Стриктуры мочеточников остаются сложными для хирургической коррекции урологическими патологиями. Несвоевременное их лечение приводит к расширению верхних мочевыводящих путей (ВМП), развитию хронической почечной недостаточности и гибели почки. Выбор оптимального метода хирургического лечения зависит от локализации и протяженности суженного участка. При коротких стриктурах пиелоуретерального сегмента (ПУС), верхней и средней третей мочеточника выполняется резекция измененного участка с анастомозом «конец в конец» или ретроградная эндоуретеротомия [1, 2]. Протяженные сужения данной локализации требуют проведения более сложных реконструктивных операций, таких как мобилизация почки и ее низведение, замещение лоскутом из лоханки, уретерокаликоанастомоз, кишечная или аппендикулярная пластика, аутотрансплантация почки [2]. Однако эти хирургические вмешательства выполняются редко и в основном в экспертных урологических клиниках. При длинных стриктурах дистального отдела мочеточника в основном выполняется уретероцистанастомоз по методу Psoas-hich и Боари, или замещение сегментом тонкой кишки [2–5].
Пластика тубулярным и реконфигурированным кишечным сегментом требует резекции тонкой кишки с межкишечным анастомозом, выполнение дистального и проксимального анастомозов с мочеточником. Однако при илеоуретеропластике существуют различные хирургические и метаболические осложнения [4]. Эти проблемы создают сложную дилемму при лечении протяженных стриктур ПУС, верхней и средней трети мочеточника, когда исчерпаны возможности существующих известных операций, что требует поиска альтернативных методов. Это привело к возникновению идеи замещения стриктуры мочеточника по onlay-технике с использованием различных трансплантатов. Суженный участок мочеточника при его диссекции может обеспечить площадку с сохранным кровоснабжением, к которой они пришиваются. При этом можно использовать свободно перемещаемые лоскуты без кровоснабжения или трансплантаты на сосудистой ножке. Обычно аутологичные ткани включают слизистую полости рта (щеки и языка), сегмент подвздошной кишки и аппендикс. Среди них для onlay-уретеропластики чаще применяются буккальный и лингвальный графты. Данная операция, несомненно, привлекает урологов своей простотой выполнения и минимальным количеством осложнений. Однако эти вмешательства необходимо относить к операциям резерва при замещении протяженных сужений верхней и средней третей мочеточника, и они должны выполняться по строгим показаниям. Целью данной работы было проведение анализа литературных данных об эффективности применения аутологичных материалов или тканей для onlay-пластики мочеточника при его протяженных стриктурах. Мы не призываем и не предлагаем использовать обсуждаемые ниже хирургические пособия в широкой клинической практике. Однако литературный обзор позволит обогатить знания отечественных урологов о современных тенденциях в реконструктивной хирургии мочеточника.
Нами проведен поиск литературных источников в базе данных PubMed. Ключевыми словами для поиска были «ureter», «ureteral stricture», «ureteroplasty», «ureteral reconstruction», «buccal mucosa», «lingual mucosa», «oral mucosa», «appendiceal interposition», «ileal ureter», «vein graft», «onlay graft», «tissue transfer». В обзор включены доступные полностью статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, описывающие результаты уретеропластики по onlay-методике с использованием различных пластических материалов, а также монографии по хирургии протяженных стриктур мочеточников. Показанием к операциям были доброкачественные сужения мочеточников различной этиологии. Критериями исключения были пластика мочеточника не по onlay-методике, обзоры литературы, дублирующие статьи, тезисы различных конференций, рецензии к статьям.
После анализа литературы изначально отобраны 973 публикации. В дальнейшем 936 работ были исключены и в обзор включены 37 работ из PubMed (см. рисунок). Из доступной русскоязычной литературы в обзор также включены 5 статей по onlay-уретеропластике и 2 монографии по хирургии протяженных сужений мочеточника.
Показания к onlay-пластике мочеточника
Уретеропластика буккальным трансплантатом часто используется при протяженных рецидивных стриктурах ПУС, проксимального и среднего отделов мочеточника протяженностью более 2–3 см. Наиболее часто сообщаемые длины находятся в диапазоне от 3 до 6 см. При открытой буккальной уретеропластике средняя длина стриктур колебалась от 4,4 до 6,6 см, лапароскопическом доступе – от 3 до 4,8 см, а при робот-ассистированных операциях – от 3 до 4,7 см. Только при открытых вмешательствах проводилось onlay-замещение стриктур нижней трети мочеточника и тубулярная пластика слизистой щеки. При малоинвазивных операциях данная методика чаще применялась при сужениях верхней трети, меньше среднего отдела и ПУС. При стриктурах верхней и средней третей правого мочеточника можно использовать аппендикс для замещения по onlay-методике. В литературе также описаны клинические наблюдения onlay-замещения мочеточника аутовеной и лоскутом из крайней плоти, отношение к которым должно быть достаточно сдержанным.
