Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — синдром, проявляющийся ургентными позывами, учащенными в дневное и/или ночное время (более 8 раз в сутки) мочеиспусканием, которое может сочетаться с ургентным недержанием мочи [1]. Распространенность ГМП в общей популяции составляет от 11 до 16% среди как мужчин, так и женщин [2]. Текущий эпизод депрессии выявлен почти у трети пациентов с ГМП, где отмечалась более выраженная, чем в контрольной группе, дизурия и влияние на качество жизни; а 32% пациентов с ГМП имели депрессивные эпизоды в анамнезе [3]. N. Y. Siddiqui et al. (2018) на выборке 545 женщин обнаружили значимую корреляцию выраженности позывов на мочеиспускание и недержания мочи с уровнем тревоги и депрессии [4]. По данным IGR Melotti et al. (2018), выраженность симптомов ГМП находилась в прямой зависимости от возраста пациенток, тяжести тревоги и депрессии [5]. Т. Kawahara et al. (2021) с помощью скринингового опросника среди 509 пациентов с ГМП выявили депрессию у 44% мужчин и женщин примерно в равных долях. Констатируя отсутствие целостного понимания патогенетических механизмов взаимосвязи ГМП и депрессии на современном этапе развития медицинской науки, авторы высказывают предположение об усилении ощущений в области мочевого пузыря в результате биологических изменений как в участках мозга, отвечающих за аффективную сферу, так и в нейронных путях, регулирующих процесс мочеиспускания [6]. По данным J. Gross et al. (2021), симптомы ГМП могут иметь «нисходящие» механизмы, обусловленные сенсибилизацией, системным воспалением или психическими нарушениями [7].
Приведенное нами клиническое наблюдение иллюстрирует развитие симптомов ГМП с массивной «псевдоурологической» симптоматикой в рамках рекуррентной соматизированной депрессии у женщины старшего возраста.
Пациентка М. 55 лет, бухгалтер. Из анамнеза известно, что младшая дочь (24 года) наблюдается психиатром по поводу депрессии. Пациентка родилась в Орловской области. Росла тихим, малообщительным, пугливым ребенком. В школе училась посредственно. Отвечая у доски, испытывала тревогу из-за всеобщего внимания, боялась допустить ошибку, при этом чувствовала озноб, потливость конечностей, дискомфорт в области желудка. Менархе с 13 лет. По окончании школы поступила в технический вуз с низким проходным баллом. На четвертом курсе в связи с отъездом родителей в Европу переехала в общежитие, подрабатывала уборщицей. В компании друзей чаще отмалчивалась. Окончив институт, по приглашению сестры переехала к ней в Москву. По протекции сестры получила работу в банке. С будущим мужем тоже познакомила сестра. В семейной жизни была покладистой, уступчивой. В 23 года беременность с токсикозом в первом триместре и угрозой выкидыша. Роды раньше срока, осложненные. Тогда же впервые стойко снизилось настроение, нарушился сон, пропал аппетит. Прочитав в газете об украденном ребенке, опасалась оставить коляску с ребенком без присмотра. Через полгода настроение выровнялось, тревога редуцировалась. 2,5 года находилась в декретном отпуске, после чего вернулась к работе в банке.
В 25 лет на фоне повышенной рабочей нагрузки вновь стойко снизилось настроение. Беспокоили подавленность, плаксивость, слабость, вялость. Снизился аппетит, похудела на 8 кг за 2 недели. Ухудшились концентрация внимания и память, допускала ошибки в документах, чем вызывала недовольство руководства. Появилась давящая боль в подреберье, которая редуцировалась по мере нормализации настроения через 3 мес. после двухнедельного отпуска у родителей. В 31 год родила второго ребенка. Беременность и роды без осложнений.
В 34 года на фоне производственного стресса вновь резко снизилось настроение, нарушились сон и аппетит. Пациентка стала ощущать прогрессирующую асимметрию лица вопреки отсутствию каких-либо объективных изменений. Чувствовала осиплость (вплоть до полной пропажи) голоса, онемение рук и ног, «комка» в левом подреберье, от которого боль распространялась к другим внутренним органам. На приеме у невролога выявлено нарушение поверхностной чувствительности в области кистей и стоп. Обращалась к специалистам различного профиля, проходила дорогостоящие обследования, однако причины к данным симптомам выявлено не было. Перешла на более спокойную должность бухгалтера в цветочном магазине. На фоне более спокойной работы состояние улучшилось, ранее беспокоящие жалобы нивелировались.
