Стриктура уретры представляет собой одну самых из сложных и актуальных проблем современной урологии, что связано с широкой распространенностью заболевания в мужской популяции, высокой стоимостью и трудностями лечения [1, 2]. При этом «золотым» стандартом лечения для восстановления проходимости уретры считается уретропластика [3]. Однако в связи с неудачами и/или бесперспективностью различных оперативных вмешательств по восстановлению адекватной проходимости всей уретры для некоторых пациентов окончательным методом лечения становится перинеальная уретростомия [4]. Кроме того, ряд пациентов при проведении многоэтапной уретропластики воздерживается от заключительного этапа и предпочитает оставить временную уретростомию в качестве окончательного варианта решения проблемы стриктуры уретры [5].
В настоящее время роль и место данной операции среди всех методов лечения стриктуры обозначены нечетко, а в специальной литературе описание ее техники и результатов занимает минимальный объем. В российских и зарубежных научных публикациях указанная операция зачастую обозначена термином «перинеостомия», что не полностью соответствует анатомо-клиническим критериям классифицирования стом (свищей). Более того, в отечественных официальных регламентирующих документах данное оперативное вмешательство не включено в номенклатуру медицинских услуг, а значит, не имеет соответствующего собственного кода. На практике это означает отсутствие основы для осуществления полноценной оплаты данной процедуры при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате этого обстоятельства перинеальной уретростомии присваивают код других, как правило, более дешевых и относительно простых, оперативных вмешательств. Безусловно, перинеальная уретростомия должна быть официально включена в номенклатуру медицинских услуг в качестве одного из способов оперативного лечения стриктуры уретры, получить собственный код и соответствующий тарифный разряд при оплате услуги в системе ОМС.
Целью настоящего исследования было изучить значимость и эффективность перинеальной уретростомии, а также обосновать необходимость внесения изменений в существующую номенклатуру медицинских услуг и терминологию данной операции.
Обзор источников по применению перинеальной уретростомии в отношении мужчин проведен на основе публикаций, представленных в международной базе данных PubMed, Российском индексе научного цитирования (РИНЦ) и на сайтах профессиональных урологических ассоциаций, за последние 20 лет - в период с 2000 по 2020 г. Поиск в указанных базах данных выполнен по следующим ключевым словам: perineostomy, perineal urethrostomy, urethrostomy, urethroperineostomy - для англоязычных источников; перинеостомия, перинеальная уретростомия, промежностная уретростомия, уретростомия, уретроперинеостомия — для русскоязычных источников.
Всего было найдено 162 источника с упоминанием в названии или тексте искомых ключевых слов: 23 русскоязычных и 139 иноязычных работ. Из них были исключены следующие виды публикаций: работы с упоминанием о применении перинеальной уретростомии в отношении одного пациента со стриктурой уретры без представления результатов данной операции; дублирующие публикации; патенты на изобретение; диссертационные исследования; работы обзорного и образовательного характера; описание случаев применения данной операции не по поводу стриктуры уретры, а по другим показаниям (аномалии развития и опухоли органов мочеполовой системы, гангрена и травма полового члена, смена пола и др.). Таким образом, в окончательный вариант настоящего обзора вошло 29 источников с оригинальными исследованиями по использованию перинеальной уретростомии при стриктуре уретры: 4 российских и 25 зарубежных работ. Кроме того, был проведен анализ российских и международных клинических рекомендаций относительно применения перинеальной уретростомии при стриктуре уретры.
Анализ показал, что работы в основном включали небольшие выборки пациентов. Только в двух исследованиях количество пациентов, перенесших перинеальную уретростомию, превышало 100 человек, в четырех работах число пациентов варьировалось от 51 до 77, в остальных было менее 50 (см. таблицу). Даже среди этих невысоких показателей российские исследования занимают довольно скромные позиции: число пациентов в них составило от 4 до 26 человек. При этом одно из четырех отечественных исследований было посвящено не использованию перинеальной уретростомии, а реконструкции перинеальной уретростомы, выполненной на базе других медицинских учреждений [6]. Одно из зарубежных исследований также касалось результатов реконструкции перинеальной уретростомы в связи с ее стенозом [7].
