Введение. Предложено множество вариантов оперативного лечения варикоцеле, большинство из которых имеют исключительно историческое значение ввиду высокой частоты рецидивов и осложнений. Методом выбора при первичном лечении можно считать микрохирургическую варикоцелэктомию, однако в 1–3% наблюдений после операции впоследствии выявляется рецидив [1]. Существует точка зрения, что причиной рецидива являются разнообразные источники венозного оттока от яичка, однако последние исследования показывают, что первостепенное значение имеют исключительно коллатерали гонадной вены [2–5].
Цель исследования: определить ведущую причину рецидива варикоцеле, а также эффективность и оптимальную хирургическую тактику в зависимости от метода первичного лечения.
Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе урологического отделения ГКБ № 1 им Н. И. Пирогова в период с 2017 по 2022 г. прооперированы 74 пациента с рецидивным варикоцеле. В зависимости от метода первичного лечения были сформированы две группы.
В 1-ю группу отобраны пациенты (n=37), перенесшие различные варианты немикрохирургической варикоцелэктомии (табл. 1), имевшие клинические проявления и УЗ-картину рецидива варикоцеле (расширенные вены семенного канатика с изменением их диаметра в ортостазе и ретроградным кровотоком в покое и/или при пробе Вальсальвы).
Возраст пациентов составил от 18 до 42 лет, медиана возраста – 28 лет. Варикоцеле слева определялось в 33 (89,2%) наблюдениях, двустороннее варикоцеле имели 4 (10,8%) пациента. Согласно классификации ВОЗ, варикоцеле I степени имели 2 (5,4%) пациента, II – 22 (59,5%), III – 13 (35,1%) [2].
При УЗИ органов мошонки средний диаметр вен гроздьевидного сплетения в клиностазе составил 2,9±0,2 мм, в ортостазе – 3,6±0,2 мм, средняя скорость ретроградного кровотока в покое – 8,9±1,3 см/с, во всех наблюдениях выявлялась положительная проба Вальсальвы со средней скоростью ретроградного кровотока 27,0±4,2 см/с, объем ипсилатерального яичка в среднем составил 13,3±0,9 см3.
Жалобы на болевой синдром предъявили 20 (55,6%) пациентов. Бесплодный брак был выявлен у 7 (18,9%). Патоспермия, по данным исследования эякулята, определялась у 24 (66,7%) пациентов. Медиана общего количества сперматозоидов у пациентов с олигозооспермией (n=6) составила 24,1 млн [6,7; 31,2], медиана концентрации – 9,0 млн/мл [3; 10,5]; медиана доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов у пациентов с астенозооспермией (n=17) составила 17% [11; 26]; медиана доли сперматозоидов с нормальной морфологией среди пациентов с тератозооспермией (n=19) составила 2% [1; 3].
Во 2-ю группу (n=37) отобраны пациенты с клинической и УЗ-картиной рецидива варикоцеле после микрохирургической варикоцелэктомии.
Возраст пациентов 2-й группы составил от 18 до 43 лет, медиана возраста – 27 лет. В основном пациенты имели варикоцеле слева – 35 (94,6%), у 2 (5,4%) пациентов, ранее перенесших двустороннее вмешательство, определялся рецидив справа. Согласно классификации ВОЗ, варикоцеле I степени определялось у 3 (8,1%) пациентов, II – у 18 (48,7%), III – у 16 (43,2%).
При УЗИ органов мошонки средний диаметр вен гроздьевидного сплетения в клиностазе составил 3,3±0,8 мм, в ортостазе – 3,9±0,8 мм, средняя скорость ретроградного кровотока в покое – 13,6±3,3 см/с, во всех наблюдениях выявлялась положительная проба Вальсальвы со скоростью ретроградного кровотока 31,7±6,9 см/с, объем ипсилатерального яичка в среднем составил 14,2±1,1 см3.
Жалобы на болевой синдром предъявили 27 (73,0%) пациентов. Бесплодный брак был выявлен у 12 (32,4%). Патоспермия при исследовании эякулята выявлена у 23 (62,2%) пациентов. Медиана общего количества сперматозоидов у пациентов с олигозооспермией (n=10) составила 18,0 млн [10,2; 31,7], медиана концентрации – 10,0 млн/мл [2,9; 13,5]; медиана доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов у пациентов с астенозооспермией (n=12) составила 20% [15; 26]; медиана доли сперматозоидов с нормальной морфологией среди пациентов с тератозооспермией (n=15) – 1% [1; 3].
