Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) составляет значимую часть работы любого урологического отделения. В рутинной практике объем предстательной железы – один из главных критериев выбора вида операции. Цель настоящего обзора: систематизировать все имеющиеся пути хирургического лечения ДГПЖ больших размеров для более удобного практического использования. Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology – EAU) рекомендует открытую аденомэктомию (простую простатэктомию), гольмиевую и биполярную энуклеации в качестве операций первой линии для объема предстательной железы более 80 см3.
Лазерная вапоризация, тулиевая энуклеация и трансуретральная электрорезекция – операции второй линии [1]. Проведен анализ публикаций по ключевым словам: доброкачественная гиперплазия простаты; оперативное лечение; аденомэктомия, простая простатэктомия; энуклеация; эмболизация простатических артерий, в имеющихся базах данных (Medline, PubMed, Scopus).
Открытая аденомэктомия (простая простатэктомия). Чреспузырная аденомэктомия известна более 100 лет. Была предложена несколькими авторами в течение короткого периода времени: P. J. Freyer – в 1901 г., E. Fuller – в 1895-м и С. П. Федоровым – в 1908 г. [2]. Позадилонный доступ предложен несколько позже А. Т. Лидским и T. Millin – в 1923 и 1945 гг. соответственно [3,4]. Менее популярен промежностный доступ, предложенный Х. Х. Янгом [5]. Также известна методика пузырно-капсулярного разреза для удаления аденоматозных тканей [6]. Отечественными урологами разработаны различные модификации этих способов, целью которых стало улучшение результатов лечения. Экстрауретральная аденомэктомия предложена Н. Ф. Сергиенко в 1979 г. Отличительной чертой операции стала возможность сохранения простатического отдела уретры [7]. Окончательный гемостаз – основной хирургический прием аденомэктомии вне зависимости от доступа. Для чреспузырной аденомэктомии представлены различные оригинальные съемные и несъемные гемостатические швы [8, 9]. Для позадилонного доступа через капсулу простаты предложено не меньшее количество различных способов окончательного гемостаза: прошивание разреза капсулы простаты, дорзального венозного комплекса; прошивание простатических ножек; комбинация этих методов [10–15]. С появлением эффективной биполярной коагуляции операция стала относительно популярной среди отечественных урологов в первое десятилетие XXI в. Появились способы, комбинирующие электрокоагуляцию с лигированием и упрощающие вмешательство, в частности техника РМАПО [16]. Множественные варианты окончательного гемостаза (как для чреспузырной аденомэктомии, так и для позадилонной) косвенно свидетельствуют о сложности проблемы, об отсутствии какого-то одного простого в исполнении и эффективного способа остановки кровотечения. Для последних десятилетий XX в. послеоперационная смертность составила 3–3,8%. Основные причины смертности: тромбоэмболия легочной артерии (56,2%), сепсис (18,7%), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (6,2%) [17]. Исследования, проведенные в XXI в., демонстрируют уровень смертности менее 0,25% для европейских стран [18, 19]. Анализируя общий процент осложнений, складывается впечатление, будто он не претерпел радикальных изменений за последние 30–40 лет: в пределах 12,5–23,02% в конце ХХ в. и на уровне 17,3% в первое десятилетие XXI в. При этом геморрагические и инфекционные осложнения встречаются наиболее часто [18, 19]. В сравнительных исследованиях позадилонной и чреспузырной аденомэктомии лучшие результаты достигаются при выполнении позадилонного доступа. В то же время, по мнению ряда авторов, одним из преимуществ чреспузырной аденомэктомии считается возможность симультанной коррекции сопутствующей урологической патологии – камни и дивертикулы мочевого пузыря, камни нижней трети мочеточника [16, 20–22].
