Введение. Лечение пациентов с рецидивными стриктурами уретры – непростая задача. Отсутствие четких критериев рецидива, различие в длительности наблюдения не позволяют точно оценить реальную частоту рецидивных стриктур уретры. К основным факторам риска рецидива стриктуры относятся сама стриктура (локализация, протяженность, этиология), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ИБС и т.д.), хирург (опыт хирурга).
Эффективность внутренней оптической уретротомии (ВОУТ), бужирования, уретральных стентов в лечении рецидивных стриктур уретры низкая и носит временный характер [1, 2]. Эффективность же уретропластики остается высокой, но ниже, чем при лечении первичных стриктур [3]. Оптимальной схемы лечения рецидивных стриктур передней уретры пока не разработано, в каждом случае выбор метода определяется клинической ситуацией.
Цель исследования: оценить эффективность методов оперативного лечения рецидивных стриктур уретры.
Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведен анализ результатов лечения 120 пациентов с рецидивными стриктурами уретры, прооперированных в период с 2011 по 2020 г. Также проведен анализ числа предшествовавшего лечения до уретропластики в клинике урологии: более 3 уретротомий имели 10 пациентов (8,3%), 14 (11,7%) имели в анамнезе 3 и более уретропластики (табл. 1).
В зависимости от методики, использованной при первичном лечении стриктуры уретры, пациенты были разделены на две группы: с рецидивом стриктуры уретры после первичной ВОУТ (группа I, n=77) и с рецидивом стриктуры уретры после первичной уретропластики (группа II, n=43).
В зависимости от метода оперативного лечения рецидивной стриктуры уретры пациенты группы I были разделены на 4 подгруппы. Подгруппу IA составили 16 (20,8%) пациентов, которым была повторно выполнена ВОУТ с последующей 3-месячной аутокатетеризацией. Показанием к выполнению повторной ВОУТ были стриктура протяженностью до 0,5 см в бульбозном отделе уретры, нетравматический генез стриктуры и время до рецидива более 1,5 лет. В подгруппу IB вошли 37 (48,1%) пациентов, которым выполнена пластика уретры «конец в конец» с пересечением или без пересечения спонгиозного тела; в подгруппу IC – 22 (28,6%) пациента с одноэтапной пластикой уретры буккальным графтом или кожным лоскутом; в подгруппу ID – 2 (2,5%) пациента с многоэтапной пластикой уретры или перинеостомией.
В группе II также было выделено 4 подгруппы. Подгруппу IIA составили 17 (39,5%) пациентов, которым была выполнена ВОУТ; подгруппу IIB – 6 (13,9%) пациентов с пластикой уретры «конец в конец»; подгруппу IIC – 9 (20,9%) пациентов, которым проведена одноэтапная уретропластика буккальным графтом или кожным лоскутом; подгруппу IID – 11 (16,7%) пациентов после многоэтапной уретропластики.
Контрольную перикатетерную или ретроградную уретрографию проводили через 7–21 сут. после операции. В отсутствие затека контраста удаление уретрального катетера сопровождалось микционной уретрографией, выполнением урофлоуметрии и оценки объема статочной мочи.
Критерием эффективности мы считали отсутствие необходимости в повторном оперативном лечении или иных манипуляциях (фиброуретроцистоскопию и калибровку уретры не учитывали).
Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполняли через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции, ретроградную уретрографию и уретроскопию – через 6 мес. после операции. Рецидивом стриктуры считали возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, повторная уретропластика).
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета программы «Prism 6 for Windows» v 6.04 (GraphPad Software, Inc). Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и обрабатывали методом вариационной статистики.
Результаты. В зависимости от метода оперативного лечения в группе рецидива стриктуры уретры после первичной ВОУТ эффективность варьировалась от 75 до 100%, составив 75% (12/16) в подгруппе IA, 86,5% (32/37) в подгруппе IB, 82% (18 /22) в подгруппе IC и 100% (2/2) в подгруппе ID.
В группе II эффективность лечения рецидива стриктуры уретры после первичной уретропластики варьировалась от 66,7 до 100%, составив 76,5% (13/17) в подгруппе IIA, 100% (6/6) в подгруппе IIB, 66,7% (6/9) в подгруппе IIC и 81,8% (9/11) в подгруппе IID.