В 42 года в период очередного стойкого спада настроения был диагностирован нейродермит. Прослеживалась связь кожных проявлений с увеличением нагрузки, беспокоил преходящий распространенный зуд кожных покровов. В течение полугода симптоматика полностью редуцировалась. С 42 до 52 лет перенесла несколько эпизодов сниженного настроения длительностью до нескольких месяцев. Ухудшение самочувствия происходило как аутохтонно, так и на фоне повышенных профессиональных нагрузок или других стрессогенных факторов. В 47 лет уволилась с последнего постоянного места работы в связи с состоянием здоровья, после чего подрабатывала уборкой, выезжала по договоренности.
В 52 года, когда на фоне семейных конфликтов и тяжелой болезни отца, пребывала в стойко сниженном настроении, появились давящая боль в левом подреберье, а также проблемы с мочеиспусканием. Стала отмечать невозможность полного опорожнения мочевого пузыря. Пациентка отмечала неодолимую необходимость «домочиться», пока не чувствовала полного опорожнения. Вместе с тем больная ощущала «ложные» позывы к мочеиспусканию, которые учащались и усиливались в стрессовых ситуациях. В течение полугода происходило «обострение» и расширение данной симптоматики в виде ощущения «давления» в области мочевого пузыря.
Больная многократно обращалась к разным урологам по поводу сохраняющегося дискомфорта в области мочевого пузыря, частых позывов к мочеиспусканию, неоднократно проходила обследования, при которых не было выявлено патологических изменений со стороны мочевыделительной системы, объясняющих состояние. Был рекомендован прием антибиотиков. Каждые 2—3 месяца испытывала обострения симптоматики, которые самостоятельно частично купировала приемом антибиотиков.
В июне 2021 г. (55 лет) пациентка вступила в период менопаузы. Стала ощущать приливы, сменяющиеся ознобом, усилилось ощущение «давления» в области мочевого пузыря, участились позывы к мочеиспусканию, редкие подъемы артериального давления до 150/100 см рт.ст. Пациентка консультирована гинекологом, диагностирована миома матки (не требовавшая хирургического лечения), климактерический синдром, назначена заместительная гормональная терапия (фемостон конти). В тот же период у пациентки усилилась подавленность в настроении, нарушился сон. Женщина стала отмечать снижение концентрации внимания, ухудшение памяти. Пациентка стала рассеянной, стала тяготиться общением, сузила круг знакомых. По рекомендации одного из врачей (урологом),через день проводила катетеризацию мочевого пузыря для полного его опорожнения. Отметила изменение симптоматики в виде возникновения редкого недержания мочи при позыве (пациентка не успевала найти туалет). У больной появились мысли о нежелании жить без формирования конкретных суицидальных намерений. Женщина впервые обратилась к психиатру по настоятельной рекомендации урологов.
Урологический статус. Жалобы на частые, в том числе «ложные», позывы к мочеиспусканию, преимущественно беспокоящие в ночное время и прерывающие сон до 3—4 раз, эпизодическое недержание мочи при позыве, затрудненное начало акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, мочеиспускание в два этапа, периодически рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей.
Анамнез заболевания: в течение последних 2 лет отмечает периодические боли при мочеиспускании (в некоторых анализах мочи подтверждалась инфекция мочевыводящих путей). Неоднократно принимала антибиотики с незначительным эффектом, а также неполный курс уроваксома.
При обследовании: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. При осмотре на гинекологическом кресле: уретра расположена в типичном месте, опущения стенок влагалища нет. Глубокие сухожильные, анальный и бульбокавернозный рефлексы сохранены. Подтекания мочи при кашлевой пробе не отмечается. В анализах мочи без особенностей. По данным бактериологического исследования мочи: рост E. coli — 102. Инструментальные методы исследования: при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек патологических изменений не выявлено; мочевого пузыря — наличие остаточной мочи от 110 до 178 мл. По данным урофлоуметрии: нормальный тип кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи 240 мл, максимальная скорость потока мочи — 25 мл/с, время мочеиспускания — 19 с. Данных за обструктивную симптоматики не выявлено.
По данным комплексного уродинамического исследования: фазовая детрузорная гиперактивность (спровоцированная), нормальная сократительная способность детрузора, признаков инфравезикальной обструкции нет и детрузорно-сфинктерной диссенергии не выявлено.
По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-признаки нарушения статики, сколиоза вправо, остеохондроза 1-3 периодов, в L4-5 и L5-S1, спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, латеролистез вправо L4.
При цистоскопии: емкость мочевого пузыря - 250 мл. Устья мочеточников щелевидной формы расположены в типичных местах, на валиках, ритмично сокращаются. Слизистая шейки мочевого пузыря несколько гиперемирована, рыхлая, патологических образований не выявлено.