Пластика мочеточника лоскутом из слизистой щеки
Трансплантат из слизистой ротовой полости наиболее подходит для замещения суженного участка мочеточника и уретры. Буккальный лоскут не имеет волосяных фолликул и легко выкраивается, совместим с влажной средой. Обычно место его изъятия включают внутреннюю щеку, губу и боковую или вентральную поверхность языка. Слизистая ротовой полости имеет одинаковые гистологические характеристики, включая толстый эпителий, тонкую собственную пластинку и выраженную плотность капилляров, что способствует реваскуляризации. Первая экспериментальная работа о реконструкции мочеточника с использованием слизистой щеки была осуществлена J. Somerville и J. Naude в 1983 г. на трех бабуинах [6]. Хотя авторы были удовлетворены полученными в эксперименте данными, только в 1999 г. они сообщили о клинических результатах подобных вмешательств у 6 пациентов [7]. У всех пациентов трансплантаты обеспечивали хорошую проходимость ВМП и после длительного наблюдения не было рецидивов стриктур.
В литературе с 2010 г. стали постепенно появляться публикации о результатах открытой буккальной пластики мочеточника [8–13]. Количество оперированных больных в этих сериях было небольшим, сроки наблюдения колебались от 3 до 85 мес. с эффективностью 71,4–100%. Длина стриктуры мочеточника составляла от 1,5 до 11 см.
D. Kroepfl и соавт. [8] сообщили о реконструкции длинных стриктур мочеточника с использованием трансплантатов слизистой щеки и обертыванием его сальником у шести пациентов, у одного из которых была самая длинная стриктура мочеточника (до 11 см). Результаты открытой буккальной уретеропластики приведены в табл. 1. При открытой onlay-пластике мочеточника все авторы использовали лоскут из слизистой щеки. Из 46 операций методика при стриктурах верхней трети применялась в 14 и средней трети также в 14 наблюдениях. Операция 11 больным выполнялась при сужениях нижней трети, а у троих зона обструкции была больше, чем одна треть мочеточника. Средняя длина стриктур была достаточно протяженной – от 4,4 до 6,6 см. Кроме того, в этой группе наряду с onlay-методикой применялась тубулярная пластика мочеточника.
За последнее десятилетие при буккальной уретеропластике активно внедряются малоинвазивные лапароскопический и робот-ассистированный доступы [14–25]. В литературе имеется ограниченное количество работ о лапароскопической буккальной уретеропластике [15, 18–22, 25], результаты которой представлены в табл. 2. При лапароскопической уретеропластике среди 85 операций показаниями к операции были сужения ПУС у 17, верхней трети у 60, средней трети у 7 больных, больше одной трети – у одного пациента. Замещения нижней трети не проводилось, средняя длина стриктур колебалась от 3 до 4,8 см.
О робот-ассистированной пластике мочеточника слизистой щеки у четырех пациентов впервые сообщили L. Zhao и соавт. [14]. При среднем сроке наблюдения 15,5 мес. у всех пациентов проходимость ВМП в зоне операции была адекватной. Авторы пришивали лоскуты к задней или передней поверхности суженного участка мочеточника. Одному больному была выполнена аугментационная onlayпластика анастомоза, когда вначале несколькими швами соединяли задние края двух концов здорового мочеточника, затем спереди фиксировали буккальный лоскут. При передней onlay-пластике мобилизованный участок сальника узловыми швами пришивали к зоне реконструкции. При задней методике перед замещением стриктуры под мочеточник вначале укладывали сальник, затем фиксировали лоскут. Спорным остается вопрос: какая из этих двух методик является более предпочтительной? Однако при длительном наблюдении не было существенной разницы в эффективности и частоте осложнений при использовании переднего или заднего доступа. Z. Lee и соавт. [23] сообщили о многоцентровом опыте робот-ассистированной буккальной уретеропластики у 54 пациентов, что является самой большой серией подобных вмешательств. Операция onlay-пластики мочеточника выполнена у 79% пациентов, у остальных была применена анастоматическая onlay-пластика. При среднем сроке наблюдения 26 мес. у 90% пациентов были успешные клинические и рентгенологические результаты. Кроме того, авторы придают особое значение использованию интраоперационной гибкой уретероскопии с визуализацией путем инфракрасной флуоресценции для точной идентификации проксимального и дистального участка стриктуры мочеточника. Результаты робот-ассистированной onlay-уретеропластики лоскутом из слизистой щеки приведены в табл. 3. При этом доступе среди 92 больных показаниями к операции были стриктуры ПУС у 11, верхней трети у 58, средней трети – у 21, более одной трети – у 7 больных. Также не выполнялось замещение нижней трети, средняя длина стриктур колебалась от 3 до 4,7 см. Суммарное количество операций и их эффективность уретеропластики лоскутом из слизистой ротовой полости приведены в табл. 4. Из нее видно, что 221 больному были выполнены 223 onlay-уретеропластики с использованием слизистой ротовой полости.