Полные данные по всем разделам, приведенные в таблице, были указаны лишь в единичных публикациях. Это связано с тем, что многие из указанных работ не были посвящены оценке лишь результатов перинеальной уретростомии, а данная операция представляла собой один из вариантов оперативного лечения определенной группы пациентов со стриктурой уретры. В связи с этим анализ дои послеоперационных данных в большинстве исследований проводился по всей выборке таких пациентов и не был детализирован по наблюдениям с перинеальной уретростомией. Обращают на себя внимание широкий спектр этиологических факторов стриктуры уретры и отсутствие какой-либо закономерности в их проявлении среди представленных выборок. Хотя в настоящее время общепринятой градацией этиологических факторов является их разделение на четыре категории (идиопатическая, ятрогенная, воспалительная и травматическая) [8], в таблице причины стриктуры уретры указаны в том виде, в каком они были представлены в авторской редакции. Указание на какое-либо заболевание или вид лечения (например, рак полового члена или лучевая терапия рака предстательной железы) в этиологии означает, что стриктура уретры в данном случае стала следствием лечения отмеченных заболеваний. В подавляющем большинстве наблюдений перинеальная уретростомия в этих исследованиях была применена после одной или нескольких неудачных реконструктивных вмешательств на уретре и лишь в единичных наблюдениях — первично (до выполнения различных вариантов уретропластики) в связи с сопутствующими заболеваниями у пожилых пациентов либо их отказом от уретропластики.
При оценке особенностей локализации стриктуры уретры выявить какую-либо закономерность не удалось. В тех работах, где были приведены данные о локализации стриктуры, частота панстриктуры была достаточно высокой и колебалась от 28,6 до 100%.
Сведения о протяженности стриктуры уретры были приведены только в 14 из 29 исследований. За исключением одной работы, в которой длина стриктуры в среднем по выборке составляла 2 см, во всех исследованиях стриктура имела протяженный характер, а ее средняя длина составляла 5 см и более.
Послеоперационный срок наблюдения в целом по приведенным исследованиям был достаточно продолжительным и в среднем составлял 14—62 мес. Лишь в одном исследовании медиана послеоперационного наблюдения составила 51 день, но такой короткий срок был выбран только для оценки влияния операции на развитие мошоночной и промежностной сенсорной нейропатии, а не для оценки эффективности отведения мочи с помощью уретростомы [9]. За указанный период послеоперационного наблюдения были получены относительно высокие показатели успешности данной операции. Хотя по всем исследованиям эффективность перинеальной уретростомии варьировалась от 0 до 100%, в большинстве работ успех лечения составил 75% и более.
Самой частой из использованных методик перинеальной уретростомии была техника Blandy. К последней отнесены методики перинеальной уретростомии, основанные на выполнении разреза промежности в виде перевернутой буквы «Y» или «U». В нашей стране данную технику иногда называют трапециевидной, и ее мы тоже включили в сводную таблицу как технику Blandy. Из других часто используемых методик можно отметить техники Johanson и 7-flap.
При анализе российских и международных рекомендаций по лечению стриктуры уретры у мужчин выявлена аналогичная тенденция довольно скудного освещения вопросов применения перинеальной уретростомии в лечении указанного заболевания.
В рекомендациях, составленных Международным обществом урологов ('Society Internationale d’Urologie - SIU) и Международной консультацией по урологическим заболеваниям (International Consultation on Urological Diseases - ICUD), в разделе по лечению лихен-склероза отмечено, что при обширном поражении уретры реконструкция последней не всегда целесообразна и следует рассмотреть возможность проведения перинеальной уретростомии. Однако в заключительной части отсутствует какая-либо рекомендация с соответствующим обозначением уровня рекомендации по данному вопросу [34]. В разделе рекомендаций SIU/ICUD, посвященном использованию заместительной уретропластики, также допускается, что перинеальная уретростомия может быть более надежной формой лечения при протяженных стриктурах передней уретры, особенно для пожилых пациентов. Однако и здесь не приводится конкретной рекомендации с указанием соответствующего уровня доказательств [35].