По данным компьютерной томографии с контрастированием: мочевой пузырь округлой формы достаточного наполнения с тонкими стенками размером 75х93х85 мм, контуры его четкие. Клетчатка таза структурна. Регионарной лимфаденопатии нет.
Заключение: результаты осмотра и обследования свидетельствуют о нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря, неклассифицированной в других рубриках на фоне соматоформных расстройств. Рекомендовано: БОС-терапия, консультация психиатра с последующей терапией.
Психосоматический статус: пациентка выглядит соответственно возрасту. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Одета непритязательно. Волосы чистые, причесаны, декоративную косметику не использует. Внешне напряжена. Выражение лица тревожное. Активно высказывает жалобы на дискомфорт в виде болезненного напряжения и давления в левом подреберье и внизу живота, на частые дневные, в том числе «ложные», позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание ночью (до 3—4 раз), на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, из-за чего вынуждена по 2-3 раза возвращаться в туалет. Эпизодически отмечает недержание мочи при позыве.
Больная отмечает стойко сниженный фон настроения с ситуационными колебаниями, вялость, апатию. В то же время испытывает тревогу, на высоте которой ощущает появление «кома в горле», слабости в верхних и нижних конечностях, осиплость и полную пропажу голоса, из-за чего не может ответить на обращения. Перед сном прокручивает мысли о будущем мрачного содержания. Сон нарушен по типу ночных и ранних пробуждений. Аппетит и либидо резко снижены. Женщина фиксирована на урологических симптомах, на результатах многочисленных обследований с целью определить их причину. Не получив конкретного диагноза при очередном обращении к врачу, испытывает отчаяние. Больная размышляет об уходе из жизни как об избавлении от телесных и душевных страданий, однако не обнаруживает тенденций к реализации суицидальных идей. В связи с часто возникающими позывами пациентка не может работать в режиме полной занятости. К своему состоянию женщина относится с критикой, признает возможное психосоматическое расстройство. Настроена на обследование и лечение у психиатра.
Клинический разбор. Психосоматический статус определяется затяжной соматизированной депрессией в инволюционном возрасте у избегающей (кластер С) личности с невропатической соматоперцептивной акцентуацией в отсутствие органического заболевания мочевого пузыря. Соматические симптомы депрессии (в том числе в проекции мочевого пузыря) представлены конверсиями, истералгиями, телесными фантазиями, явлениями функциональной дизурии и афонии (диссоциативные нарушения). Отмечаются витальные проявления в виде ранней и средней инсомнии, снижения аппетита и либидо. В содержательном комплексе депрессии доминируют тревожные опасения, связанные с предполагаемой дисфункцией мочевого пузыря, возможностью прогрессирования урологического заболевания и бесперспективностью лечения наряду с утрированной ипохондрической фиксацией, стремлением к диагностическому поиску.
Динамика текущего депрессивного эпизода характерна для депрессий старшего возраста. В анамнезе фигурируют повторные депрессивные эпизоды с тревожно-ипохондрической, диссоциативной и соматизированной симптоматикой. На аффективный характер психического расстройства дополнительно указывают отягощенность семейного анамнеза (депрессия у дочери), личностная и соматопсихическая акцентуация пробанда, а также отсутствие негативных изменений личности.
Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство. Затяжной депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомами, преобладающими в урологической сфере (по типу гиперактивного мочевого пузыря).
На фоне амбулаторного назначения пароксетина отмечены тошнота и рвота. Терапевтический ответ был получен на схеме: тразодон - 150 мг/сут., тиаприд - 50 мг/сут. когнитивно-поведенческая психотерапия. В течение месяца состояние значительно улучшилось: выровнялось настроение, наладились сон и аппетит, редуцировались полиморфные анксиозные телесные проявления, а также патологические ощущения в виде болезненного напряжения и давления в левом подреберье и внизу живота, перестали беспокоить частые позывы на мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, исчезли эпизоды недержания мочи при позыве. В течение 2 месяцев сохранялись опасения возобновления «привычной» урологической симптоматики («тревога предвосхищения») с излишней фиксацией на акте мочеиспускания. Пациентка вернулась к полноценному образу жизни, устроилась на постоянную работу по специальности.
Приведенное наблюдение согласуется с данными ряда современных источников, указывающих на тесную взаимосвязь депрессии, высокого уровня тревоги и стресса с тяжестью течения нарушений мочеиспускания. Комплексный междисциплинарный подход в представленном и в других сходных наблюдениях способствует адекватной маршрутизации, снижению бремени медицинских затрат, оказанию эффективной медицинской помощи и повышению качества жизни у пациентов с симптомами ГМП.
