повторно прооперированных пациентов со стволовой гипоспадией и вентральным искривлением, которые до поступления в клинику перенесли от 2 до 4 операций, а также 73 человека с гипоспадией типа хорды. Пациентам с венечной и стволовой формами гипоспадии выполняли уретропластику, во время которой проводили устранение искривления полового члена. Пациентам с гипоспадией типа хорды выполняли ортопластику полового члена. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от формы гипоспадии: 1-ю группу составили 303 пациента со стволовой и венечной гипоспадией, 2-ю – 48 повторных пациентов со стволовой формой гипоспадии, 3-ю – 73 пациента с гипоспадией типа хорды.
В 1-й группе операцию пациентам осуществляли следующим образом. На головку полового члена накладывали держалку (викрил 5/0). После заполнения мочевого пузыря выполняли пункционную цистостомию (рис. 1). Параллельными разрезами от меатуса до верхушки головки выделяли уретральную пластинку. Циркулярным разрезом по венечной борозде выделяли и отводили книзу кожу полового члена. После этого выполняли Gittes-тест: вводили физиологический раствор через иглу-бабочку внутрь кавернозных тел до получения искусственной эрекции. При этом фиксировали наличие искривления и место наибольшего искривления (рис. 2). Далее следовали методике STAGE: выполняли мобилизацию дорсального сосудисто-нервного пучка – парауретральными разрезами вскрывали фасцию Бака. Сосудисто-нервный пучок отводили в сторону. На оба кавернозных тела перпендикулярно оси члена в точке наибольшего искривления накладывали держалки и маркировали линию будущей пликации. Далее выполняли микроразрезы на белочной оболочке кавернозных тел по маркированной ранее линии и после этого накладывали узловые плицирующие швы (ПДС 5/0) (рис. 3). Контроль коррекции искривления осуществляли путем проведения повторного теста искусственной эрекции (рис. 4). Целостность фасции Бака восстанавливали непрерывными швами (ПДС 5/0). Далее выполняли уретропластику по TIP и кожную пластику (рис. 5, 6). Устанавливали и подшивали к головке уретральный стент. Компрессионную повязку сохраняли в течение 10 дней. Дренажи удаляли через 10–14 дней.
Во 2-й группе операцию проводили следующим образом. Уретропластику выполняли по методике TIP, пункционную цистостомию проводили так же, как в 1-й группе. Аналогично выполняли устранение искривления по методике STAGE. Однако в ходе уретропластики мы сталкивались с рубцово-измененными тканями после предыдущих операций. Далее выполняли кожную пластику, устанавливали уретральный стент. Компрессионную повязку сохраняли в течение 10 дней. Дренажи удаляли через 10–14 дней.
В группе 3 операцию осуществляли следующим образом. Пациентам с гипоспадией типа хорды не требовалось выполнения уретропластики и цистостомии. Циркулярным разрезом по венечной борозде и срединным разрезом по валярной поверхности выделяли и отводили книзу кожу полового члена. Далее выполняли Gittes-тест – создание искусственной эрекции. Фиксировали наличие вентрального искривления и место наибольшего искривления. После этого выполняли мобилизацию дорзального сосудисто-нервного пучка. Парауретральными разрезами вскрывали фасцию Бака. Сосудисто-нервный пучок отводили в сторону. На оба кавернозных тела перпендикулярно оси члена в точке наибольшего искривления накладывали держалки и маркировали линию будущей пликации. Далее выполняли микроразрезы на белочной оболочке кавернозных тел по маркированной ранее линии и после этого накладывали узловые плицирующие швы (ПДС 5/0). Осуществляли контроль отсутствия искривления путем проведения повторного теста искусственной эрекции. Целостность фасции Бака восстанавливали непрерывными швами (ПДС 5/0). Устанавливали уретральный катетер. Компрессионную повязку сохраняли в течение 10 дней. Катетер удаляли через 7 дней.
Результаты. Оценку результатов уретропластики и коррекции искривления полового члена осуществляли в раннем послеоперационном периоде и по прошествии года.
Во всех случаях восстановлено самостоятельное свободное мочеиспускание, стенозов не зафиксировано. Ни у одного пациента в раннем послеоперационном периоде и спустя год после операции искривления полового члена не отмечено. Образование свища уретры после операции констатировали у 16 (5%) и 6 (12%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Во всех случаях через 6 мес. проведена пластика свища. В 3-й группе свищей уретры не было зафиксировано. Таким образом, в целом частота осложнений (свищей) после уретропластики составила 6%.
Обсуждение. Частота искривления полового члена при гипоспадии у детей, по разным данным, может достигать 77% [1]. Наиболее часто встречается вентральное искривление, значительно реже – латеральное и дорсальное. По нашим данным, среди пациентов с дистальной и стволовой формами гипоспадии, а также с гипоспадией типа хорды вентральное искривление имело место в 62% случаев.
Оценивать искривление при создании искусственной эрекции во время операции впервые предложил R. F. Gittes et al. в 1974 г. [7]. Тогда же было предложено оценивать степень искривления в градусах.
