Отчеты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают неизменный рост заболеваемости туберкулезом, смертности и коморбидности с инфекцией вирусом иммунодефицита человека [1–2]. В 2015 г. в мире туберкулезом заболели 10,4 млн человек; в 2018 г. – 10,0 млн; от туберкулеза умерли в 2015 г. 1,4 млн человек, в 2018 г. – 1,2 млн [1–2]. Несмотря на скромные позитивные тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу в целом, динамика заболеваемости внелегочными формами нестабильна [3–4].
Среди внелегочных форм туберкулеза с начала века 40–56% приходились на урогенитальный туберкулез (УГТ), однако в 2008 г. на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов [3]. Тем не менее актуальность УГТ остается высокой, равно как его социальная значимость [5]. Диагностика УГТ, как правило, запаздывает, что может вести к фатальным последствиям. Одна из основных причин – низкая настороженность в отношении туберкулеза, неумение распознавать его среди других урологических заболеваний, под которые УГТ удачно маскируется [6–8]. Запоздалая диагностика приводит к развитию серьезных осложнений, не устранимых терапевтическим воздействием. Таким образом, хирургические пособия при урогенитальном туберкулезе не потеряли актуальности. Современные возможности медицинской науки позволили существенно расширить спектр выполняемых операций и большую часть их проводить малоинвазивно.
Последние достижения в создании противотуберкулезных препаратов и хирургических пособиях при урологических заболеваниях кардинально изменили парадигму ведения больного туберкулезом почек. В 1945 г. Nesbit et al. были вынуждены выполнить нефрэктомию 97% больных туберкулезом мочевой системы [9]. Это была так называемая доантибактериальная эра, когда противотуберкулезное лечение было не доступно в клинической практике. Создание стрептомицина (1946), изониазида (1952 год) и рифампицина (1965) произвело революцию во фтизиатрии. В 1970 г. Bloom et al. с триумфом сообщили о консервативном излечении 25 больных туберкулезом почек [10]. Сегодня своевременно выявленный УГТ однозначно должен быть излечен консервативно. К сожалению, отсутствие патогномоничных симптомов, скудное и непостоянное бактериовыделение, коморбидность с неспецифическими инфекциями урогенитального тракта и онкологическими заболеваниями, низкая настороженность врачей общей лечебной сети, ограниченная доступность в ряде регионов высокотехнологичной медицинской помощи приводят к тому, что нередко туберкулез почек и мочевыводящих путей диагностируют поздно – в стадии, когда только медикаментозной терапии недостаточно, необходимо то или иное хирургическое пособие.
Выделяют следующие виды хирургических пособий при туберкулезе мочевой системы [11]: восстановление оттока мочи при гидронефрозе путем уретерального стентирования или чрескожной нефростомии; дренирование абсцессов любой локализации; органосохраняющая операция на почке (кавернэктомия, резекция почки); нефрэктомия нефункционирующей почки (открытым способом или лапароскопически или ретроперитонеоскопически); реконструкция верхних мочевыводящих путей (уретеро-каликостомия, реимплантация мочеточника, кишечная пластика мочеточника и/или мочевого пузыря).
Индийские ученые описали опыт хирургического лечения 60 больных УГТ. Туберкулез почек был диагностирован у 51,7% пациентов, у 64,5% из них заболевание осложнялось вовлечением верхних мочевыводящих путей. Загадочным образом авторы выделили туберкулез мочевого пузыря (МП) в самостоятельное заболевание, хотя он также является осложнением туберкулеза почек [12]. Этим больным было выполнено 63 операции: 19 нефрэктомий (из них 18 открытых и 1 – лапароскопически), 6 нефруретерэктомий (5 открытых и 1 – лапароскопически), одному пациенту провели резекцию свища и двое подверглись эпидидимэктомии. Несмотря на то что хирургические пособия выполнялись в относительно недавнее время (с 2003 по 2010 г.), только две операции были выполнены лапароскопически. Реконструктивные операции на ВМП выполняли в единичных случаях, однако 18 пациентам была выполнена кишечная пластика МП (илеоцистопластика – 15 наблюдений, и илеоцекопластика – 3 случая). В отношении семи пациентов ограничились аугментационной цистопластикой с реимплантацией мочеточников [12]. Таким образом, все пациенты с туберкулезом МП в данной когорте были прооперированы, ни один не был излечен медикаментозно. В ближайшем послеоперационном периоде развилась несостоятельность кишечного анастомоза у одного больного, непроходимость у двоих, подтекание мочи наблюдалось у троих пациентов.