В течение 6–12 мес. после операции выполнялось конт-рольное обследование: беседа с пациентом, объективный осмотр, УЗИ органов мошонки и лабораторное исследование эякулята.
Контрольными точками исследования являлись частота наступления беременности, частота купирования болевого синдрома, изменение показателей спермограммы, результаты УЗИ органов мошонки, частота рецидива варикоцеле. Случаи выявления при контрольном обследовании исключительно УЗ-признаков рецидива варикоцеле обозначались термином «ультразвуковой рецидив». Если у пациента помимо УЗ-картины рецидива варикоцеле выявлялись показания к повторному оперативному вмешательству, данное состояние обозначалось термином «клинический рецидив».
Исследование было проспективным. При рецидиве варикоцеле после немикрохирургических вмешательств пациентам выполнялась микрохирургическая подпаховая варикоцелэктомия как наиболее эффективный и безопасный метод лечения варикоцеле. В случае рецидива варикоцеле после микрохирургической варикоцелэктомии пациентам выполнялась ретроградная флебография, в зависимости от результатов которой принималось решение о методе лечения: эндоваскулярная эмболизация, повторная микрохирургическая варикоцелэктомия или динамическое наблюдение в случае отсутствия флебографической верификации рецидива. Кроме того, в ряде наблюдений (n=14) повторная микрохирургическая варикоцелэктомия выполнялась без предшествовавшего эндоваскулярного вмешательства в связи с отказом пациента от последнего.
Статистический анализ данных выполнен на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel, 2016, и IBM SPSS Statistics, 26. Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и обработаны методом описательной статистики. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имевшие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При нормальном распределении количественных показателей для двух независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни.
Результаты. Методом выбора оперативного лечения для пациентов 1-й группы являлась микрохирургическая подпаховая варикоцелэктомия. Во всех наблюдениях выявлялись и перевязывались сохранные ветви внутренней яичковой вены. Медиана количества перевязанных вен составила 7,5 [5; 9,5]. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 1 ч 15 мин (от 40 мин до 2 ч).
Скротальный болевой синдром сохранялся в двух снаблюдениях (10% от числа пациентов, предъявлявших жалобы на боли), признаков повторного рецидива не выявлено. Четверо (57,1%) пациентов из семи, оперированных по поводу бесплодного брака, отметили наступление естественного зачатия. Среди пациентов с патоспермией улучшение параметров эякулята выявлено в 18 (75%) наблюдениях. Медиана прироста общего числа сперматозоидов у пациентов с исходной олигозооспермией составила 36,7 [9,5; 41,4] млн (p<0,05), медиана увеличения концентрации – 7,5 [3,8; 10,5] млн/мл (p<0,05). Доля прогрессивно-подвижных сперматозоидов среди пациентов с исходной астенозооспермией увеличилась на 12% [7; 20] (p<0,05). Доля сперматозоидов с нормальной морфологией у пациентов с исходной тератозооспермией увеличилась на 1,0% [0,5; 1,0] (p<0,05). При УЗИ органов мошонки отмечено уменьшение среднего диаметра вен гроздьевидного сплетения в клиностазе до 2,2±0,5 мм (p<0,05), в ортостазе – 2,6±0,6 мм (p<0,05), увеличение объема испсилатерального яичка до 15,1±2,7 см3 (p<0,05).
Не было зафиксировано ни одного наблюдения послеоперационного гидроцеле или атрофии яичка. Частота повторного ультразвукового рецидива составила 5,4% (n=2) (табл. 2). В обоих случаях методом первичного лечения была операция Иваниссевича. Показания к повторному оперативному вмешательству выявлены у одного (2,7%) из этих пациентов – ему была выполнена эндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены, достигнут клинический эффект, однако при УЗИ органов мошонки регистрируются ретроградный кровоток и расширенные вены гроздьевидного сплетения. Несмотря на УЗ-картину повторного рецидива, показаний к оперативному лечению нет.
