Демографические показатели – это численность населения, его возрастной и половой состав, рождаемость, смертность, продолжительность жизни, характеристика миграции и, безусловно, воспроизводство населения. Фертильность – способность половозрелого организма к воспроизведению потомства (зачатию). Снижение фертильности ведет к увеличению числа бесплодных пар, учащению патологии беременности и родов, повышению частоты нарушений менструального цикла у женщин, появлению неспецифических хронических воспалений половых органов, ухудшению состояния плода вплоть до его гибели, ухудшению здоровья новорожденных и увеличению числа детей-инвалидов. По данным ВОЗ (2007), общий коэффициент фертильности в России в 1970 г. составил 2,0, в 1990 г. сохранялся на уровне 2,2, чего было достаточно для рождения желаемого (1,9) и планируемого числа (1,75) детей при общепринятом стандарте 2,15. К 2000 г. он катастрофически упал ниже 1,2, правда, затем медленно стал повышаться и в 2005 г. достиг 1,35, оставаясь значительно сниженным.
В 2003 г. начала свою работу программа «Мужское здоровье». На тот момент средняя продолжительность мужской жизни в России была на 13 лет меньше женской. Сегодня разница составляет 11 лет. Согласно данным последней переписи населения, прошедшей в 2010 г., в России мужчин проживают на 10 млн меньше, чем женщин, – 66,2 и 76,7 млн соответственно. Численные потери населения частично компенсируются миграционным приростом, однако разрыв сохраняется. На мужскую фертильность влияют заболевания мочеполовой системы (простатит, хламидиоз, венерические заболевания), перенесенные детские инфекции (эпидемический паротит, краснуха), вирусный гепатит, сахарный диабет. Определенное значение имеют недостаток антиоксидантов и микроэлементов (витамин С, цинк), особенности образа жизни и физической нагрузки, избыточная масса тела, курение и употребление алкоголя, иногда посещение сауны и употребление анаболических стероидов [1].
Природа щедро позаботилась о мужском репродуктивном потенциале. Если каждые 5 с в мире происходит 2778 половых актов, а за жизнь мужчина эякулирует около 7200 раз (даже при том, что 2000 раз при мастурбации), теоретически каждый фертильный мужчина способен породить детей в 500 раз больше, чем число живущих на нашей планете сегодня. «Неполадки» в репродуктивной системе отец, вероятнее всего, передает сыну. Множество научных исследований убедительно доказывает, что активность сперматозоидов и качество спермы наследуются мальчиком от его родителя. Следовательно, если отец знаком с диагнозом «мужское бесплодие» и лечился по этому поводу, велика вероятность передать это и долгожданному наследнику; есть данные, что от отца к сыну передается и расположенность к эректильной дисфункции. Считается, что «брутальные» признаки также наследуются от отца, а тестостерон влияет на большинство процессов в мужском организме. Мальчику передаются особенности роста волос (в том числе склонность к облысению), тембр голоса, особенности мышечной массы, сила потоотделения и даже некоторые особенности характера. Склонность к высокому уровню стресса также может передаваться по мужской линии. Однако не все в данном случае определяется генетикой: ген повышенной возбудимости дает о себе знать, только когда человек с детства находится в атмосфере постоянного эмоционального напряжения и раздражения. Генетики уверены: за психическое здоровье малышей по большей части отвечают мужчины, и чем позже папа зачал наследника, тем сильнее может мутировать передаваемый «некачественный» ген. При этом самый высокий риск передачи синдрома дефицита внимания, склонности к гиперактивности и шизофрении [2].
Качество спермы может служить индикатором интеллектуальных возможностей человека. По данным исследования, проведенного эволюционными психологами в Великобритании, мужчины, набиравшие больше очков в нескольких тестах на уровень интеллекта, имели большее количество здоровых сперматозоидов в эякуляте. И напротив, при невысоких результатах проверки интеллекта сперматозоидов было меньше и они были менее подвижными. Два параметра – здоровые показатели спермы и уровень интеллекта – связаны сложной цепью биологических и средовых взаимодействий, сформировавшейся для того, чтобы помочь женщинам выбрать себе пару, а уровень интеллекта – хороший показатель общего состояния здоровья человека. Исследователи считают, что в нашем мозге активна лишь половина имеющихся генов. Это значит, что по интеллекту мужчины женщины могут приблизительно, но довольно легко судить о возможных мутациях в его наследственном аппарате. Между тем ошибочно полагать, что качество спермы и уровень интеллекта определяются одними и теми же генами [3].
Тревогу за будущее человечества вызывает ухудшение здоровья мужчин. Так, к примеру, прослеживается связь между низким качеством спермы и вероятностью сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В последние годы у мужчин отмечено резкое падение уровня тестостерона. Если брать за основу нормальный уровень тестостерона от 13 до 33 нмоль/л, у мужчин с сильной половой конституцией он будет оставаться в этих пределах и в возрасте старше 80 лет. У мужчин со средней половой конституцией нижний порог будет пройден уже к 65 годам, при изначально низкой половой конституции дефицит тестостерона может дать о себе знать уже к 45 годам.