Аугментационная (увеличительная) цистопластика подразумевает увеличение емкости МП за счет собственной ткани пациента, максимально при этом сохраняя ткани мочевого пузыря. Различные сегменты пищеварительного тракта (от желудка до сигмовидной и слепой кишки) были использованы для реконструкции мочевого пузыря.
При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) P. Bansal, N. Bansal рекомендуют выполнять илеоцистопластику с имплантацией мочеточника в проксимальный конец изолированной петли подвздошной кишки и анастомоз дистального конца петли подвздошной кишки с шейкой МП [12]. В отсутствие рефлюкса предпочтительна колоцистопластика. Гастроцистопластика снижает риск ацидоза, но связана с такими осложнениями, как гипо-хлоремический алкалоз и синдром «гематурия–дизурия». Ортотопический артифициальный МП остается единственно возможным вариантом при крайне низкой его емкости [13–14].
241 больному УГТ (54% – туберкулез почек) было выполнено 248 операций, причем только 33 – эндоскопически. Органоуносящим операциям подверглись 87 больных; реконструктивные пособии выполнили 128. Ранние осложнения отмечены у 7,9% пациентов. Авторы подчеркивают стабилизацию или улучшение почечных функций у 44 из 54 больных с исходной азотемией (81,5%) [14].
Первые попытки создания ортотопического необладдера при УГТ предприняты еще в прошлом веке. Так, описывают опыт оперативного лечения четырех больных (три женщины и один мужчина) со сморщенным МП в крайней степени (емкость – 15 мл). У всех пациентов также был деструктивный нефротуберкулез и туберкулез мочеточников. Через месяц стандартной четырехкомпонентной противотуберкулезной химиотерапии всем больным выполнена цистэктомия с последующей илеоцистопластикой у троих, и сигмоцистопластикой у одного пациента. У всех мочеточники были имплантированы в стенку артифициального мочевого пузыря. В послеоперационном периоде химиотерапия была продолжена; общий курс составил 9 мес. При контрольном обследовании через 2–4 года емкость необладдера в среднем составляла 450 мл, максимальная скорость потока мочи в среднем достигала 18,3 мл/с. Эректильная функция у мужчины была сохранена (простату не удаляли). Этому пациенту потребовалась самокатетеризация на протяжении 3 мес., после чего функция мочеиспускания восстановилась [15]. Ни в одном случае инфекция мочевыводящих путей, рефлюкс или стриктура отмечены не были. Авторы настаивают на полном удалении пораженного туберкулезом органа (в данном случае – МП), чтобы убрать источник инфекции и исключить развитие осложнений [15].
При билатеральном нефротуберкулезе исследователи обычно используют термин «почечная единица», или «почечно-мочеточниковая единица». 77 пациентов с общим поражением 84 почечно-мочеточниковых единиц были распределены в 3 группы. 1-я (37 больных) получала только медикаментозную терапию, во 2-й группе (28 пациентов) наряду с противотуберкулезной химиотерапией больным выполняли стентирование мочеточников, в 3-й (19 человек) пациентам проводили чрескожную нефростомию [16]. Несмотря на комплексную химиотерапию и попытки восстановления пассажа мочи, туберкулез мочеточника привел к потере функции почки, что завершилось нефрэктомией в 51% случаев. Однако частота органоуносящей операции существенно различалась в группах. 73% больных, получавших консервативную терапию, утратили функцию почки, в то время как дренирование мочевыводящих путей существенно (до 34%) снизило необходимость этого вмешательства [16].
Туберкулез мочеточника на любой стадии (инфильтрация, изъязвление, рубцевание) может приводить к развитию гидронефроза ипсилатеральной почки. Необходимо как можно скорее восстановить отток мочи; в противном случае наступает гибель почки, даже излеченной от туберкулеза. Стентирование мочеточника обеспечивает его пассивную дилатацию, действуя как шина на месте сужения. Однако если через 4–6 нед. после установки стента не наступает положительной динамики, дальнейшее его стояние теряет смысл: необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству [17]. В случае множественных стриктур мочеточника, а также сужения шейки чашечки полостной системы почки стентирование может оказаться неэффективным. В этом случае показано выполнение чрескожной нефростомии под ультразвуковым наведением [18].