Пациентам 2-й группы выполняли микрохирургическую подпаховую варикоцелэктомию (n=14) или ретроградную флебографию гонадной и подвздошных вен (n=23). Эндоваскулярная эмболизация была выполнена 12 пациентам. В 8 (34,8%) наблюдениях отсутствовала техническая возможность эмболизации в связи с особенностями строения яичковой вены, этим пациентам выполнена повторная микрохирургическая варикоцелэктомия. Во всех случаях флебографической верификации рецидива (n=20) выявлен ренотестикулярный рефлюкс. Пациентов с илеосперматическим рефлюксом, а также синдромом May-Thurner не было. В 3 (13%) наблюдениях рецидив не был подтвержден при флебографии, пациенты исключены из исследования. Средняя продолжительность эндоваскулярного вмешательства составила 50 мин (от 25 мин до 1 ч 30 мин). Во всех случаях пациентов выписывали на следующий день после операции.
Как и в 1-й группе, во всех наблюдениях (n=22) в ходе микрохирургической варикоцелэктомии выявлялись и перевязывались сохранные ветви внутренней яичковой вены (см. рисунок). Медиана числа перевязанных вен составила 8 [4; 10]. Среднее время повторной микрохирургической варикоцелэктомии составило 1 ч 20 мин (от 45 мин до 2 ч 20 мин). Пациенты госпитализировались в рамках стационара короткого пребывания и выписывались на амбулаторное лечение в день операции.
Жалобы на боль в мошонке беспокоят одного пациента (4,2% от числа предъявлявших жалобы на боли). Трое (27,3%) пациентов из 11, оперированных по поводу бесплодного брака, отметили наступление естественного зачатия. Улучшение параметров эякулята отмечено у 14 (73,7%) пациентов с исходной патоспермией. Медиана увеличения общего числа сперматозоидов у пациентов с исходной олигозооспермией составила 25,6 [14,6; 34,3] млн (p<0,05), медиана увеличения концентрации – 5,5 [4,3; 7,6] млн/мл. Медиана увеличения доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов среди пациентов с исходной астенозооспермией составила 15% [4; 18] (p<0,05). Медиана увеличения доли сперматозоидов с нормальной морфологией у пациентов с исходной тератозооспермией составила 1,0% [0,0; 1,0] (p<0,05). При УЗИ органов мошонки отмечено уменьшение среднего диаметра вен гроздьевидного сплетения в клиностазе до 2,4±0,7 (p<0,05), в ортостазе до 2,7±0,7 мм (p<0,05), увеличение объема яичка до 15,8±3,1 см3 (p<0,05).
Наблюдений атрофии яичка или послеоперационного гидроцеле не выявлено. У 8 пациентов 2-й группы сохранялись УЗ-признаки рецидива (расширение вен гроздьевидного сплетения более 3 мм в сочетании с ретроградным кровотоком более 2 с) (см. табл. 2). В 4 наблюдениях это были пациенты, которым выполнялась эндоваскулярная эмболизация гонадной вены. Два пациента перенесли диагностическую флебографию с последующим повторным микрохирургическим вмешательством. Одному пациенту проведена эмболизация и затем микрохирургическая операция.
Необходимо отметить, что, несмотря на УЗ-данные за рецидив варикоцеле, всеми этими пациентами достигнут клинический эффект и показаний к повторному оперативному лечению нет.
Обсуждение. Главным коллектором венозной крови от яичка является внутренняя гонадная вена, которая может быть представлена различными анатомическими вариантами, что было продемонстрировано в исследованиях Bahren и Murray и послужило основной для создания одноименных классификаций [7, 8]. Кроме того, яичко обладает развитой системой венозных коллатералей, включающей вену семявыносящего протока, кремастерную вену, наружную половую вену, трансскротальные коллатерали и вены направляющей связки яичка [9].
Ключевым вопросом в понимании истинного генеза рецидива является возможность рефлюкса по венам семявыносящего протока и мышцы, поднимающей яичко, как было описано в исследовании [10]. В нашем исследовании 23 пациента, у которых определялся ретроградный кровоток при УЗИ органов мошонки, перенесли ретроградную флебографию яичковых и подвздошных вен, и во всех случаях, когда эндоваскулярно был верифицирован рецидив (n=20), сброс контраста в гроздьевидное сплетение происходил исключительно в бассейне гонадной вены.