Один из самых значительных половых маркеров в мужском организме – аногенитальное расстояние (АГР) – расстояние между анусом и гениталиями. У мужчин оно обычно в 2 раза больше, чем у женщин, составляя в среднем 5 см. Именно оно четко коррелирует с количеством вырабатываемой спермы и подвижностью сперматозоидов. У мужчин с меньшим расстоянием риск бесплодия увеличивается в 7 раз. Снижение выработки тестостерона приводит к уменьшению АГР, различия между полами сглаживаются.
Современные клинические руководства рекомендуют заместительную гормонотерапию тестостероном (ЗГТ) мужчинам с клиническими симптомами гипогонадизма и низким уровнем тестостерона в крови. Эффекты гормонального лечения включают усиление роста волос на теле, увеличение мышечной массы и силы, повышение выносливости, уверенности в себе и мотивации. В связи с распространением приема анаболических стероидов среди молодых пациентов, а также более частым назначением ЗГТ мужчинам зрелого возраста стали чаще звучать предупреждения о воздействии андрогенных препаратов на репродуктивные параметры из-за подавления гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси через механизм отрицательной обратной связи. Тем не менее эта проблема остается малознакомой врачам общей практики и пациентам. Заместительная терапия высокими дозами тестостерона приводит к снижению выработки сперматозоидов вследствие угнетения гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, что отрицательно сказывается на эффективности лечения бесплодия. В связи с этим тестостеронотерапия не должна назначаться мужчинам бесплодных пар, планирующих деторождение, а желание гипогонадных пациентов сохранить фертильность должно рассматриваться до начала применения андрогенных препаратов, обоснованно считают специалисты из Университета Ча в Южной Корее [4]. Исследования, проведенные в США, показали, что после учета факторов, потенциально влияющих на уровень тестостерона (возраст, индекс массы тела, физическая активность и состояние здоровья), связь низкожировой диеты и снижения уровня тестостерона оказалась значимой. При избыточной массе тела или ожирении польза для здоровья от низкожировой диеты, вероятно, намного превышает небольшое снижение уровня сывороточного тестостерона. И напротив, при нормальном весе отказ от такой диеты может быть разумным компонентом разностороннего подхода к повышению уровня тестостерона в сыворотке крови [5].
По данным ВОЗ, нормальным количеством сперматозоидов в 1 мл эякулята в 1949 г. было 80 млн, в 1979 – 50 млн, в 1999 г. оно снизилось до 20 млн, а в 2009 г. – до 12–16 млн. Наметилась не очень оптимистичная тенденция, в соответствии с которой к 2050 г. мы уже станем считать число сперматозоидов в поле зрения микроскопа. Несколько более оптимистичные данные содержит мета-анализ 185 исследований, в которых приняли участие более 43 тыс. мужчин из США, Европы, Австралии и Новой Зеландии, согласно которому еще в 1973 г. в 1 мл спермы насчитывалось в среднем 99 млн сперматозоидов, в 2011 г. этот показатель снизился до 47 млн. Объем порции эякулята уменьшился почти на 60%, поэтому будущее мужской фертильности, снизившейся в 2 раза, может быть весьма туманным. Однако мы этого не замечаем, поскольку в механизм репродукции природой «встроена» избыточность: для оплодотворения одной яйцеклетки не нужны все 200 млн сперматозоидов, освобождающихся в порции эякулята. Поэтому большая часть мужчин по-прежнему способна зачать ребенка даже со сниженным числом сперматозоидов. Остальным сегодня готова помочь созданная «индустрия» лечения бесплодия.