Буккальный или лингвальный лоскут: что выбрать?
Сохраняется дискуссия о том, что лучше использовать: слизистую щеки или языка? Использование буккального лоскута связано с некоторыми осложнениями со стороны донорского участка, такими как онемение периоральной области, определенные трудности с открыванием рта и возможное повреждение околоушных протоков. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать лоскут из слизистой языка [15, 21, 22, 25]. В. Li и соавт. [15] сообщили о лапароскопической onlay-пластике стриктуры проксимального отдела мочеточника лоскутом из слизистой языка у одного пациента и через 9 мес. отмечали хорошие результаты. Лоскут выкраивался с вентролатеральной поверхности языка, где слизистая не имеет особых функциональных особенностей, но характеризируется морфологическими признаками, идентичными с остальной слизистой ротовой полости. Далее трансплантат был имплантирован в суженный участок мочеточника по onlay-технике и завернут сальником. Если требуется более длинный трансплантат, процедуру забора лоскута можно продолжить на противоположную сторону через кончик языка. S. Cheng и соавт. [20] наблюдали 53 пациента с протяженными рецидивными сужениями ПУС у 32, верхней трети мочеточника у 19 и его средней части у 2 больных. При сужениях ПУС у 28 пациентов авторы использовали пластику выкроенным из лоханки спиралевидным лоскутом. У 9 из 53 больных применялось onlay-замещение мочеточника аппендиксом и у 16 – лингвальным лоскутом. Выбор трансплантата при данной методике зависел в первую очередь от стороны локализации стриктуры. Так, у всех пациентов при аппендикоуретеропластике имело место сужение правого мочеточника, а при использовании лоскута из слизистой языка обструкция ВМП локализовалась слева у 14 (87,5%) и справа у только у 2 (12,5%) больных. При длинных стриктурах мочеточника, когда буккального графта недостаточно для реконструкции, можно одновременно с ним использовать лоскут из слизистой языка. Однако все эти методы являются недостаточно апробированными, требуется накопление клинического опыта для определения лучшего трансплантата для уретеропластики.
Onlay или тубулярная буккальная пластика мочеточника
Замещение мочеточника буккальным лоскутом чаше выполняется по onlay-методике, но в редких случаях используется тубулярная пластика. Последняя хирургическая техника для лечения сложной стриктуры мочеточника у людей была первоначально описана J. Naude [7] и применена ими только у одного пациента со стриктурой 4 см средней трети мочеточника. При ретроградной пиелографии проходимость ВМП была хорошей, но через 3 мес. после операции на рентгенограммах наблюдалось нарушение уродинамики ВМП. Впоследствии А. А. Badawy и соавт. [10] представили первую серию (5 операций) тубулярных трансплантатов из слизистой ротовой полости для реконструкции проксимального и среднего отделов мочеточника. Стриктуры ВМП развились в результате хронических воспалительных изменений или ятрогенных повреждений, а их средняя протяженность составила 4,4 см. Клинические и радиологические результаты данной операции были обнадеживающими при среднем сроке наблюдения 24 мес. У этих больных васкуляризированная адвентиция мочеточника сохранялась после иссечения суженной части, а зона реконструкции окутывалась сальником для реваскуляризации лоскута. Однако остается неясным: достаточно ли оставшегося участка мочеточника для адекватной реваскуляризации трансплантата? О. Fahmy и соавт. [12] одному больному выполнили тубулярную пластику проксимального отдела мочеточника длиной 6 см. Через 12 мес. после операции пациент достиг хороших клинических и рентгенологических результатов. Волков А.А. и соавт. [13] опубликовали собственный опыт тубулярной буккальной уретеропластики у 11 больных со стриктурой мочеточника туберкулезной этиологии. За средний срок наблюдения 12,5 мес. рецидива стриктуры не выявлено. Тем не менее для подтверждения эффективности данной операции требуются более длительные сроки наблюдения, так как со временем тубулярные трансплантаты могут подвергаться фиброзированию. Поэтому возможные негативные результаты этой операции необходимо обсудить с пациентом, предлагая ему альтернативный и более надежный метод илеоуретеропластики по Yang-Monti. Также необходимо проведение дополнительных исследований с большим клиническим материалом и сравнительный анализ полученных данных.