Выключение одной или двух чашечек из-за стриктуры их шеек приводит к развитию кавернозного нефротуберкулеза. Рентгенологическая картина схожа с таковой при опухоли почки. Тем не менее даже если мнение врача больше склоняется в сторону онкологического заболевания, необходима кратковременная неоадъювантная противотуберкулезная химиотерапия (2–4 нед.) с ее продолжением до получения гистологического заключения по исследованию операционного материала [11]. После этого пациента или передают онкологам, или продолжают противотуберкулезное лечение в полном объеме [19]. В редких случаях «выключенная каверна» может абсцедироваться с формированием поясничного свища [20].
Резекция почки в зарубежной литературе называется «partial nephrectomy» – частичная нефрэктомия. Выделяют два показания к резекции почки: (1) локализованное полярное поражение с обызвествлением, без положительной динамики после 6 нед. интенсивной химиотерапии; (2) область кальцификации, которая постепенно увеличивается в размерах и угрожает разрушить всю почку (описаны случаи тотального обызвествления почечной паренхимы, так называемая аутоампутация почки [21].
Каликорафия/инфундибулопластика показана при стриктуре шейки и сохраненной функции расширенной чашечки, что подтверждается накоплением контраста при экскреторной урографии [11]. Эта операция относится к числу экзотических и крайне редко выполняется практическими фтизиоурологами.
Нефрэктомия показана при множественных кавернах, нередко с обызвествлением, снижении/отсутствии функции почки [22]. Туберкулез, распространившийся с паренхимы почек на мочевыводящие пути, не может быть излечен без последствий в силу формирования на месте воспаления рубцов, как правило грубых и деформирующих [22]. По образному выражению В. Д. Грунда [23], при нефротуберкулезе мы получаем желательное рубцевание в нежелательном месте, ибо любой рубец суть стриктура, нарушающая уродинамику, иногда фатально. Поликавернозный туберкулез почки с отсутствием функции служит показанием к нефрэктомии даже при наступлении нормализации анализов мочи и прекращении бактериовыделения, так как, во-первых, гистологическое исследование операционного материала показало сохранение активности туберкулезного воспаления даже в отшнурованных кавернах почки; во-вторых, хроническое туберкулезное воспаление создает предпосылки к развитию злокачественной опухоли [24]; в-третьих, «выключенная» почка приводит к развитию артериальной гипертензии [25]. Многие авторы справедливо полагали, что в стенке каверны почки, тем более отключенной, не имеющей дренирования, всегда будет сохраняться туберкулезное воспаление в той или иной степени активности [25, 26]. T. H. Zwergel, M. Ziegler обнаружили признаки активного воспаления в почках больных, оперированных после 3 мес. химиотерапии [27]. Им в противовес Bloom et al. ни разу не получили рост M. tuberculosis из операционного материала [10]. Другие ученые соглашались с наличием возбудителя в стенке каверн, но полагали, что их жизнеспособность и вирулентность утрачены в результате противотуберкулезной полихимиотерапии [28].
Некоторые авторы полагают, что выполнять нефрэктомию при бессимптомном течении нефротуберкулеза при случайном обнаружении нефункционирующей почки нет необходимости [29], хотя другие настаивают на удалении пораженной туберкулезом почки в любом случае [14, 25]. Мы разделяем эту точку зрения, поскольку очаг хронического туберкулезного воспаления в организме помимо всех перечисленных выше моментов чреват реактивацией туберкулеза, при неблагоприятных условиях – молниеносной с фатальными последствиями.
A. Halim, J. G. Gow [20] выделили следующие принципы выполнения нефрэктомии по поводу туберкулеза почки с отсутствием ее функции:
1. Предпочтительно подходить к почке сзади ввиду выраженного педункулита, характерного для поликавернозного нефротуберкулеза. Мы согласны с таким предложением, поскольку доступ к почечной ножке по задней поверхности почки облегчает идентификацию почечной артерии, расположенной позади почечной вены, для ее изолированного выделения, пересечения и лигирования.