Возможно, снижение фертильности и стало одной из причин спада рождаемости, который маскируют социологические изменения: сегодня в развитых странах предпочитают рожать поздно и чаще одного ребенка. Количество сперматозоидов менее 2 млн в 1 мл – к такому показателю мы можем прийти к 2034 г. Тогда естественное зачатие станет не просто трудным, но и весьма дорогостоящим – настолько, что не все пары смогут себе это позволить. Кроме того, вряд ли будущее с искусственным оплодотворением сможет обеспечить такие же показатели рождаемости, какие мы наблюдаем сегодня. Демографы предупреждают: численность населения РФ к 2030 г. может сократиться со 144 млн до 120 и даже 80 млн человек, а способность женщины зачать, выносить и родить здорового ребенка на 89% зависит именно от мужчины [1]
Бесплодными мужчин могут сделать химические вещества, содержащиеся в солнцезащитном креме, зубной пасте, мыле и детских пластиковых игрушках. На основе анализа около 100 средств гигиены, применяемых ежедневно, было показано, что результатом использования трети таких гигиенических средств может быть повреждение спермы и ухудшение ее свойств. В список вредных веществ попали составляющие крема для загара, а также антибактериальный агент триклозан, который содержится в мыле и некоторых видах зубной пасты. Эксперименты, проведенные в лаборатории, показали, что эти компоненты негативно отражаются на подвижности сперматозоидов. Фертильность может снижаться из-за контакта с другими химическими соединениями, которые часто встречаются в обыденной жизни. Например, фталаты – соли и эфиры фталевой кислоты – в крови имитируют структуру эстрогена и могут ослаблять действие тестостерона. По данным Минздрава США, в разных количествах они присутствуют в организме любого человека, их можно обнаружить в косметике, пластмассовых и резиновых изделиях и др. Если действию фталатов подвергается зародыш мужского пола, его репродуктивная система будет изменена. Именно те беременные женщины, в моче которых было обнаружено повышенное содержание фталатов, чаще рожали сыновей с укороченным АГР и с меньшими размерами половых органов.
Действие эндокринных разрушителей увеличивается с каждым поколением вследствие так называемого эпигенетического наследования. Обычно приобретенные черты (например, уровень сперматозоидов, пониженный из-за ожирения) не передаются по мужской линии наследования. Однако некоторые химикаты (включая те же фталаты) могут изменить экспрессию генов, не меняя сам код, в то же время это изменение передается по наследству. Этим объясняется то, что даже после 40 лет снижения количества сперматозоидов ситуация лишь ухудшается, а не выравнивается: после передачи по наследству малого количества сперматозоидов и жизни в условиях такой относительной «олигоспермии» мужчина продолжает подвергаться воздействию эндокринных разрушителей и так далее с каждым новым поколением. Эти химические вещества становятся причиной преждевременного высвобождения соединений, необходимых для оплодотворения, они снижают чувствительность сперматозоидов, мешая им достигать яйцеклетки. Несмотря на низкую концентрацию в организме компонентов этих химических веществ, возможны прогрессивные негативные изменения спермы, имеют значение постоянные контакты с этими веществами. Однако некоторые считают, что нельзя абсолютно верить лабораторным экспериментам, ведь изменения, которые происходят в живом организме, существенно отличаются от процессов в пробирке. За последние 20 лет предпринимались попытки ограничить свободный оборот эндокринных разрушителей, но, как правило, на смену изымаемому компоненту приходил другой со своими минусами. Так случилось с БФА (бисфенолом А), который был заменен на еще более вредный бисфенолом С. Неудивительно и то, что химическая индустрия, зарабатывающая на вредных для человека веществах, финансирует исследования, доказывающие их безвредность [6].
Биохимический профиль спермоплазмы играет ключевую роль в поддержании функциональной активности сперматозоидов. Репродуктивные дисфункции мужчин сопровождаются изменением биохимических свойств спермоплазмы. Будучи микроокружением сперматозоидов, она должна создавать оптимальные условия для их существования. В нормальной спермоплазме содержание белка почти в 2 раза ниже, чем в плазме крови. Уровень альбумина, обусловливающего в крови онкотические свойства среды и выполняющего множество жизненно важных функций, в спермоплазме почти в 10 раз ниже, чем в плазме крови. У мужчин с репродуктивными нарушениями уровень белка в семенной жидкости еще ниже, чем у здоровых. Для субфертильности типично снижение уровня альбумина до 3,48 г/л. У мужчин с идиопатическим бесплодием также определяется довольно низкий уровень альбумина – 3,75 г/л.
У мужчин с репродуктивными нарушениями, включая пациентов с астено- и тератозооспермией и клинически здоровых мужчин с идиопатическим бесплодием, наблюдается снижение общего количества белка при низкой концентрации сперматозоидов (у здоровых – 28,35 г/ л, с репродуктивными нарушениями – 14,25 г/ л). Функциональная активность сперматозоидов поддерживается спермоплазмой, содержащей не только белки, но и ферменты, поэтому их активность может косвенно свидетельствовать об андрогенной насыщенности организма и функциональном состоянии мужских гонад. Так, низкая активность аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) бывает чаще в группе бесплодных мужчин, однако высокая активность может наблюдаться и при концентрации сперматозоидов 30–100 млн / мл. Как правило, у мужчин с нормозооспермией высокая активность АлАТ чаще наблюдается при количестве сперматозоидов 60–100 млн/мл, а низкая активность АлАТ выявлена при 20 млн/мл [7].
Жидкая часть спермы (спермоплазма) взрослого здорового мужчины содержит витамин С, натрий, кальций, цинк, лимонную кислоту, фруктозу, белки – всего более 80 компонентов. Изучению влияния микроэлементов на здоровье в последние годы уделяют большое внимание. Это связано со значительной (до 70%) распространенностью их недостатка среди всех групп населения, чувствительностью органов и систем к их недостатку, доступностью выявления дефицитных состояний, наличием эффективных методов и средств коррекции.