Средний срок дренирования мочевого пузыря составил 14±7 дней, в случаях наличия цистостомического дренажа уретральный катетер удаляли через 7 дней с целью снижения риска инфекционных осложнений (уретрит, орхит, эпидидимит и т.д.).
Эффективность лечения рецидивных стриктур уретры при среднем сроке наблюдения 24 мес. составила 82%.
В 22 (18%) случаях отмечен рецидив заболевания.
Девяти пациентам выполнена пластика уретры «конец в конец». Период наблюдения составил 1 год. Рецидива заболевания за время наблюдения не отмечено. В 3 случаях короткой стриктуры уретры бульбозного отдела уретры после уретропластики буккальным графтом выполнена ВОУТ; период наблюдения составил 1,2 года, в 2 случаях развился рецидив. В 6 случаях была выполнена одноэтапная уретропластика буккальным графтом. Одному пациенту с рецидивом стриктуры после одноэтапной пластики уретры буккальным графтом из-за недостатка пластического материла выполнена перинеостомия. Также в 2 случаях был отмечен рецидив после многоэтапной уретропластики. В первом случае при короткой стриктуре уретры выполнена анастомотическая пластика уретры без пересечения по принципу Гейнеке–Микуличу, во втором случае пациенту с протяженной рецидивной стриктурой, нехваткой пластического материала была выполнена перинеостомия.
Общая эффективность лечения рецидивной стриктуры уретры с учетом лечения повторных случаев рецидива заболевания составила 97,5%.
Оценка IPSS через 6 мес. после оперативного лечения составила 9,0±2,4 балла, через 1 год – 6±3,0, через 2 года наблюдения – 3,5±1,5 балла.
Показатели качества жизни QoL через 6 и 12 мес. составили 3,0±0,8 и 3,0±0,5 балла соответственно, через 2 года наблюдения – 2,6±0,9 балла. Показатель Qmax после удаления уретрального катетера составил 18,0±6,0 мл/с, через 6, 12 и 24 мес. – 18,7±5,5, 19,0±4,0 и 19,4±7,1 мл/с соответственно.
Обсуждение. В лечении рецидивов после первичной ВОУТ можно использовать весь перечень оперативных методик. Повторная ВОУТ возможна только по строгим показаниям. Результаты повторных ВОУТ были продемонстрированы Ю. Толкач и соавт. [4]. При стриктурах уретры до 1 см, локализующихся в бульбозном отделе уретры, эффективность повторной уретротомии составила 81%, 3-я уретротомия была возможна только по строгим показаниям.
Эффективность ВОУТ в нашей работе составила 75%, что связано со строгими критериями отбора пациентов (время до рецидива более 1,5 лет, нетравматический генез, локализация в бульбозном отделе уретры и протяженность структуры 0,5 см) и выполнением аутокатетеризации в течение 3 мес., что позволило увеличить период без рецидива. Выполнение интермиттирующей катетеризации, возможно, обеспечивает увеличение безрецидивного периода, но эти данные требуют дальнейшего изучения.
Альтернативой повторной ВОУТ при стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматического генеза протяженностью до 1 см могут быть различные варианты анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела. Методика малоинвазивна, проста в выполнении и не нарушает кровоток в спонгиозном теле, что позволяет добиваться высокой (80–100%) эффективности в короткие сроки [5].
При более протяженных (>1 см) рецидивных стриктурах уретры алгоритм выбора метода уретропластики такой же, как и при первичных стриктурах уретры, но эффективность вмешательств ниже – в среднем на 5–10% [3]. Так, G. Barbagli et al. [6] сравнили результаты уретропластики пациентов с первичной стриктурой бульбозного отдела уретры и пациентов, имеющих в анамнезе уретротомию. Эффективность в группах составила 77,3 и 72,2% соответственно. При наличии двух уретротомий в анамнезе эффективность снижается до 67,6%.
В нашей работе в группе пациентов при рецидиве после первичной ВОУТ эффективность уретропластики варьировалась от 82 до 100%. В случаях выполнения уретропластики «конец в конец», многоэтапной уретропластики эффективность (86,5 и 100% соответственно) была выше, чем при аугментационных уретропластиках (82%). Высокая эффективность в данной группе пациентов, по нашему мнению, обусловлена полным иссечением рубцовой ткани и снижением риска прогрессирования спонгиофиброза.