Onlay-пластика мочеточника сегментом тонкой кишки или аппендиксом
Одним из основных методов частичного или тотального замещения протяженных стриктур мочеточника является пластика сегментом подвздошной кишки. В настоящее время уже накоплен достаточный опыт различных клиник, указывающий на эффективность данной операции [4, 5, 26]. Преимуществом ее является возможность использования хорошо кровоснабжаемого и необходимой длины сегмента подвздошной кишки. Однако данное вмешательство характеризуется высоким процентом хирургических и метаболических осложнений. Среди них наиболее опасным является острая кишечная непроходимость и несостоятельность межкишечного анастомоза, требующие проведения повторных вмешательств в брюшной полости. Среди послеоперационных осложнений илеоуретеропластики можно отметить рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, нарушение обмена веществ, выработку слизи и нарушение функции почек. В редких наблюдениях при наличии длинного аппендикса с широким просветом можно также использовать его для замещения мочеточника.
I. Gomez-Avraham и соавт. [27] впервые сообщили об использовании лоскута из подвздошной кишки для onlayреконструкции протяженных стриктур верхней или средней части мочеточника у 4 пациентов. Во время операции был продольно рассечен суженный сегмент мочеточника, на его верхнем и нижнем краях сделан V-образный разрез для формирования широкого анастомоза. Одна треть окружности мезентериальной части кишки была сохранена и затем с слизистой оболочкой вовнутрь пришита к дефекту мочеточника по onlay-методике. При этом, в отличие от тубулярного тонкокишечного замещения мочеточника, наблюдается незначительное образование слизи и минимальный процент метаболических осложнений.
R. Ordorica и соавт. [28] наблюдали 16 больных со стриктурами мочеточника различной локализации средней протяженностью до 10 см. У 7 их них была выполнена пластика мочеточника реконфигурированным участком тонкой кишки по Yang-Monti. По onlay-методике у 7 больных произведено замещение илеальным сегментом и у 2 пациентов – аппендиксом. Все пациенты перенесли процедуру без осложнений со стороны кишечника или мочевыводящих путей. У одного после лучевой терапии через 9 мес. развился свищ мочеточника, потребовавший повторной операции. Другой пациент с двусторонней обструкцией при дальнейшем наблюдении в течение 5 лет потерял функцию одной из почек. У всех 14 остальных больных уродинамика ВМП оставалась нормальной, что подтверждалось радиоизотопными исследованиями. Пациенты сообщали о незначительном выделении слизи без почечной колики или образования камней. Однако до конца неясно: имеет ли подобная пластика клинические и функциональные преимущества по сравнению с техникой Yang-Monti, когда используется 1 и 2 небольших сегмента?
Е. Reggio и соавт. [29] сообщили о первой лапароскопической onlay-пластике мочеточника аппендиксом. Радиологическое обследование через 8 мес. показало хорошую проходимость ВМП. Пациент также отрицал наличие слизи в моче. Впоследствии авторы использовали эту методику у 5 больных [30]. Средняя длина стриктуры составила 2,5 см, а средний период наблюдения – 16,3 (3,8–30,4) мес. На ранних сроках у всех больных отмечалась нормализация уродинамики ВМП, отсутствовали жалобы. Однако при дальнейшем наблюдении эффективность операции снизилась до 66%, так как у двух пациентов из-за фиброза аппендикулярного лоскута развились гидроуретеронефроз и рецидивирующие боли. J. Wang и соавт. [31] выполнили onlay-уретеропластику аппендиксом 9 больным, которые имели стриктуры мочеточника после эндоскопических вмешательств по поводу камней. У 7 из них сужение было локализовано во верхней трети, у 2 – в средней части мочеточника, средняя протяженность составила 3,9 см. Все 9 операций были успешно выполнены малоинвазивным (роботический – 4, лапароскопический – 5) доступом. Среднее время операции составило 182 (диапазон 135 – 220) мин, послеоперационных осложнений по Клавьену ≥ III степени не было. Объективный показатель успеха составил 100%, у всех пациентов было эндоскопическое и рентгенологическое разрешение стриктур мочеточника. За период наблюдения эффективность операции составила 88,9%, у одной больной развился рецидив обструкции мочеточника с нарушением уродинамики ВМП и периодическими болями в пояснице. В целом, длинный и широкий аппендикс можно использовать для onlay пластики протяженных стриктур проксимального отдела мочеточника с меньшим числом осложнений, чем при замещении сегментом тонкой кишки.