Мужское здоровье неразрывно связано с оксидативным стрессом (ОС) – состоянием, при котором клетки подвергаются воздействию чрезмерного количества молекулярного кислорода или его активных форм: свободных радикалов, активных форм кислорода (АФК), Образование свободных радикалов и свободнорадикальные реакции – физиологический процесс, неизбежно приобретающий патофизиологические черты с течением жизни человека. Оксидативный стресс возникает при нарастающем поступлении и/или образовании in vivo свободных радикалов и преобладании окислительных реакций над восстановительными. АФК образуются при нормальном метаболизме в связи с образованием атомарного кислорода. Эндотелий является их основным источником, тромбоциты и лейкоциты – дополнительным [8].
При ОС могут повреждаться клеточные мембраны, затрудняя поступление питательных веществ и коммуникацию клетки, что делает ее восприимчивой к инфекционным агентам, нарушает важнейшие процессы в ней, заставляя ее работать на резервных уровнях. Повреждение ДНК клетки в результате ОС может приводить к гибели клетки или злокачественному новообразованию.
Сперматозоиды особо чувствительны к окислительному повреждению из-за массы полиненасыщенных жирных кислот в их клеточной мембране. В. А. Божедомов и соавт. [9] обратили внимание на продукцию АФК при различных патогенетических факторах риска мужского бесплодия. Так, ОС имеет место в среднем у 38–50 % больных с нарушениями качества спермы. Хронический бактериальный простатит приводит к увеличению продукции АФК в сперме в среднем в 15 раз, аутоиммунные реакции против сперматозоидов – в 1,8–8, варикоцеле – в 1,9 в отсутствие антиспермальных антител (АСАТ) и в 8 раз при иммунном бесплодии. Действие хлорорганических поллютантов и других вредных веществ окружающей среды увеличивает уровень АФК в 1,2–1,5 раза.
Основной биологический источник АФК в физиологических условиях – митохондриальное дыхание. Митохондриальная дисфункция может усугублять потерю электронов и таким образом повышать выработку АФК до токсических уровней, нарушая окислительно-восстановительный гомеостаз. Предполагается, что АФК в высоких концентрациях способны вызывать перекисное повреждение путем образования реактивных альдегидов. Оксидативный стресс приводит к эндотелиальной дисфункции, активному разрушению оксида азота (NO), отвечающего за расслабление сосудов кавернозных тел полового члена, эректильной дисфункции. Если, по данным ВОЗ, мужчин, страдающих ЭД в мире более 150 млн, то через 20 лет их станет 322 млн и более.
Хронический простатит, которым страдают 30–65% мужчин старше 25 лет, сопровождается повышением уровня свободных радикалов и подавлением общей антиоксидантной способности спермы. Оксидативный стресс как причина мужского фактора бесплодия в браке (40% наблюдений) приводит к накоплению липидных пероксидов на поверхности сперматозоидов с потерей их подвижности, повреждению хромосом с последующими генетическими нарушениями, активации апоптоза сперматозоидов и нарушению акросомальной реакции, обеспечивающей проникновение сперматозоида в яйцеклетку. Оксидативный стресс в мужском организме имеет прямое отношение к андрогенодефициту, метаболическому синдрому, сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету. При снижении мужской фертильности и бесплодии, вызванных ОС, результатом применения вспомогательных акушерских технологий (ИКСИ) вследствие мутаций генетического аппарата может стать не только раннее прерывание беременности, но и доминантные изменения плода вплоть до злокачественных новообразований.
Чрезмерная продукция АФК при ОС, возможно, вызывает нарушение секреции ингибина В у субфертильных мужчин. Показано, что эстрогены усиливают секрецию ингибина В клетками Сертоли in vitro. Высокий уровень ингибина В может подавлять сперматогенез как напрямую, так и косвенно посредством обратной связи с секрецией фолликулостимулирующего гормона гипофизом. В связи с этим клетки Сертоли при избытке эстрогенов и перегрузке АФК могут поддерживать нарушения сперматогенеза. Кроме того, АФК вызывают окислительное повреждение мембран сперматозоидов, ДНК и нарушают митохондриальную активность. Снижение нагрузки АФК может уменьшать секрецию ингибина В в клетках Сертоли независимо от концентрации сперматозоидов в эякуляте.
