Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет более 90% случаев рака почки [1]. На ПКР приходится 2–3% всех видов рака во всем мире, и 70–80% ПКР представлены светлоклеточной формой [2]. Почечно-клеточный рак наиболее часто метастазирует в легкие (45,2%), кости (29,5%), лимфатические узлы (21,8%), печень (20,3%), надпочечники (8,9%) и мозг (8,1%) [3], но метастазы могут возникать практически во всех органах [2]. Метастазирование почечно-клеточного рака в мочеточник – редкое явление: в литературе представлено лишь несколько сообщений о таких наблюдениях, и большинство из них описывают поражение контрлатерального мочеточника после нефрэктомии [4–11]. Кроме того, метастазы ПКР в мочеточники являются диагностической проблемой, так как бывает сложно понять, что перед нами: метастатический очаг или самостоятельное образование? В решении данной проблемы важная роль принадлежит и дооперационному обследованию, в том числе патоморфологическому исследованию метастатического очага, так как в зависимости от того, чем представлена опухоль гистологически (ПКР или уротелиальный рак), подходы к лечению будут сильно различаться. В представленном нами клиническом наблюдении пациента с опухолью единственной левой почки и метастатическим поражением ипсилатерального мочеточника было важно максимально сохранить ткань паренхимы почки, чтобы минимизировать влияние на почечную функцию.
С целью максимального сохранения функции почек в настоящее время большое внимание уделяется органосохраняющим операциям, в том числе с применением роботических технологий. Применение робот-ассистированного подхода является сейчас наиболее современным и актуальным направлением в урологии, который показал превосходство над лапароскопической методикой в отношении вопроса времени тепловой ишемии, что является одним из предикторов успешности операции [12]. Учтя вышеперечисленное, а также умеренную сложность выполнения органосохраняющего пособия и низкий риск периоперационных осложнений (R.E.N.A.L 7-8 баллов), нами было принято решение о проведении робот-ассистированной резекции опухоли единственной левой почки и нижней трети левого мочеточника с пластикой по технике Боари.
Проанализировав данные мировой литературы (Scopus, PubMed, ScienceDirect, ClinicalTrials, Medline), нам не удалось обнаружить подобные клинические наблюдения, особенно случаи с робот-асисстированным подходом к решению данной проблемы, что, на наш взгляд, является более предпочтительным, особенно для такой группы пациентов.
Пациент М. 65 лет поступил в плановом порядке в онко-урологическое отделение Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского Университета с образованием единственной левой почки и левого мочеточника, уретерогидронефрозом слева, хронической болезнью почек (ХБП) с3а (рСКФ – 31 мл/мин/1,73 м2). В 2017 г. пациенту выполнена нефрэктомия справа в связи с раком правой почки (гистологическое заключение от 2017 г. – светлоклеточная форма почечно-клеточного рака умеренной степени дифференцировки, рT3aN0M0, СКФПКР G2, R0). С целью восстановления адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей слева 29.03.2022 пациенту первым этапом выполнена пункционная нефростомия слева. На фоне проведенного лечения отметилась положительная динамика как в клиническом отношении, так и по данным лабораторных показателей (улучшение показателей азотвыделительной функции единственной левой почки). В рамках дообследования по поводу основного заболевания пациенту выполнена мультиспиральная крмпьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ ОБП) с внутривенным (в/в) контрастированием (рис. 1–3): в нижней трети левой почки по медиальной поверхности определилось образование размером до 44 мм с градиентом накопления более +100 HU, интимно прилежит к чашечке нижней группы и к переднему листку фасции Герота. На расстоянии примерно 10 см от устья мочеточника определено внутрипросветное образование левого мочеточника протяженностью до 40 мм, размером до 16 мм. С целью морфологической верификации образования левого мочеточника выполнена уретероскопия, трансуретральная биопсия (ТУР)-биопсия образования мочеточника. По данным гистологического и иммуногистохимического исследований (ИГХ): опухоль представлена светлоклеточной формой почечно-клеточного рака (СКФПКР) умеренной степени дифференцировки (G2).
На основании данных МСКТ органов брюшной полости (рис. 1) выполнено 3D-моделирование опухолевого процесса (рис. 2).
На базе Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского Университета в апреле 2022 г. следующим этапом выполнена симультанная робот-ассистированная резекция единственной левой почки с сегментарной ишемией 7 мин, резекция нижней трети левого мочеточника с опухолью, лоскутной пластикой по технике Боари слева, установка катетера-стента в верхние мочевыводящие пути слева. Макропрепарат представлен на рис. 3.
Время операции – 3 ч 15 мин, объем кровопотери – 150 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, на 9-е сутки после операции пациенту выполнена ретроградная цистография: экстравазации контрастного препарата не выявлено. Уретральный катетер и нефростомический дренаж были удалены. По данным гистологического заключения: опухоли почки и мочеточника были представлены светлоклеточной формой почечно-клеточного рака умеренной степени дифферецировки (G2), R0. Через 28 дней после операции катетер-стент из верхних мочевыводящих путей слева был удален. При контрольном УЗИ органов брюшной полости, МСКТ ОБП с контрастированием через 9 мес. после операции (рис. 4): дилатации чашечно-лоханочной системы слева не выявлено, пассаж мочи не нарушен, данных за рецидив не получено. Однако через 12 мес. после операции при контрольном обследовании по данным МСКТ ОГК выявлены единичные очаговые образования в S2 правого легкого, в S8, S10 левого легкого. Выполнена биопсия образований, гистологическое заключение № 1917/2023: светлоклеточный почечно-клеточный рак G3.
В последующем пациенту выполнена торакоскопическая резекция правого и левого легких. Междисциплинарным онкологическим консилиумом НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина принято решение о проведении системной терапии по следующей схеме: пембролизумаб 200 мг в/в капельно 1-й день+ленватиниб 20 мг 1 раз в сутки внутрь 1–21-й день, каждый 21-й день. Рекомендована оценка эффекта терапии каждые 3 мес.
В литературе описаны единичные случаи наличия опухоли мочеточника, представленного почечно-клеточным раком, у пациентов с раком почки. Большинство из них описывают метастазирование почечно-клеточного рака в контрлатеральный мочеточник, и во всех случаях пациентам была выполнена нефрэктомия. Представленное нами клиническое наблюдение пациента с единственной почкой, на наш взгляд, представляет собой нетипичное течение опухолевого процесса при раке почки и демонстрирует, насколько широки возможности роботической хирургии в лечении сложных онкологических пациентов.