2. Нет необходимости полностью удалять мочеточник, если не диагностировано его тотальное поражение.
3. Необходимо приложить все усилия, чтобы перевязать артерию и вену по отдельности, что позволит предотвратить развитие артериовенозного свища – крайне редкого, но потенциально опасного осложнения.
При нефрэктомии мочеточник обычно не удаляют. Zwergel оперировал 330 больных УГТ, из них 159 выполнил нефрэктомию без уретерэктомии [27]. Другая точка зрения у О. Н. Зубаня [30, 31]. Отметил нормализацию АД после нефрэктомии по поводу туберкулеза [32].
Традиционно туберкулез почки считался относительным противопоказанием к лапароскопической нефрэктомии ввиду плотных перинефротических спаек, что чревато более высокой частотой интраоперационных осложнений и конверсии в открытую нефрэктомию. Самые ранние сообщения о лапароскопической нефрэктомии сделаны Gupta et al., но практически все их попытки завершались переводом операции в открытую [33]. Rassweiler et al. придерживались той же точки зрения [34]. Однако по мере накопления опыта и совершенствования техники все чаще удавалось успешно проводить нефрэктомию больному урогенитальным туберкулезом лапароскопически или ретроперинеоскопически [35–38]. При УГТ лапароскопические операции сопряжены с большими техническими трудностями, обусловленными избыточным фиброзированием и педункулитом, свойственными данному заболеванию [39].
В России наибольшим опытом по выполнению ретроперитонеоскопических операций при туберкулезе мочевой системы обладает И. В. Баженов, защитивший докторскую диссертацию на тему «Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции при некоторых урологических заболеваниях почек» [40–42].
Можно ли сохранить пораженную туберкулезом почку при снижении ее функции?
Туберкулез почек, особенно осложненный туберкулезом мочевыводящих путей, при несвоевременной диагностике или неадекватной терапии становится хирургическим заболеванием [43–45]. Gocke et al. в ретроспективном исследовании, охватившим 174 больных урогенитальным туберкулезом за 20 лет, отметили, что все 17 пациентов, нуждавшихся в оперативном лечении, подверглись нефрэктомии [46]. В ситуации когда пораженный туберкулезом мочеточник препятствует нормальному отведению мочи из лоханки, всегда остро встает вопрос об объеме операции. Проанализировав истории болезни 82 пациентов с УГТ, Ramanathan et al. пришли к выводу, согласно которому реконструктивные операции на мочеточнике могут сохранить почку в случае, если толщина паренхимы не менее 10 мм и клиренс креатинина не ниже 15 мл/мин [47]. Чрескожная нефростомия является наилучшим методом оценки функции почек при туберкулезе мочеточника. Эта малоинвазивное вмешательство быстро снимает компрессию почки и позволяет определять клиренс креатинина в отведенной моче, сделав таким образом заключение о функциональной состоятельности почки. Однако, если функция почки отсутствует, единственно показанной операцией остается нефрэктомия [47]. На фоне современной химиотерапии возросла частота органосохраняющих операций на почках: от 1,3% в 1970 г. [48] до 9% в 1982 г. [49]. Эффект от химиотерапии больных туберкулезом почек может сократить потребность в хирургических пособиях до 24,5% [50].
Туберкулез МП в своем развитии проходит четыре стадии [51–52]; если при первых трех комплексная этиопатогенетическая терапия может сохранить объем и функцию пузыря, то при четвертой стадии наступают рубцовая деформация, сморщивание мочевого пузыря, формирование микроцистиса, или, как принято писать в англоязычной литературе, «пузыря-наперстка» (thimble bladder). На этой стадии частота мочеиспусканий может достигать 80 в сутки, что резко снижает качество жизни пациента и лишает его какой бы то ни было социальной активности, а также способствует прогрессированию почечной недостаточности [13, 26, 51–52]. N. P. Gupta et al. сформулировали следующие цели реконструктивной хирургии при туберкулезе МП: увеличение емкости малого МП, чтобы пациент мог удерживать мочу в течение разумного периода времени; создание резервуара низкого давления (менее 30 см водного столба) во время фазы накопления и в качестве компрессора высокого давления во время мочеиспускания; предотвращение недержания мочи и вторичной инфекции [13].