Семенная плазма фертильных мужчин в норме богата антиоксидантами, которые поддерживают, защищают и питают сперматозоиды, контролируя повреждающее действие АФК. Система антиоксидантной защиты мужского репродуктивного тракта представлена ферментами, такими как супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза и каталаза, и высокими уровнями неферментативных антиоксидантов – микроэлементов и тиоловых групп, действующих как ингибиторы перекисного окисления липидов. Таким образом, перекисное повреждение сперматозоидов зависит не только от избыточной продукции АФК, но и от целостности антиоксидантной системы семенной плазмы. Поэтому во всех случаях мужского бесплодия и при прегравидарной подготовке пациентам следует рекомендовать антиоксиданты в качестве первой линии терапии до проведения лечебных мероприятий. В последние десятилетия изучение эффективности применения антиоксидантов для уменьшения негативного влияния ОС было предметом множества клинических исследований, в которых убедительно показано снижение уровня окислительного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов.
Совсем недавно сотрудники Национального исследовательского технологического университета МИСиС, МГУ им. М. В. Ломоносова и Университета Северной Каролины создали терапевтический комплекс на основе многослойных полимерных наноструктур антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы (SOD1). Пористая полимерная капсула впускает свободные радикалы и нейтрализует их, выполняя функцию своеобразной многоразовой ловушки. Если доставить к проблемному месту антиоксидант оперативно, то процесс повреждения тканей можно остановить. Однако недостатком антиоксиданта является его неустойчивость в кровотоке, что обусловливает его быстрое разрушение. Решение данной проблемы ученые увидели в создании активных наноформ супероксиддисмутазы (нанозимы). Разработаны нанозимы с высокой ферментативной активностью, способностью сохранять и защищать SOD1 в физиологических условиях, которые увеличивают время циркуляции активного SOD1 в крови по сравнению со свободными молекулами SOD1 в 10 раз: период полувыведения вещества составлял 60 мин против 6.
В современных условиях эпидемии COVID-19 стремление бороться за сохранение жизни и здоровья человека с применением всех санитарно-противоэпидемических мер, совершенных диагностических и лечебных средств в отдаленной перспективе предполагает и сохранение фертильности населения, и позитивные решения демографических проблем государства. За последние годы было проведено немало исследований, касающихся особенностей функционирования различных генов и содержания определенных белков в зависимости от тканей. Так, при сравнении человеческих тканей по уровню белка ACE2 кроме легких и почек его много в яичках, а в яичниках его почти нет. Это дает основание полагать, что именно яички и есть один из резервуаров, который удерживает вирус в мужском организме. Правда, чтобы утверждать это с полной уверенностью, нужно убедиться, что SARS-CoV-2 действительно проникает в ткани яичек и размножается там. Известно, что у некоторых мужчин с COVID-19 менялся уровень половых гормонов по сравнению со здоровыми ровесниками, т.е. болезнь как-то влияла на яички, что служит косвенным свидетельством действия вируса. При подтверждении этого остается понять: как удалить оттуда вирус – разумеется, с наименьшими потерями для мужского организма?
Многие недавние исследования действительно подтвердили, что COVID-19 является гендерно зависимым заболеванием и большая часть пациентов с тяжелым течением инфекции – мужчины. Изучение механизма проникновения вируса в клетку показало, что он может оказывать глубокое повреждающее действие на клетки репродуктивной системы, отсроченно приводить к нарушению репродуктивной функции у молодых мужчин и подростков. Новая коронавирусная инфекция поражает репродуктивные органы и может приводить к бесплодию. Об этом заявил главный внештатный специалист Минздрава по репродуктивному здоровью, академик О. И. Аполихин на Всероссийском научно-практическом форуме «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 11 июня 2020 г. По его словам, пока не опубликованное исследование медицинского факультета Университета Падмы (Италия) описывает механизм крайне негативного воздействия вируса на ангиотензинпревращающий фермент II (АПФII), который высоко экспрессируется в ткани яичек и обеспечивает формирование очень плотных контактов между клетками сперматогенного эпителия, что зависит от возраста и уменьшается со временем.
Это означает, что одной из главных мишеней SARS-CoV-2 в части отсроченных последствий в виде нарушения репродуктивной функции могут являться молодые мужчины и подростки, так как данный фермент встречается прежде всего в клетках молодой репродуктивной системы. Сейчас большинство представителей этой группы пациентов переносят заболевание в бессимптомной или легкой форме. Повреждающее воздействие вируса у бессимптомных носителей может быть не менее существенным, чем у перенесших заболевание. Опасность в том, что нарушение функции гематотестикулярного барьера может вызывать аутоиммунные поражения яичек и без выраженной симптоматики орхита. Не имея видимых признаков заболевания, жалоб, боли, но, став взрослым и решив создать семью, он может не понять причины своего бесплодия [10].
