Хирургия мочеиспускательного канала является одной из самых сложных областей реконструктивной хирургии, в частности урологии. За многолетнюю историю достигнуты действительно выдающиеся успехи в хирургическом лечении аномалий и заболеваний уретры. С широким распространением современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) заболевания мочеполовой системы выявляются на ранних стадиях. Сокращается частота встречаемости запущенных случаев. С развитием эндоскопической урологии сократилось число открытых операций при камнях уретры [1]. Тем не менее мы хотели представить собственное клиническое наблюдение редкого случая локализации камней в бульбозном отделе уретры.
П а ц и е н т Б. 68 лет поступил в урологическое отделение НУЗ «Научный клинический центр ОАО РЖД» с жалобами на затрудненное мочеиспускание по каплям, боль при мочеиспускании, примесь крови в моче.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 40 лет; когда возникла обструкция мочеиспускательного канала мелким камнем, была произведена трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание. В дальнейшем больной по данному поводу за медицинской помощью не обращался.
Локальный статус: наружные половые органы развиты правильно, имеется головчатая гипоспадия. Левая половина мошонки увеличена за счет гидроцеле. В пенильном отделе уретры пальпируются плотные структуры, определяется болезненность при пальпации.
По данным УЗИ, рентгенологического исследования (рис. 1, 2), на границе бульбозного и пенильного отделов уретры выявлено два конкремента размером 35х35 и 28х40 мм.
Диагноз до операции: мочекаменная болезнь. Камни уретры. Двусторонний орхоэпидидимит. Гнойный уретрит. Гидроцеле слева. Выполнена цистостомия, выделилось 500 мл мочи с гноем.
Через 4 дня проведены уретролитотомия, наложение двуствольного свища, дренирование мягких тканей промежности.
Операция. Под эндотрахеальным наркозом срединным промежностным доступом рассечены кожа, подкожная клетчатка, ткани с выраженным стекловидным отеком. Со значительными техническими трудностями тупым и острым путем мобилизована промежностная часть уретры. Стенка уретры и спонгиозное тело со значительными изменениями. Под контролем металлического катетера, введенного в уретру, над зоной прощупываемых камней произведена уретротомия. При уретротомии отмечена ишемия ткани уретры, выделено гнойное отделяемое из проксимального отдела уретры. Произведено удаление двух камней конусовидной формы размером около 3х4 и 2,5х3,5 см (рис. 3). Сформирован двуствольный свищ с подшиванием слизистой уретры к коже викриловыми швами. Рана дренирована через контрапертуры двумя силиконовыми дренажами. Дистальная часть уретры дренирована уретральным катетером 16 СН, мочевой пузырь – катетером Фолея 18 СН.
На 8-е сутки удален уретральный катетер.
Пациент выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями повторной госпитализации через 3 мес.
При контрольной ретроградной фистулографии (рис. 4) через 3 мес определено незначительное неравномерное сужение просвета простатической и мембранозной части уретры без затекания контрастного вещества.
Тогда же выполнена анастомотическая уретропластика.
Операция. Под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга для промежностных операций после обработки операционного поля окаймляющим разрезом произведено иссечение рубцовых тканей вокруг фистулы. Острым и тупым путями произведена мобилизация луковичного отдела уретры. Катетер Фолея проведен через наружное отверстие мочеиспускательного канала, а затем через фистулу в мочевой пузырь. Произведено ушивание дефекта уретры на катетере.
Через 12 дней уретральный катетер удален. После дробного пережатия цистостомического дренажа восстановлено самостоятельное мочеиспускание без затекания мочи в зоне операции. Цистостомический дренаж удален. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 2 мес после 3-го этапа оперативного лечения проведено контрольное обследование. Максимальная скорость потока мочи, по данным урофлоуметрии, 15 мл/с, объем остаточной мочи 20 мл. МСКТ-картина уретры представлена на рис. 5.
Заключение. В настоящее время существует достаточно много методов хирургического лечения крупных камней уретры и принципиально важным остается выбор правильной тактики в каждом конкретном случае. Данное клиническое наблюдение демонстрирует вариант трехэтапного оперативного лечения крупных камней уретры.