Трансуретральная электрорезекция. Монополярная трансуретральная резекция простаты (М-ТУР) – первый способ малоинвазивной операции, принципиально изменивший идеологию хирургии предстательной железы. Последовательная техника операции была описана Nesbitt в 1943 г. Каждый крупный урологический центр обладает своими техническими приемами и комбинацией наиболее известных [23]. Объем ДГПЖ выше 80 см3 может ограничивать применение трансуретральной резекции. Это связано с опытом уролога, скоростью резекции и с размером резектоскопа. Нет исследований, которые точно бы определили максимально возможный для М-ТУР размер простаты [1]. Увеличение объема резекции ассоциировано с увеличением уровня осложнений [24]. Для резекции ДГПЖ средних и больших размеров имеется ряд авторских способов – Bаrnes, Nesbit, Аlcock и Flocks, Mauermayer, подробная техника которых изложена в соответствующих руководствах [25]. Крупные многоцентровые исследования, оценивающие осложнения и смертность после М-ТУР, не выделяют в отдельную группу пациентов с объемом предстательной железы более 80 см3. Смертность и уровень осложнений после трансуретральной резекции составляют 0,1% и 11,1% соответственно. Из них ТУР-синдром – 1,4%. Повторные операции потребовались в 5,6% [24]. Дальнейшее развитие идеи М-ТУР трансформировалось в появление метода биполярной трансуретральной резекции (Б-TУР), позволившей проводить операцию в среде физиологического раствора, что потенциально исключает развитие ТУР-синдрома. Техника удаления тканей простаты аналогична монополярной резекции [25, 26]. По результатам нескольких проведенных мета-анализов установлено, что биполярная резекция имеет схожую с М-ТУР эффективность [27–30]. Б-ТУР ассоциирована с меньшим уровнем гемотрансфузий, более коротким сроком катетеризации мочевого пузыря [31–34]. Но в то же время продемонстрирован статистически значимый, более высокий уровень развития стриктур уретры у пациентов с объем простаты более 70 см3, перенесших Б-ТУР [35–37].
Трансуретральная энуклеация. Первые публикации по трансуретральной монополярной электроэнуклеации относятся к 1980-м гг. Недостатком метода была необходимость проводить электрорезекцию уже энуклеированной аденоматозной ткани, что усложняло операцию и увеличивало ее продолжительность [38–40]. Применение энергии лазера в хирургии предстательной железы стартовало в 1996 г. [41]. Лазерная вапоризация и резекция были признаны эффективными и безопасными, но не имели значимых преимуществ перед ТУР [41–43]. Проведенная в 1998 г. первая трансуретральная лазерная энуклеация c механическим морцеллятором дала толчок к повсеместному ее использованию [44]. Техника трансуретральной энуклеации сходна вне зависимости от вида используемой энергии (лазер, моно- и биполярное электричество). Энергия чаще всего используется для проведения первичных разрезов, разделения спаек между капсулой простаты и тканью аденомы, а также гемостаза. Сама энуклеация в большинстве случаев проводится преимущественно путем тупой диссекции. Последняя возможна отдельными узлами или единым блоком в зависимости от интраоперационной ситуации и опыта оперирующего уролога [45, 46]. Удаление (морцелляция) аденоматозных тканей, смещенных в мочевой пузырь, также требует достаточного внимания и может осложняться травмой мочевого пузыря [45, 47]. Результаты нескольких мета-анализов сравнительных исследований гольмиевой энуклеации и ТУР (моно- и биполярной) продемонстрировали одинаковую эффективность операций. Гольмиевая энуклеация требует меньших сроков катетеризации мочевого пузыря и госпитализации, а также сопровождается меньшей кровопотерей [48–53]. Открытая аденомэктомия уступала гольмиевой энуклеации по уровню кровопотери, срокам катетеризации и госпитализации при одинаковой эффективности [54]. Сравнение аденомэктомии с трансуретральной энуклеацией (вне зависимости от применяемой энергии) выявило схожие закономерности – обычно открытая хирургия требовала статистически значимо меньше времени [55, 56]. По данным некоторых работ, гольмиевая и тулиевая энуклеации предпочтительнее и М-ТУР [57]. Есть результаты, говорящие о том, что на сегодняшний день тулиевая энуклеация превосходит гольмиевую по безопасности, а длительность обучения тулиевой энуклеации меньше таковой для гольмиевой [58–61]. В экспертных центрах для энуклеации доступен любой объем предстательной железы без снижения эффективности. С увеличением объема простаты увеличивается и время операции [62]. Также преимуществом лазерной энуклеации служит возможность более безопасного применения у пациентов, находящихся на постоянном приеме антикоагулянтов [1]. К текущим недостаткам лазерной энуклеации относятся высокая стоимость оборудования и длительность периода обучения [54, 63]. При этом стоимость оборудования для электроэнуклеации аналогична таковой оборудования, используемого для М-ТУР и Б-ТУР.