В случае сопутствующего ПМР увеличение емкости МП с помощью реконструктивной хирургии может оказаться достаточным для устранения патологических изменений в верхних отделах мочевыводящих путей, вызванных ретроградным забросом мочи, и, следовательно, необходимости в реимплантации мочеточника нет [53]. Однако при наличии дистально расположенных стриктурах мочеточника реимплантация показана. Реконструктивные операции на МП следует выполнять не только при его сморщивании, но и при ПМР, ведущем к прогрессирующему гидронефрозу ипсилатеральной почки. Цистэктомия при туберкулезе МП подразумевает его тотальное удаление, за исключением шейки, для профилактики нарушения мочеиспускания в послеоперационном периоде и предотвращения рецидива рубцовой деформации пузыря [25]. В предоперационном периоде пациент должен получать минимум четырехнедельный курс противотуберкулезной химиотерапии [54]. За это время можно будет оценить функцию почки, эффективность отведения мочи посредством нефростомы или стентирования и уточнить возможность выполнения органосохраняющей операции.
В идеале материал для формирования артифициального МП должен содержать жизнеспособный трансплантат, легко формируемый, способный растягиваться при низком давлении, не резорбирующий компоненты мочи или выделяющуюся отрезком кишки слизь [13].
Аугментационная цистопластика впервые выполнена в XIX в. и с тех пор сохраняет популярность среди ряда фтизиоурологов [55–56]. Потеря эластичности и растяжимости МП, не позволяющая ему накопить более 100 мл мочи, приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания и требует хирургического вмешательства. Хроническая почечная недостаточность при современных достижениях медицины более не служит противопоказанием к реконструктивным операциям на МП; более того – в ряде случаев после цистопластики отмечали улучшение функции почек [13–15, 52б 57].
К долгосрочным осложнениям относят недержание мочи, образование камней (16%), гиперпродукцию слизи, метаболические нарушения (16%), вторичную инфекцию (75%), развитие опухоли или разрыв МП. Оперированный пациент нуждается в динамическом наблюдении. Некоторые авторы полагают необходимым проводить весь комплекс обследования, включая цистоскопию и уродинамические тесты, ежеквартально в течение первого года, затем 1 раз в год в течение 8 лет [58]
Ниже приводим различные виды кишечной пластики при туберкулезе МП. Сразу оговоримся: сегодня нет убедительных данных, свидетельствующих о предпочтительности использования того или иного отдела кишечника для создания артифициального МП больному туберкулезом.
Сигмоцистопластика (колоцистопластика). Операция предложена итальянскими хирургами E. Tizzoni и A. Foggi, которые отрабатывали эту технику на собаках [59].
G. Lemoine впервые использовал толстую кишку для увеличения мочевого пузыря [60]. Сигмоцистопластика была популярной в СССР в конце прошлого века [61–63]. Возможные осложнения сигмоцистопластики: хронический цистит, постоянная дизурия (что сводит на нет всю операцию), электролитный дисбаланс и метаболические нарушения [64]. Для оценки результатов через 1,5 мес. целесообразно выполнять цистометрию и цистоскопию, через 2 мес. – цистографию [58].
Илеоцистопластика. A. Jurasz первым выполнил и описал илеоцистопластику больному туберкулезом МП [65], основываясь на хирургической технике, разработанной для других заболеваний, в частности экстрофии МП [66–67]. Подвздошная кишка часто использовалась при заместительной и увеличительной пластике органов мочевой системы. Положительные результаты одинаково часто достигаются у мужчин и женщин (некоторые исследователи отмечают некоторое преобладание мужчин среди пациентов с отличными результатами цистопластики) [68].
Осложнения. Длительный контакт слизистой оболочки кишечника с мочой способствует гиперпродукции слизи. Описаны образование камней в артифициальном мочевом пузыре, его инфицирование, спонтанная перфорация, злокачественная метаплазия [25].