В журнале «Эффективная фармакотерапия» в марте 2020 г. была опубликована статья О. В. Филипповой «Антиоксиданты как способ повышения мужской фертильности»[11], в которой были рассмотрены причины мужского бесплодия. Особое внимание уделено ОС, связанному в том числе с недостатком необходимых витаминов и питательных веществ. Сравнительному анализу подвергнут состав десяти биологически активных добавок (БАД), которые способствуют повышению мужской фертильности и пользуются наибольшим спросом у российских потребителей. Почти все они содержат L-карнитин и его производные, влияние которых на фертильность хорошо известно. Однако не меньшую роль в составе этих препаратов играют цинк, селен, витамины А, Е и С. Очень жаль, что автор совершенно забыла о таком известном средстве, как Селцинк Плюс, который вот уже 20 лет (в августе этого года исполняется 20 лет регистрации этого препарата в России) с успехом применяется в нашей стране и давно заслуженно занимает особое место в комплексной терапии снижения мужской фертильности и бесплодия.
Цинк – компонент более 300 ферментов. Он участвует в синтезе нуклеиновых кислот, белков, жиров, углеводов, жирных кислот, половых гормонов, стимулирует иммунитет, участвует в антимикробной защите; показан больным с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы. Имеет ключевое значение для мужской репродуктивной системы: участвует в сперматогенезе, синтезе тестостерона, обеспечивает нормальное созревание и подвижность сперматозоидов. Пожилые люди и пациенты, страдающие сахарным диабетом, в группе риска заражения SARS-CoV-2. Один из лабораторных симптомов возникшего заболевания – усиленное выведение из организма цинка, активного «участника» иммунитета. Цинк ингибирует активность РНК-полимеразы коронавируса и артеривируса (EAV) in vitro, а ионофоры цинка блокируют репликацию этих вирусов в культуре клеток [12]. Кроме того, низкий уровень цинка может быть фактором риска развития пневмонии у пожилых людей. Прием цинка может снижать не только количество и продолжительность эпизодов пневмонии, общее количество и продолжительность применения антибиотиков, но и смертность от всех причин у пожилых [13].
Одним из основных естественных антиоксидантов является селен. Согласно Европейским рекомендациям [14] по применению витаминов и минералов, суточная потребность взрослого человека в селене составляет примерно 65 мкг, а его оптимальная концентрация в сыворотке крови – 115–120 мкг/л. Главным источником селена в нашей стране являются зерновые, особенно пшеница. В Российской Федерации крайне низкие уровни селена в почве отмечаются в Забайкалье и Иркутской области. Для значительного числа других регионов России (Ленинградская, Псковская, Новгородская, Калужская, Брянская, Ярославская области, Поволжье, Алтайский край) характерен субоптимальный статус по селену, который не рассматривается как дефицит, но может приводить к снижению общей противоинфекционной, противоопухолевой резистентности организма, его устойчивости к стрессам. В ряде регионов страны недостаточность селена помимо природных факторов связана с экологическими факторами.
Селен является одним из важных непрямых антиоксидантов, т.е. агентом, способствующим детоксикации реакционноспособных производных кислорода в организме. Селен – часть глютатионпероксидазы, защищающий клеточные мембраны от повреждений свободными радикалами, важнейший онкопротектор. Как показал мета-анализ 17 исследований с участием 35 тыс. пациентов [15], повышенный уровень селена в сыворотке крови связан со снижением риска рака простаты. Селен входит в состав капсулы сперматозоида, несет ответственность за сохранность целостности жгутиков и повышает подвижность сперматозоидов. Женщинам селен необходим для нормального течения беременности: добавление селена положительно влияет на клинический и метаболический профили беременных с плацентарным окислительным стрессом группы риска по внутриутробной задержке роста плода, связанного с нарушением кровотока в маточных артериях, выявленного по результатам допплерометрии [16]. При этом селен положительно влияет на жизнеспособность и миграционную активность трофобластных клеток. Селен может использоваться в репродуктивной медицине, включая лечение бесплодия [17].
В Финляндии после проведения «селенизации» пищевых продуктов онкологическая заболеваемость снизилась в 1,8 раза. Германия обладает 15-летним опытом применения cелена в радиационной онкологии. Относительный дефицит cелена в крови был обнаружен у большинства онкологических пациентов (в том числе карцинома матки, рак прямой кишки, рак предстательной железы). Добавление cелена к терапии онкологических пациентов позволило снизить выраженность диареи, предотвратить агевзию (потерю вкуса) и дисфагию (расстройство акта глотания), которые развивались вследствие радиотерапии [17]. В нашей стране, к сожалению, обеспеченность селеном 80% населения находится на недостаточном уровне [18].
Дефицит селена влияет на эволюцию недавно появившихся вирусных инфекционных заболеваний: ВИЧ, грипп H5N1 и H1N1, SARS и геморрагическую лихорадку Эбола. Метаболический окислительный стресс в организме человека-хозяина с дефицитом селена (<1 мкмоль на 1 л крови) становится причиной снижения его иммунокомпетентности и повышения вирулентности быстромутировавших доброкачественных вариантов РНК-вирусов. При восполнении дефицита селена с помощью диеты частота вирусных мутаций уменьшается, а иммунокомпетентность улучшается [19].