В свою очередь ни в одном случае не было отмечено рефлюкса крови из системы подвздошной вены, что ставило под сомнение возможность значимого рефлюкса крови по венам семявыносящего протока и мышцы, поднимающей яичко.
Похожие результаты были получены в ряде флебографических исследований, выполненных в конце XX в. [2–4]. Изучив анатомию гродьевидного сплетения у пациентов с и без варикоцеле, Wishany утверждает, что венозный отток опосредован в первую очередь гонадной веной, а также наружной половой, а кремастерные коллатерали и вены семявыносящего протока имеют второстепенное значение [2].
В 1999 г. Franco и соавт. [3] опубликовали результаты флебографии 73 пациентов с варикоцеле, 19 из которых имели рецидив. Авторы пришли к выводу, что ведущую роль в генезе рецидива играет именно гонадная вена, а остальные венозные коллатерали расширяются вследствие гемодинамической перегрузки на фоне рефлюкса в основном бассейне. Таким образом был поставлен вопрос о целесообразности рутинной перевязки этих вен [4]. Спустя 15 лет в исследовании 33 пациентов с рецидивным варикоцеле после лапароскопических и микрохирургических операций были сделаны те же выводы [5].
Среди отечественных работ данной проблеме была посвящена кандидатская диссертация А. С. Сиднева «Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле у детей», в которой сравнивались эндоваскулярный и лапароскопический варианты лечения. В ней также ни в одном случае не был выявлен илеотестикулярный рефлюкс, «что подтверждает исключительную роль почечно-яичкового венозного рефлюкса в генезе варикоцеле».
Полученные результаты, а также данные литературы позволяют сделать вывод: причиной рецидива варикоцеле являются коллатерали в бассейне яичковой вены. С другой стороны, существует мнение о роли губернакулярных вен в генезе рецидива. В исследовании Goldstein показано, что выведение яичка в рану и перевязка вен gubernaculum снижает частоту рецидива до 0,6% [11]. Однако при прямом сравнении вариантов микрохирургической варикоцелэктомии с выведением яичка и без него статистически значимых различий ни в результатах, ни в частоте рецидива не получено [12].
Нельзя не отметить и точку зрения, согласно которой в основе развития рецидивов варикоцеле может лежать такое системное заболевание, как синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани [13, 14]. Также возможна ассоциация рецидива с синдромом May-Thurner, развивающимся при компрессии левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и позвоночником [15, 16].
Рецидив после операций Иваниссевича и Паломо, лапароскопических и эндоваскулярных вмешательств опосредован наличием добавочных ветвей яичковой вены на ретроперитонеальном и паховом уровнях. Эти ветви могут анастомозировать как с основным стволом гонадной вены, так и с почечной или нижней полой венами. Описаны также кросс-коммуникантные вены между правой и левой яичковыми венами [17]. По этим причинам микрохирургическую подпаховую варикоцелэктомию можно считать методом выбора в случае рецидива после немикрохирургических вмешательств.
Принципиальным вопросом в нашем исследовании являлись рецидивы после микрохирургической варикоцелэктомии. С одной стороны, частота рецидивов минимальна по сравнению с другими методами лечения, с другой – и этот метод не гарантирует полностью безрецидивный результат, а доля рецидивов, согласно данным систематического обзора, достигает 3,57% [18].
В нашем исследовании общая частота повторного ультразвукового рецидива после микрохирургической варикоцелэктомии составила 8,3% (1-я группа – 5,3%, 2-я группа – 13,0%). Обращает на себя внимание более высокая частота повторного ультразвукового рецидива во 2-й группе. Ретроградная эмболизация в этой группе продемонстрировала худший результат – 38,5% повторных рецидивов, причем в трети наблюдений она не выполнялась в связи с анатомическими особенностями. С другой стороны, частота клинического рецидива не рзличалась между группами.
По данным систематического обзора [19], частота повторного рецидива после открытых операций составила 3,8%, 17,6 после лапароскопической варикоцелэктомии и 3,3% после эндоваскулярного лечения. При сравнении открытых вариантов операций частота повторного рецидива при использовании микрохирургической техники была значительно ниже (0,6%), чем после макроскопической варикоцелэктомии (19%).