В клинических рекомендациях Американской урологической ассоциации (American Urological Association) перинеальная уретростомия включена в число методов лечения стриктур передней уретры и отмечено, что хирурги могут предложить пациентам данную операцию в качестве варианта долгосрочного лечения в виде альтернативы уретропластике (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств C). При этом в качестве возможных причин выбора перинеальной уретростомии указаны рецидивирующая или первичная сложная стриктура передней уретры, пожилой возраст, сопутствовавшие соматические заболевания, исключавшие продолжительное время выполнения оперативного вмешательства, обширный лихен-склероз, многочисленные неудачные попытки уретропластики и/ или выбор пациента [36].
В рекомендациях Канадской урологической ассоциации (Canadian Urological Association) перинеальная уретростомия описана среди возможных лечебных опций при стриктуре уретры у мужчин. В этих рекомендациях, в частности, отражено, что среди пациентов со стриктурой уретры после реконструктивных вмешательств по поводу гипоспадии перинеальная уретростомия может стать приемлемым вариантом лечения в случаях потенциальной сложности планируемой уретропластики либо нежелании пациента проходить уретропластику. Каких-либо других конкретизированных рекомендаций по поводу применения перинеальной уретростомии данный документ не содержит [37].
В 2021 г. были официально утверждены Российские клинические рекомендации по стриктуре уретры (ID: 651). В них перинеальная уретростомия рассматривается в качестве одного из методов лечения. Кроме того, дано определение данной операции и дополнительно отмечено, что при выполнении этого вмешательства необходимо избегать натяжения между краями кожи промежности и здоровыми краями уретры для снижения риска стеноза уретростомы. Согласно данным рекомендациям, перинеальная уретростомия может быть применена: 1) при первичных стриктурах уретры пациентам с отягощенной сопутствующей патологией как более простая альтернатива аугментационным и заместительным методам уретропластики; 2) при стриктурах уретры пациентам, которые не желают подвергаться заместительной уретропластике (уровень убедительности рекомендаций — D; уровень достоверности доказательств - 4) [38].
Другим проблемным аспектом является то, что перинеальная уретростомия не включена в действующую номенклатуру медицинских услуг на территории нашей страны, утвержденную Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н [39]. То есть данная операция не включена ни в число методов оперативного лечения стриктуры уретры, ни в категорию методов деривации мочи. Это фактически означает отсутствие юридических оснований для использования данного названия операции в медицинской документации. Указанное обстоятельство создает предпосылки к использованию названий других операций, близких по эффекту с перинеальной уретростомией, и проведению оплаты медицинской услуги в рамках ОМС по тарифам других операций при фактическом выполнении перинеальной уретростомии. Безусловно это искажает статистику по данному вопросу и достоверно не отражает экономических- затрат на оказание медицинской помощи с применением перинеальной уретростомии. Существующее положение представляется категорически неприемлемым и диктует необходимость скорейшего внесения изменений в вышеуказанную номенклатуру медицинских услуг. Авторы выражают надежду, что отмеченные в данной статье факты будут приняты к сведению соответствующими полномочными органами и должностными лицами и указанные пробелы в номенклатуре медицинских услуг будут устранены. В данную номенклатуру перинеальную уретростомию можно добавить, не меняя существующего порядка, а просто продолжая список оперативных вмешательств, применяемых при заболеваниях мочевыделительной системы; на основании утвержденного алгоритма кодирования медицинских услуг этой операции может быть присвоен код А16.28.102.