Цекоцистопластика. Couvelaire был первым, использовавшим слепую кишку при реконструкции МП [69]. Преимущество этого отдела кишечника объясняли наличием илеоцекального клапана [70], его мобильностью и хорошей васкуляризацией [71]. При цекоцистопластике стенки МП иссекают минимально, обеспечивая анастомоз с кишкой диаметром около 5 см. Илеоцекальный клапан предотвращает ретроградный рефлюкс мочи в большинстве (64%) случаев, делая ненужной антирефлюксную технику реимплантации мочеточника. В послеоперационном периоде нередко развивается хроническая задержка мочи из-за обструкции шейки МП; это осложнение разрешается эндоскопической резекцией у мужчин или уретротомией у женщин [65]. К обычным для этой операции осложнениям относятся недержание мочи, послеоперационная грыжа, различного рода стриктуры [13].
Илеоцекоцистопластика используется у пациентов, которым выполнена тотальная цистэктомия, необходима антирефлюксная пересадка мочеточников в подвздошную часть илеоцекального сегмента [13].
Гастроцистопластика была впервые отработана на собаках японским ученым Sinaiko [72]. По сравнению с кишечной пластикой эта операция имеет ряд преимуществ: реже наступают гиперпродукция слизи, электролитный дисбаланс, реже встречаются гистологические признаки развивающегося рака [73]. Гастроцистопластика может быть операцией выбора при существенном уменьшении емкости мочевого пузыря и тотальном поражении мочеточника [74]. Характерными осложнениями являются небольшая емкость, отсутствие ощущения мочевого пузыря, высокое давление. Развитие тяжелого метаболического алкалоза и ацидурия также нередко наблюдаются в послеоперационном периоде. Синдромом «гематурия–дизурия» страдают 36% пациентов [75].
Ортотопический МП создают при емкости менее 15 мл, особенно в случае интенсивной тазовой боли, выраженной дизурии. При этой операции полностью удаляют пораженные ткани МП, что позволяет анастомозировать здоровую ткань с проксимальной уретрой. Этим исключается возможность развития контрактуры анастомоза, формирующей деформацию МП по типу так называемых песочных часов, дивертикуляции и самопроизвольного разрыва; снижается риск недержания мочи. При сопутствующем туберкулезе предстательной железы следует выполнять цистпростатэктомию [11].
Возможным осложнением могут быть гиперконтиненция с неполной эвакуацией мочи, ночной энурез, стрессовое недержание мочи в дополнение к различным метаболическим осложнениям при использовании сегментов кишечника [76].
S. Bennani настаивает на необходимости минимум 9-месячного курса неоадъювантной химиотерапии в сочетании с кортикостероидами при туберкулезе мочевыводящих путей [77]. V. Skutil, M. Obsitník полагают, что упорная дизурия у больного поликавернозным нефротуберкулезом служит показанием к срочной нефрэктомии [50].
Описан опыт лечения больных УГТ, причем туберкулез МП осложнял нефротуберкулез у 52,3% пациентов. Илеоцекоцистопластика выполнена 32 больным, илеоцистопластика – 30, сигмоидной колоцистопластике подверглись 11 пациентов, и ортотопический необладдер был сформирован пяти больным. Пересадка мочеточника понадобилась 22 пациентам. В послеоперационном периоде дважды наблюдалась спонтанная перфорация кишечно-пузырного анастомоза, у 2 пациентов оказалась несостоятельность швов, в 12 случаях развились обструктивные осложнения. У 10 пациентов наступило ухудшение функции почек [45].
В 1991 г. московские исследователи предложили гидродистензию при туберкулезе МП 3–4-й стадий [78], но этот метод не нашел широкого применения из-за опасности разрыва вследствие высокой ригидности рубцово-деформированных стенок МП.
Заключение. Туберкулез мочевой системы, как любое инфекционное заболевание, может и должен быть излечен медикаментозно. К сожалению, этому препятствуют как субъективные (низкая настороженность врачей в отношении туберкулеза, низкая приверженность национальным руководствам и международным гайдлайнам), так и объективные (отсутствие патогномоничных симптомов УГТ, ведущее к поздней диагностике, рост лекарственной устойчивости возбудителя, высокая коморбидность) факторы. Высокий уровень развития хирургической техники, современные противотуберкулезные препараты для проведения неоадъювантной терапии обеспечивают больным УГТ возможность получать малоинвазивное пособие, сохраняющее пациенту не только жизнь, но и приемлемое ее качество.