В 1999 г. урологическая секция Американской педиатрической академии провела опрос среди детских урологов по коррекции искривления полового члена. При вентральном искривлении более 20° 75% опрошенных выполняли пликацию кавернозных тел. При искривлении 30° и более 99% урологов выполняли операцию по устранению искривления, при этом 48% применяли технику Nesbit. В случае искривления более 50° 34% опрошенных специалистов пересекали уретральную пластинку для выпрямления полового члена, а затем выполняли этапную уретропластику [1]. Результаты этого опроса и данные литературы свидетельствуют о том, что, по мнению большинства урологов, искривление менее 15–20° не требует устранения, так как оно не будет препятствовать нормальной половой жизни в будущем. В то же время искривление более 20° нуждается в коррекции, так как может приводить к проблемам в половой жизни [8]. При искривлении более 60° требуется пересечение уретральной пластинки. В таких случаях зачастую применяют этапное лечение по Bracka. Первым этапом пересекают и иссекают уретральную пластинку, а также остатки фиброзной ткани, которая деформирует половой член. После этого уретральную пластинку формируют из свободного листка крайней плоти или из слизистой щеки. Через 6 мес. выполняют второй этап лечения: прижившийся трансплантат выделяют и тубуляризируют, сшивают, формируя уретру [9].
Впервые коррекцию вентрального искривления полового члена путем дорсальной пликации кавернозных тел применил R. Nesbit в 1965 г. Он иссекал эллиптической формы участок tunica albuginea из заднебокового доступа [1]. Эта техника была модифицирована L. S. Baskin в 1994 г. Автор проводил пликацию tunica albuginea в точке максимального искривления на 10 и 2 ч условного циферблата без иссечения сегмента оболочки [5]. Подобный поход был обусловлен тем, что учитывалась особенность анатомии дорсального сосудисто-нервного пучка: на 12 ч условного циферблата по дорсальной поверхности полового члена отсутствуют нервы и сосуды. Именно это место оптимально для наложения корректирующих швов. В то же время исследователи не рекомендовали использовать эту технику при выраженном искривлении, если требовалось более 2 уровней швов [10]. W. Snodgrass et al. [11] показали, что в 7% случаев возможен рецидив искривления после использования этой техники, что ограничивает ее применение.
В декабре 2013 г. было опубликовано исследование, посвященное коррекции искривления полового члена у 145 больных с использованием техники STAGE (Superficial Tunica Albuginea Geometric-Based Excision), основанной на геометрических принципах [12]. По данным исследователей, эта методика позволяет устранять искривление 98,6% пациентов и улучшать сексуальную функцию. Техника STAGE предусматривает выполнение нескольких шагов: 1) определение уровня максимального искривления на дорсальной стороне полового члена с использованием геометрических принципов; 2) прецизионную мобилизацию сосудисто-нервного пучка, что позволяет выйти на tunica albuginea, сохранить нервы и сосуды после процедуры и исключить такое осложнение, как эректильная дисфункция; нанесение микроразрезов на tunica albuginea в месте максимального искривления; 3) нанесение узловых швов на выполненные ранее разрезы; 4) контроль искривления и в случае его сохранения повторение 1-го, 2-го и 3-го шагов.
F. E. Kuehhas et al. [12] сравнили технику STAGE и наиболее распространенную технику Nesbit. К преимуществам техники STAGE отнесены следующие факторы: наименьшая потеря длины члена, низкий риск гематомы и эректильной дисфункции, так как швы накладываются непосредственной на кавернозные тела, а не на сосудисто-нервный пучок, мобилизованный и отведенный в сторону.
Помимо описанных техник пликации кавернозных тел существует методика, основанная на совершенно другом принципе: удлинении вентральной поверхности полового члена как короткой стороны искривления. При этом различные виды лоскутов вшиваются на вентральную поверхность полового члена, тем самым удлиняя ее и устраняя искривление. Основываясь на возможности применения лоскутов при болезни Пейрони C. J. Devine et al. [1] в 1975 г. описали использование кожного лоскута для коррекции искривления. В 1993 г. C. E. Horton провел эту процедуру детям с гипоспадией [13]. M. Ritchey использовал вагинальную оболочку яичка на питающих сосудах для этой методики [14]. A. M. Kajbafzadeh et al. [15] также применяли вагинальную оболочку при проксимальных формах гипоспадии, но в послеоперационном периоде отметили повторное возникновение искривления и диспропорцию кавернозных тел. Это было связано с нарушением кровоснабжения лоскута, вшитого в дефект кавернозного тела, как результат – фиброзом и искривлением кавернозного тела [15]. L. H. Braga et al. [16] подтвердили высокий риск возникновения повторного искривления при использовании питающего лоскута вагинальной оболочки яичка [16].
Среди осложнений использования свободных лоскутов для коррекции искривления в литературе описаны контрактура самого лоскута и формирование деформаций или аневризм кавернозных тел [1]. H. Badawy et al. [17] описали нарушения эрекции после применения кожного свободного лоскута – повторное искривление диагностировали у 16 больных после пубертата.
По нашему мнению и по данным литературы, применение различных лоскутов для коррекции вентрального искривления у детей с гипоспадией не оправданно, так как в процессе роста полового члена имеется высокий риск дополнительных деформаций. Предпочтительно проведение дорсальной пликации кавернозных тел.
Заключение. Наличие вентрального искривления полового члена может серьезно влиять на будущую половую жизнь, поэтому его устранению должно быть уделено большое внимание во время операции по поводу гипоспадии. Искривление полового члена менее 15° не требует коррекции. Применение техники дорсальной пликации кавернозных тел STAGE при вентральном искривлении от 15 до 60° позволяет решать эту проблему с минимальным количеством осложнений. При искривлении более 60° целесообразно проведение этапного оперативного лечения.