Трансуретральная лазерная вапоризация. Лазерная вапоризация – испарение тканей простаты за счет энергии лазера. Как указывалось ранее, первоначально лазерная хирургия предстательной железы была представлена именно вапоризацией. Кроме гольмиевого и тулиевого лазера используются калий-титанил-фосфатный (кalium-тitanyl-рhosphate – KTP) и лазер на основе лития трибората (lithium triborate – LBO). Возможно применение светодиодов в качестве источника излучения. Применяемые приборы различаются длиной волны, используемой мощностью, режимом работы (импульсный или постоянный). Технические этапы вапоризации сходны с ТУР. Возможна комбинация вапоризации с электрорезекцией [64]. Единичные исследования сравнивали ТУР с лазерной вапоризацией (КТР-лазер) при объеме 70–100 см3 со сроком наблюдения 6 мес. ТУР продемонстрировала лучшую эффективность и больший процент удаленной ткани [65]. Сравнение вапоризации и чреспузырной аденомэктомии определяет одинаковую эффективность, уровень осложнений и повторных операций в раннем и позднем послеоперационном периодах. Гемотрансфузия потребовалась большему количеству пациентов, перенесших открытую операцию. Длительность проведения вапоризации больше, но сроки катетеризации мочевого пузыря и госпитализации выше для традиционной хирургии. На 12-й месяц наблюдения баллы QoL и IPSS ниже после открытой операции. Послеоперационный объем простаты через 3 мес. был значительно меньше после открытой операции [66]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что тканеуносящий эффект у вапоризации меньше, чем у ТУР и открытой операции. Как и лазерная энуклеация, вапоризация рекомендуется EUA для оперативного лечения пациентов, которые не могут прервать прием антикоагулянтов или/и антитромбоцитарных препаратов. Следует помнить, что рекомендации основаны на клинических исследованиях, где в качестве лекарственного препарата использовалась ацетилсалициловая кислота в 61–62% случаев, а диапазон объема предстательной железы был 91±49 см3 [67, 68].
Лапароскопическая и робот-ассистированная аденомэктомия. Впервые лапароскопическая аденомэктомия (ЛА) применена в 1999 г. [69]. По аналогии с открытой хирургией возможен трансвезикальный и транскапсулярный доступы, только лапароскопический или с роботической ассистенцией [70, 71]. В качестве рабочего пространства может быть использована брюшная полость, также оно может быть вновь сформировано внебрюшинно. Оптимальная хирургическая техника в настоящий момент не определена. В доступных источниках обнаружен один мета-анализ, оценивший 27 наблюдательных исследований. Определены меньшие показатели кровопотери, времени катетеризации мочевого пузыря и сроков госпитализации по сравнению с открытой аденомэктомией. ЛА требовала больше времени [72]. В одном сравнительном исследовании показано преимущество ЭА в лечении ДГПЖ объемом более 80 см3 перед Б-ТУР по количеству удаляемой ткани, кровопотере, времени катетеризации мочевого пузыря и поздним осложнениям при периоде наблюдения 3 года [73]. Сравнение между лапароскопической аденомэктомией с роботической ассистенцией и гольмиевой энуклеацией обнаружены одинаковые эффективность и безопасность обоих методов [74]. Сравнительное исследование с гольмиевой энуклеацией для лечения пациентов с объемом предстательной железы более 100 см3 продемонстрировало схожую эффективность и безопасность. Длительность катетеризации и госпитализации была короче в группе гольмиевой энуклеации [75]. Крупное национальное ретроспективное исследование, проведенные в США, охватившее период времени с 2002 по 2012 г., включившее десятки тысяч пациентов, перенесших аденомэктомию, определяют четкую тенденцию к уменьшению количества открытых операций в пользу лапароскопической или роботической аденомэктомии [76].