Микрохирургическая варикоцелэктомия демонстрирует хорошие отдаленные результаты в виде увеличения концентрации сперматозоидов и частоты наступления естественной беременности, которые зависят в том числе и от конкретного метода первичного лечения [20, 21]. В нашем исследовании достигнуто статистически значимое улучшение параметров спермограммы у 73–75% пациентов с исходной патоспермией: увеличение общего количества сперматозоидов (1-я группа на 36,7 млн, 2-я – на 25,6), концентрации сперматозоидов (на 7,5 и 5,5 млн/мл
соответственно), доли прогрессивно-подвижных форм (на 12 и 15% соответственно) и доли морфологически нормальных форм (на 1% в обеих группах). В систематическом обзоре, сравнивавшем различные методы лечения пациентов с рецидивом варикоцеле, улучшения параметров спермограммы удалось достичь в 77,5% наблюдений при оперативном лечении (открытом/лапароскопическом/микрохирургическом) и в 62,5% при эндоваскулярном [19]. В нашем исследовании достоверных различий в улучшении параметров спермограммы между подгруппами эмболизации и микрохирургической варикоцелэктомии не выявлено. С другой стороны, улучшение параметров спермограммы оказалось сопоставимым с результатами варикоцелэктомии при первичном варикоцеле [22]. В мета-анализе среднее улучшение доли прогрессивно-подвижных форм составило 9,69% (95% ДИ: 4,86–14,52), концентрация сперматозоидов увеличилась на 12,3 млн/мл (95% ДИ: 9,45–15,19).
В 1-й группе значительно выше оказалась частота наступления беременности – 57,1 против 27,3% во 2-й группе. При первичном лечении микрохирургическая варикоцелэктомия демонстрирует наиболее высокую частоту наступления беременности – 41,9% [22]. В мета-анализе, выполненном Marmar и соавт. [23], наступление беременности после оперативного лечения отмечено в 33% наблюдений. В систематическом обзоре [19] показано, что при лечении рецидива варикоцеле частота наступления беременности была выше у хирургических (44,3%) методов, чем у эндоваскулярных (17,9%) вмешательствах.
Частота купирования болевого синдрома в нашем исследовании составила 90% в 1-й группе и 95,8% – во 2-й. По данным литературы [24, 25], варикоцелэктомия в 88% случаев приводит к купированию болевого синдрома. Однако отмечается недостаток рандомизированных исследований, оценивающих эффективность варикоцелэктомии в отношении орхалгии [20].
Причиной рецидива после операции Мармара также являются ветви гонадной вены, поэтому чрезвычайно важными факторами успеха остаются использование микрохирургической техники и тщательная ревизия всех элементов семенного канатика; в особенности зоны ветвей яичковой артерии, где наиболее часто обнаруживаются нелигированные вены при повторной операции. Важным аспектом является корректное выполнение ультрасонографии органов мошонки, что позволяет избегать гипердиагностики рецидива [26]. При повторной операции хирургу приходится оперировать в измененных тканях, что в некоторых случаях затрудняет идентификацию структур семенного канатика и сопряжено с повышенным риском осложнений ввиду травмы яичковой артерии и лимфатических сосудов. Эндоваскулярный подход позволяет обходить эти сложности, но уступает микрохирургической технике по послеоперационным результатам, частоте рецидива и не всегда технически выполним [27]. Доля неудач по данным флебографии после варикоцелэктомии составляет 15–22% [28, 29]. Основной причиной технической неудачи при флебографии являются анатомические вариации, а также вазоспазм при попытке катетеризации сосуда [29]. Исходя из этого, определение метода выбора будет зависеть от множества факторов, включая опыт хирурга, техническую оснащенность клиники и желание пациента.
Заключение. Ключевую роль в генезе рецидива варикоцеле играют нелигированные коллатерали из бассейна гонадной вены. Выбор варианта оперативного лечения пациентов с рецидивом должен определяться методом первичного лечения. При рецидиве после немикрохирургических вариантов варикоцелэктомии предпочтительна микрохирургическая операция паховым или подпаховым доступом. При рецидиве после микрохирургической операции возможно использовать различные варианты лечения и их комбинации. Основополагающими факторами минимизации риска рецидива являются обязательное использование микрохирургической техники и тщательная ревизия компонентов семенного канатика при первичной операции.