Урогенитальные трансплантаты для onlayпластики мочеточника
Уротелий почечной лоханки, мочеточника и МП имеет схожие морфологические характеристики. Реконструкция мочеточника с использованием трансплантатов из слизистой МП или стенки почечной лоханки также представляется вполне разумной. R. Macauley и W. Frohbose [32] сообщили об успешной хирургической реконструкции стеноза ПУС с использованием свободного лоскута из лоханки у 9 пациентов. Разрез начинался у стенки почечной лоханки и проходил через суженный ПУС вниз до нормального просвета мочеточника. Лоскуты были получены от задней стенки лоханки и затем пришиты к зоне сужения. У всех пациентов восстановилась адекватная функция почек, наблюдалась хорошая проходимость ВМП без рецидива стеноза. Авторы подчеркнули, что при сильном утолщении или воспалении стенки почечной лоханки и при выраженном рубцовом процессе ПУС эта операция нецелесообразна.
Слизистая МП является привлекательным трансплантатом для реконструкции мочеточника, поскольку она устойчива к воздействию мочи, имеет обильное кровоснабжение и обладает большой растяжимостью [33]. D. A. Urban и соавт. [34] сообщили об использовании лоскута из слизистой МП для восстановления стриктур мочеточника длиной от 1,5 до 8 см у 6 пациентов. Пять (83,3%) пациентов имели хорошую проходимость мочеточника и уменьшение симптомов при длительном (>22 мес.) наблюдении. L. Zou и соавт. [35] продемонстрировали возможность замещения стриктур мочеточника с использованием трансплантатов из слизистой МП в экспериментах на животных. Послеоперационные обследования выявили проходимость реконструктивных участков, хорошую приживаемость трансплантатов. Кроме того, авторы предположили, что кровоснабжение периуретеральных соединительных тканей обеспечивает реваскуляризацию трансплантатов, а в МП достаточно материала для пластики протяженных стриктур мочеточника. В. Kuzaka и соавт. [36] оценили кровоснабжение мочеточников, реконструированных свободными трансплантатами из слизистой МП, с помощью микроангиографии обнаружили, что уротелий мочеточника в зоне пластики был полностью восстановлен. Однако не было реваскуляризации и регенерации мышечной оболочки, что вызвало плотное рубцевание и массивный периуретеральный фиброз, приведшие к рецидиву сужения. Поэтому необходимы дополнительные исследования для оценки долгосрочной функциональной эффективности этого метода.
Сообщалось также об использовании лоскута из крайней плоти для уретеропластики. О. Bulent и соавт. [37] выполнили подобную операцию больному с протяженной стриктурой проксимального отдела мочеточника длиной 5 см. Трансплантат брали с вентральной стороны крайней плоти, а затем иссекали подслизистую оболочку и жировую ткань, чтобы создать ультратонкий трансплантат. Реконструированный мочеточник был покрыт сальником для улучшения кровоснабжения. Через 9 мес. после операции функция почек и отток мочи из ВМП были нормальными. Однако высокая частота рецидивов из-за контрактуры и рестеноза рассматривается как недостаток кожного трансплантата из крайней плоти при длительном наблюдении.
Аутовенозный трансплантат для пластики мочеточника
Интерес урологов к возможности пластики мочеточника аутовеной наблюдался в течение прошлого века. Большинство проведенных работ были экспериментальными. В англоязычной литературе первые публикации о тубулярном замещении мочеточника аутовеной появились в 1969 г. [38, 39]. Однако результаты операций были неудачными, так как в месте трансплантата постепенно сформировалась стриктура. Учтя эти данные, в 1977 г. R. Pompeius и R. Ekroth [40] выполнили 4 успешные пластики протяженных стриктур средней и верхней третей мочеточника аутовенозным лоскутом по типу onlay, чем устранили вышеупомянутые недостатки. Лоскуты были взяты из гонадной и большой подкожной вен. Средняя длина сужений мочеточника составила 3 см, средний срок наблюдения более 5 лет. При контрольных исследованиях эффективность составила 100%.