Простатические стенты. Использование протезирующих устройств для сохранения просвета простатического отдела уретры первоначально появилось как альтернатива длительной катетеризации для пациентов со значимой сопутствующей патологией [77, 78]. Сохраненная функция детрузора – основное условие успешного применения простатического стента. Постоянные стенты часто имеют покрытие, способствующее эпителизации. Временные могут быть биодеградируемыми и без возможности абсорбции в тканях. Их применяют для облегчения симптомов у пациентов с высоким анестезиологическим риском или после малоинвазивных способов лечения ДГПЖ, например тонкоигольной абляции [79]. Доказательная база невелика без четкого указания на объем предстательной железы. Наиболее изучены эпителизирующейся стент «UroLume» и металлический саморасширяющийся стент «Memokath». После установки подобных стентов улучшается клиническая симптоматика, увеличивается максимальная скорость мочеиспускания [80, 81]. К недостаткам стентирования следует отнести ирритативную симптоматику, риск миграции и инкрустации солями [1].
Простатический уретральный лифт. Относительно новый способ малоинвазивного лечения гиперплазии, требующий местной или общей анестезии. Суть методики в компрессии боковых долей простаты нитями, которые фиксируются за капсулой простаты и в просвете уретры. Установка нитей производится во время цистоскопии. Результатом вмешательства служит увеличение диаметра простатического просвета уретры. В зависимости от объема простаты возможно применение от 2 до 11 нитей. Ключевыми преимуществами способа является отсутствие ретроградной эякуляции и влияния на эректильной функцию. Улучшение IPSS составило 45%, увеличение максимальной скорости мочеиспускания – 8–12 мл/с после 2 недель. Эффект сохранялся в течение 2 лет [82]. Максимальный объем простаты, для которого был применен уретральный лифт, – 80 см3 [83]. Пациенты со средней долей не могут быть эффективно пролечены данным способом [1].
Эмболизация простатических артерий. Развитие эндоваскулярной хирургии нашло свое отражение и в лечении ДГПЖ. Основная причина в поиске путей оперативного лечения пациентов с высоким анестезиологическим риском. В доступных источниках представлен один мета-анализ и один системный обзор. Эмболизация приводит к улучшению клинической симптоматики и увеличению Qmax. ТУР предпочтительнее при оценке IPSS в послеоперационном периоде. Открытая аденомэктомия лучше во всех основных показателях (IPSS, QоL, Qmax) при сроке наблюдения 1 год. Унилатеральная эмболизация менее эффективна, чем билатеральная [84, 85]. Отдельные зарубежные и отечественные исследования с объемом простаты более 80 см3 и даже до 296 см3 подтверждают улучшение клинической симптоматики в срок наблюдения до года. Возможна комбинация с ТУР [85, 86]. Кроме этого эмболизация артерий простаты может быть методом выбора остановки кровотечений после хирургического вмешательства на предстательной железе [87]. Метод требует специального оборудования и специфических хирургических навыков.
Подводя итог более чем вековой истории хирургии аденомы предстательной железы, определяются основные группы методов хирургического лечения для исследуемой группы больных:
- энуклеация: открытая или с использованием лапароскопической техники, трансуретральная (моно-, биполярная или лазерная);
- резекция или вапоризация с использованием различных видов энергии;
- протезирование простатического отдела уретры (стенты или уролифт);
- эндоваскулярная, селективная эмболизация простатических артерий.
Основные направления развития, которые с высокой долей вероятности сохранятся и в будущем: малоинвазивность, улучшение визуализации, расширение арсенала энергетических устройств, применяемых для коагуляции и резекции.