Наконец, последним вопросом, требующим единой позиции и консенсуса среди специалистов, является терминологический аспект. Зачастую особенно среди специалистов нашей страны для обозначения данной операции используется термин «перинеостомия», что означает «стома промежности». Промежность в истинном смысле этого слова представляет собой комплекс мягких тканей и органов, расположенных в соответствующей области. Для промежности некорректно использовать понятие стомы, так как стомой считается искусственное отверстие, сформированное хирургическим путем для обеспечения сообщения между полостью какого-либо органа и окружающей средой. Это означает, что под описанный критерий определения стомы перинеостомия не подходит, потому что при таком названии не указывается анатомическая полостная структура - уретра, с которой формируется стома. Исходя из этого, только термин «уретростомия» полностью отражает суть стомы уретры, т.е. создания сообщения между уретрой и окружающей средой. Так как сообщение между уретрой и окружающей средой теоретически может быть создано на различных участках, определение «перинеальная уретростомия» точно указывает на локализацию, где именно открывается стома уретры. Поэтому наиболее полным и корректным названием для данной операции представляется перинеальная уретростомия. На наш взгляд, именно это определение целесообразно утвердить в качестве официального названия указанного оперативного вмешательства и включить в номенклатуру медицинских услуг. Допустимым синонимичным названием операции следует признать и определение «уретроперинеостомия», так как этот термин также означает наличие стомы уретры в области промежности и не противоречит вышеуказанным правилам описания стом.
Таким образом, представленный обзор литературы продемонстрировал, что перинеальная уретростомия, несмотря на давнюю историю использования, в настоящее время в крайне ограниченных масштабах находит применение в практике лечения больных со стриктурой уретрой. Это подтверждается тем, что всего лишь 29 работ за последние 20 лет были посвящены анализу результатов данной операции. Из них только в единичных исследованиях была проведена полноценная оценка до- и послеоперационных аспектов. В подтверждение наших выводов в недавнем пособии П. А. Щеплева и соавт. [40] также отмечено, что за последние 15-20 лет метод перинеальной уретростомии был незаслуженно забыт. Авторы объясняют этот факт резким увлечением частоты применения различных одноэтапных аугментационных методик уретропластики. При этом следует отметить, что одноэтапные реконструктивные техники сопряжены с высоким риском неудач. Так, C. R. Benson et al. сообщили, что рецидив стриктуры уретры после пластики передней уретры встречается среди 32% пациентов при среднем сроке послеоперационного наблюдения менее 3 лет [41]. Все это требует изменения подходов к выбору показаний к одно- и многоэтапным техникам уретропластики и переоценке места и роли перинеальной уретростомии среди методов лечения стриктуры уретры. Кроме того, срочные решения требуются по вышеуказанным клинико-статистическим и терминологическим вопросам, связанным с перинеальной уретростомией. Среди позитивных изменений в этой области можно отметить включение данной операции в отечественные клинические рекомендации. Возможно, это станет отправной точкой для решения всех проблемных вопросов, связанных с перинеальной уретростомией.
Перинеальная уретростомия с успехом может быть применена отношении больных после неудачной уретропластики при обширных поражениях уретры либо пациентов с выраженными коморбидными состояниями. Однако за последние десятилетия данная операция крайне редко использовалась в лечении стриктуры уретры у мужчин. Вероятно, это обусловлено большой увлеченностью специалистов одноэтапными техниками уретропластики, которые стали активно разрабатываться и применяться на современном этапе. Довольно высокая частота рецидивов стриктуры после указанных методик, возможно, послужит побудительным мотивом к пересмотру места перинеальной уретростомии в арсенале методов лечения стриктуры уретры. К настоящему времени в этой области отмечаются определенные изменения в лучшую сторону. Так, в Российских и Американских клинических рекомендациях содержатся положения о показаниях к использованию перинеальной уретростомии пациентами со стриктурой уретры. Полноценному клиническому применению данного оперативного вмешательства на территории нашей страны препятствуют определенные трудности, связанные с клинико-статистическими и терминологическими противоречиями. Возможно, с опубликованием настоящей статьи внимание к данной проблеме будет усилено, указанные проблемы будут разрешены, и перинеальная уретростомия займет подобающее положение среди способов курации пациентов со стриктурой уретры.