На основании полученных ретроспективных данных был составлен алгоритм лечения пациентов с рецидивной стриктурой после первичной ВОУТ (рис. 1).
В случаях рецидива после первичной уретропластики возможно использовать как эндоскопические методы лечения, так и различные виды одноэтапной уретропластики (уретропластика «конец в конец», BMG, skin flap) и многоэтапной уретропластики.
При коротких стриктурах бульбозного отдела уретры после первичной уретропластики можно проводить бужирование уретры, эффективность которой не превышает 10% [7]. Эффективность ВОУТ в таких случаях равна 60,5% [8]. В работе E. T. Brown et al. [9] эффективность ВОУТ составила 40% в случаях рецидива стриктуры бульбозного отдела уретры после различных видов уретропластики.
В нашей работе эффективность ВОУТ при изолированных стриктурах бульбозного отдела уретры была равна 76,5%. Такой высокий показатель связан с высокой селекцией пациентов.
В случаях же рецидива стриктуры в пенильном отделе уретры или при протяженной стриктуре бульбозного отдела уретры требуется повторная уретропластика.
B. Goulao et al. [10] показали, что в лечении рецидивных стриктур уретры бульбозного отдела уретры уретропластика демонстрирует лучшие результаты, чем внутренняя оптическая уретротомия при длительном наблюдении. Частота рецидива была ниже в 2 раза в группе уретропластики, а период до рецидива был также достоверно ниже при выполнении уретропластики.
Эффективность анастомотической уретропластики «конец в конец» в лечении рецидивных стриктур уретры колеблется от 58 до 100% [11–13].
В нашей работе эффективность анастомотической уретропластики «конец в конец» оказалась довольно высокой. Повторная уретропластика «конец в конец», по нашему мнению, возможна только при короткой стриктуре уретры и выполнении уретропластики без натяжения. Если при первичных стриктурах уретры можно провести уретропластику при протяженности стриктуры до 4 см, то при рецидиве заболевания уретропластика возможна при протяженности стриктуры до 1 см.
В случае одноэтапной заместительной уретропластики эффективность варьируется от 18 до 100% при наблюдении от 4 до 82 мес. Буккальный графт является предпочтительным материалом для аугментации [14–16]. Если невозможно использовать буккальный графт или имеется дефицит пластического материала, можно применить кожные экстрагенитальные трансплантаты или кожные лоскуты полового члена или мошонки с эффективностью от 50 до 80% [17, 18].
Эффективность одноэтапной уретропластики буккальным графтом или кожным лоскутом в нашей работе составила 66,7%, что связано с худшими предоперационными характеристиками (протяженная рецидивная стриктура уретры, предшествующее оперативное лечение).
Многоэтапная уретропластика даже при повторном использовании демонстрирует хорошие показатели эффективности, но при уже последующем рецидивном течении при большой протяженности возникает проблема дефицита пластического материала, имеются дефекты кожи полового члена. В целом эффективность многоэтапной уретропластики колеблется в пределах от 20 до 100% (табл. 2) [12, 19, 20].
Эффективность многоэтапной уретропластики в нашей работе была равна 88,1%. В ряде случаев, когда имеются дефицит пластического материала и протяженная тотальная рецидивная стриктура или облитерация уретры, методом выбора является перинеостомия, которая показывает хорошую эффективность и улучшает качество жизни пациентов.
На основании полученных ретроспективных данных был составлен алгоритм лечения пациентов с рецидивной стриктурой уретры после первичной уретропластики (рис. 2–4).
Выводы
1. Выполнение ВОУТ при рецидивной стриктуре бульбозного отдела уретры возможно только по строгим показаниям и с последующим выполнением аутокатетеризации в течение 3 мес. для увеличения продолжительности безрецидивного периода.
2. Уретропластика является вариантом выбора в лечении рецидивных стриктур уретры и демонстрирует более высокую эффективность по сравнению с ВОУТ. Однако результаты уретропластик при рецидивных стриктурах хуже, чем при первичных.