Витамин А обеспечивает сохранение целостности структуры клеток, усиливает действие цинка и токоферола, подавляет выработку свободных радикалов и АФК. Он защищает иммунокомпетентные клетки от повреждений свободными радикалами и обладает иммуностимулирующим эффектом. Исследования на животных моделях показали, что диеты с низким содержанием витамина А могут поставить под угрозу эффективность инактивированных вакцин против коронавируса крупного рогатого скота и сделать телят более восприимчивыми к инфекционным заболеваниям. У человека добавление витамина А снижает заболеваемость и смертность при различных инфекционных заболеваниях и их осложнениях (корь, диарея, пневмония, инфекция, связанная с ВИЧ, и малярия) [20].
Витамин Е (токоферол) – основной липорастворимый антиоксидант плазмы выступает в качестве «ловушки» свободных радикалов, формируя при этом стабильные токофероксил-радикалы. Он обеспечивает защиту ненасыщенных жирных кислот в мембранах от липопероксидации; обладает высокой антирадикальной активностью; участвует в формировании межклеточного вещества, коллагеновых и эластиновых волокон соединительной ткани, гладкой мускулатуры сосудов, пищеварительного тракта. Токоферол при взаимодействии со свободным радикалом сам становится неполноценным. Чтобы вернуть антиоксидантную активность, его необходимо восстанавливать с помощью аскорбиновой кислоты, которая в свою очередь также требует восстановления ферментными антиоксидантами: пероксидазами и пр. Таким образом, токоферолу для полноценной работы в организме необходима целая группа веществ.
Витамин С (аскорбиновая кислота) – основной водорастворимый антиоксидант внутриклеточной и межклеточной жидкости. Он участвует в метаболизме фолиевой кислоты и железа, синтезе стероидных гормонов, коллагена и катехоламинов, регулирует окислительно-восстановительные процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, регенерации тканей, поддерживает иммунные функции, повышает устойчивость организма к инфекциям, в том числе и к коронавирусным. Он наиболее известен как антиоксидант, а также своей ролью в синтезе коллагена в соединительной ткани. Три контролируемых исследования на людях показали, что частота и бактериальной, и вирусной пневмонии в группах, получавших витамин С, была значительно ниже, что позволяет предположить, что витамин С при определенных условиях может снижать восприимчивость к инфекциям нижних дыхательных путей [21]. Поскольку вирус SARS-COV-2 вызывает инфекции нижних дыхательных путей, витамин C может быть одним из эффективных вариантов комплексного подхода к лечению больных COVID-19 [22].
Селцинк Плюс восполняет дефицит цинка, селена, витаминов Е, А, С, необходимых для нормального функционирования половой системы. Он содержит 180 мг витамина С и 31,5 мг витамина Е (257 и 315% от суточной потребности соответственно). Кроме того, он содержит 7,2 мг цинка, 50 мкг селена и 4,8 мг бета-каротина. Употребление 2 таблеток Селцинка Плюс в сутки во время еды на протяжении 3 мес. на 39% увеличивает общий объем эякулята, на 56% – количество сперматозоидов в эякуляте, на 18% – количество нормальных форм сперматозоидов, на 37% – общую подвижность сперматозоидов и на 24% – количество необходимого селена в эякуляте [23].
Селцинк Плюс показан мужчинам с бесплодием [24]. В соответствии с требованиями этапы терапии бесплодного брака зависят от выявленной причины проблемы. Согласно современным рекомендациям, длительность лечения и мужчины, и женщины не должна превышать 1–1,5 лет после установления диагноза. Если в течение этого времени эффекта терапии нет, пару следует направлять для ЭКО.
Нет сомнений в том, что, чем разнообразнее и полноценнее питание, тем меньше БАД требуется человеку. Рациональное питание – один из лучших способов обеспечить организм необходимыми веществами. Средства, содержащие множество витаминов, как правило, не имеют четкой патогенетической направленности; не известно к чему стремиться при их применении. Такое ощущение, будто весь этот «салат» из витаминов и микроэлементов собран для приема «на всякий случай». Нередко в поливитаминных комплексах, в лекарственных формах могут содержаться одновременно водо- и жирорастворимые витамины, которые несовместимы; непонятно, например, для чего одновременно могут присутствовать и витамин А, и его провитамин – бета-каротин, хотя известно, что их сочетание отнюдь не безвредно. Значительно уменьшенные дозы каждого из компонентов в % от необходимого суточного потребления заставляют сомневаться в эффективности такой витаминотерапии вообще. Возникает вполне резонный вопрос: действительно ли этот комплекс обеспечивает мужское долголетие, ведь проверить это сегодня невозможно?