De Oliveira Paludo A. и соавт. [41] наблюдали больную 16 лет, у которой была выявлена стриктура средней трети левого мочеточника длиной около 3 см после неоднократных уретероскопий по поводу камней. После обсуждения с ней различных вариантов лечения была выполнена лапароскопическая уретеропластика с использованием левой гонадной вены. Зона стриктуры была мобилизована, произведен продольный разрез суженного участка по передней поверхности мочеточника и замещение аутовеной по onlay-методике. Стент извлечен спустя 2 мес., выполнена внутривенная урография, установлена адекватная проходимость ВМП. При контрольном обследовании через 12 мес. жалоб у больной нет, уродинамика ВМП не нарушена. По мнению авторов, использование гонадной вены в качестве трансплантата является новым возможным подходом при стриктурах мочеточника, хотя для оценки его результатов необходимо больше клинических наблюдений.
Пластика мочеточника аутовеной, несмотря на хорошие результаты экспериментальных работ, не нашла применения в клинической практике. Возможно, это связано с отсутствием у человека доступной для изъятия аутовены широкого диаметра. Большая подкожная вена, которую несложно выделить и резецировать, обычно не соразмерна с мочеточником, но в единичных наблюдениях ее можно использовать для onlay-уретеропластики. Однако широкое использование буккального или лингвального лоскутов вначале для замещения дефекта уретры, а затем и мочеточника затмило идею пластики этих органов аутовеной.
Тканевая инженерия и onlay-пластика мочеточника
Тканевая инженерия является новой областью для получения оптимального материала для реконструкции мочеточника и устранения проблем, связанных с аутологичными донорскими участками [42]. Подслизистая оболочка тонкого кишечника (SIS), гетерологичный, биосовместимый, неиммуногенный коллагеновый матрикс, происходящий из подслизистого слоя кишечника свиньи, представляет собой резорбируемый биологический каркас, обычно используется для прямой имплантации. Было продемонстрировано, что SIS способствует успешной регенерации тканей хозяина, в том числе тех, которые используются для реконструкции мочеточника в доклинических исследованиях.
E. N. Liatsikos et al. [43] оценили эффективность лоскутных трансплантатов SIS для замещения проксимального отдела левого мочеточника у 6 самок свиней, правые мочеточники служили контролем. Гистологические результаты выявили регенерированный эпителий и неоваскуляризацию вдоль реконструированных сегментов SIS, а ретроградная пиелография подтвердила проходимость всего мочеточника через 7 нед. после первоначальной процедуры. T. G. Smith и соавт. [44] также продемонстрировали, что использование SIS успешно индуцировало регенерацию мочеточника. Через 9 нед. трансплантат был заменен регенеративной тканью мочеточника, включая переходный эпителий с очаговой кишечной метаплазией, подслизистую основу и нормальную мускулатуру мочеточника. E. N. Liatsikos и соавт. [43] предположили, что регенерация уротелия происходит из «пластинки» стенки мочеточника, от которой остается одна треть диаметра, в то время как T. G. Smith и соавт. [44] считали, что регенерация уротелиальной выстилки зависит от прилегающего уротелия верхнего и нижнего концов анастомозов мочеточника. В целом onlay-пластика с SIS трансплантатом привели к лучшим функциональным и регенерационным результатам, чем использование тубулярной методики тем же материалом. Хирургия протяженных стриктур верхней и средней третей мочеточника остается сложной дилеммой для современной урологии. При невозможности использования у этих больных стандартных реконструктивных операций по строгим показаниям и при наличии достаточного опыта у хирурга можно выполнить уретеропластику по оnlayметодике. Для этой цели среди различных аутологичных материалов активно используются буккальный и лингвальный графты. Тканевая инженерия и пластика мочеточника на основе регенерации в дальнейшем могут предоставить альтернативные решения для реконструкции мочеточника, когда аутологичные ткани недоступны или недостаточны для восстановления дефекта ВМП. Тканевая инженерия в реконструкции мочеточника имеет определенные перспективы для пластической урологии, которые мы, возможно, увидим в ближайшем будущем. В настоящее время наиболее апробированным лоскутом для onlay-пластики мочеточника является буккальный графт. Об этом свидетельствует увеличивающееся количество публикаций и выполненных хирургических вмешательств.