Имеющиеся противоречия довольно ярко отражены в отношении к БАДам. В своей практике я имел возможность неоднократно в этом убеждаться. Так, в одном из своих первых выступлений в качестве официального оппонента на защите кандидатской диссертации, «прославлявшей» благотворное действие БАДов из 46 компонентов (витамины, антиоксиданты, микроэлементы и пр.), я задал диссертанту вопрос: какой или какие именно из 46 компонентов обладают столь целебным действием при данном заболевании? Конкретного ответа получено не было, лишь упомянуто комплексное лечебное действие.
Для полноценной жизни организм нуждается в многочисленных (около 600) питательных веществах, только немногие из них он может создавать самостоятельно, остальные получая с пищей. К сожалению, приходится констатировать, что здоровое питание не может обеспечить поступление всех необходимых веществ. Так, в Институте питания РАМН был проведен эксперимент, который показал, что даже при условии питания только свежеприготовленными из самых качественных и разнообразных продуктов блюдами, отказа от всех лекарственных средств, находясь в экологически благоприятной обстановке без жизненных стрессов организм получит только 80% от требуемой нормы полезных веществ. В нашем организме более 80 трлн клеток, каждая из которых должна нормально существовать и действовать, обновляясь в среднем каждые 7 лет.
Поэтому если бы панацея от всех болезней существовала, ближе всего к ней находились бы биологически активные пищевые добавки. Именно поэтому их регулярно и успешно применяют более 80% населения США, около 90% населения Японии и порядка 65% населения Европы. Современное здравоохранение справедливо считает, что специальное включение в рацион биологически активных веществ сегодня – насущная необходимость. В нашей стране количество зарегистрированных БАДов, по разным данным, превысило 80 тыс., однако их реестра, к сожалению, не создано. По этой причине сориентироваться в этом огромном «море» действительно лечебных и полезных средств вперемешку с продукцией, которую иначе как кормом и не назовешь, врачу бывает трудно.
С телеэкранов не сходит реклама БАДов разной направленности, из которой можно сделать вывод, что проблем лечения не существует – есть «нелекарства» от всего. По определению Минздрава РФ, «биологически активные добавки – это композиции натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенных для непосредственного приема с пищей или введения в состав пищевых продуктов». Интенсивное развитие химии позволило выделить из растений, животных продуктов, минералов, чьи целебные свойства были известны еще Гиппократу и Авиценне, чистые вещества, что усиливает их действие. Сегодня, как правило, их получают и химически, и биотехнологически.
Согласно определению, БАДы – не лекарства, они являются частью сбалансированного питания, так как дополняют его необходимыми организму веществами. Когда организм получает то, что нужно, он успешнее преодолевает воздействия неблагоприятных факторов среды, быстрее выздоравливает. Иногда эффект восполнения дефицита витаминов, минералов, ферментов, аминокислот, содержащихся в растительных компонентах БАДов, настолько разительный, что возникает соблазн воспринимать и применять их как лекарства. Гиппократ еще в 431 г. до н.э. утверждал: «лекарство должно стать пищей, а пища – лекарством».
Кто по-настоящему, с помощью каких клинических исследований оценил эти бесчисленные БАДы? Большинство мировых лидеров в производстве качественных БАДов находятся в США, Германии, Франции, Италии и Швейцарии. В Германии, например, на долю БАДов приходится около трети объемов продаж безрецептурных средств. Все это говорит об официальном и общественном признании этих продуктов как действенного метода оздоровления. Однако признание они получили не только от людей, заботящихся о своем здоровье, но и от тех, кто не прочь заработать на подделках и некачественных продуктах. Только по официальным данным 40% продаваемых в России медицинских препаратов – подделки. Чтобы не стать жертвой фальсификации, следует выбирать известного производителя, которым проведены клинические исследования по проверке эффективности своей продукции.
Действительно эффективные БАДы должны создаваться и применяться исходя из позитивного влияния их компонентов на физиологические процессы и патогенетические особенности развития заболеваний. Исследования показали, что для эффективного проявления протективных и антиоксидантных свойств витаминов, особенно в условиях ОС, необходимы определенные строго сбалансированные дозы. Оценивая эффективность БАДа Селцинк Плюс как иллюстрации оптимального соотношения селена, цинка и витаминов, дополнительного источника необходимых витаминов и минералов, необходимо подчеркнуть, что и его следует рассматривать лишь как часть лекарственной терапии, а не как ее самостоятельный элемент. Позитивная роль комплексных лекарственных препаратов, подобных Селцинку Плюс, доказывает, что преодоление субфертильности возможно, но требует комплексного подхода и не только лекарственной терапии, но во многом и других факторов, способных улучшать демографическую ситуацию в обществе. Нет сомнений в том, что такой комплексный подход в общегосударственном масштабе требует дальнейшего пристального изучения и совершенствования.
