Актуальность. Применение препаратов на растительной основе играет значимую роль в лечении мочекаменной болезни (МКБ). Фитопрепараты можно принимать длительное время, так как они характеризуются минимальным числом побочных эффектов [1–4].
У препаратов на растительной основе отмечен эффект синергизма, т.е. способность усиления действия одного составляющего другим [4]. На этом явлении основано составление фитосборов и многокомпонентных лекарственных средств из растительного сырья. Наиболее удачные комбинации находят свое отражение в официнальных лекарственных средствах, представителем которых является препарат Канефрон Н, выпускаемый компанией «Bionorica SE» (Германия) в двух лекарственных формах: таблетках, покрытых оболочкой, и раствора для приема внутрь.
Препарат представляет собой комбинацию экстрактов травы золототысячника, корней любистока и листьев розмарина. Данные лекарственные растения обладают рядом фармакологических эффектов, среди которых для урологической практики особенно важны умеренный мочегонный и спазмолитический, противовоспалительный, антимикробный, а также антиоксидантный.
Фармакологическое действие Канефрона Н обусловлено биологически активными веществами растительных компонентов: фенолкарбоновыми кислотами (кофеиновая, бензойная, хлорогенная, феруленовая и др.), фталидами (лигастикумлактон, лигастилид), секоиридоидами (генциопикрин, центаурин, эритроцентаурин и др.), флавоноидами (диосмин, непетин, непитрин, кемпферол и др.) и эфирными маслами (камфора, 1,8-цинеол, α-пинен, борнеол и др.). Фармакологические эффекты связывают с осмотическими свойствами фенольных соединений (мягкое мочегонное действие), повышением кровоснабжения почек под влиянием эфирных масел, прямым воздействием фенольных соединений на бактериальную клетку и их влиянием на сосудистый эндотелий (антимикробный, противовоспалительный и антиоксидантный эффекты), влиянием розмариновой кислоты на синтез лейкотриенов (противовоспалительное действие).
Лечение и профилактика камнеобразования предполагают длительное время. В результате применения препаратов на растительной основе увеличивается комплаентность пациентов, а само лечение становится более упорядоченным: снижается вероятность неправильного приготовления лекарственных средств растительной природы, состоящих из нескольких компонентов, неточного дозирования и т. д.[3].
Результаты изучения причин и механизмов образования почечных камней привели к внедрению в клиническую практику лекарственных средств, влияющих на коллоидно-осмотическое состояние мочи, нормализующих экскрецию ионов кальция, фосфора, мочевой кислоты и тем самым способствующих замедлению роста, а также растворению уже сформировавшихся конкрементов. Медикаментозное лечение показано пациентам с МКБ как в раннем послеоперационном периоде после любых видов удаления (дробления) камней, так и для метафилактики в процессе их дальнейшего наблюдения и реабилитации [5]. При наличии у пациента хронического пиелонефрита, нарушений уродинамики, а также факторов риска развития МКБ (проживание в районах, эндемичных по МКБ, наследственность, заболевания паращитовидных желез) также необходимо назначение препаратов, предупреждающих камнеобразование [6].
В лечении МКБ можно выделить несколько возможных точек приложения фитопрепаратов [3]:
- растворение конкрементов;
- профилактика рецидивов камнеобразования;
- облегчение самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе и их фрагментов, после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ);
- профилактика обострений хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, главным образом пиелонефрита, который практически всегда сопровождает рецидивирующий нефролитиаз [7].
Мочегонный эффект многих лекарственных растений достаточно ярко выражен и очень заметен. По выраженности он соизмерим с таковым на фоне приема среднетерапевтических доз тиазидных и калийсберегающих диуретиков, уступая только петлевым и осмотическим диуретикам [3]. В отличие от синтетических средств мочегонное действие фитопрепаратов практически всегда в той или иной степени сопровождается антибактериальным и антисептическим эффектами. В связи с этим неудивительно, что заболевания органов мочевыводящей системы, в том числе и МКБ, всегда были предметом пристального внимания со стороны фитотерапевтов.
Терпены усиливают почечный кровоток, что приводит к увеличению диуреза. Кроме того, чистые терпены в высоких концентрациях демонстрируют бактериостатический эффект [3, 8].
Все перечисленные свойства характерны для комбинации лекарственных растений, составляющих Канефрон® Н. Этот препарат можно рекомендовать к применению в широкой клинической практике для лечения пациентов с МКБ как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а также для профилактики и метафилактики нефролитиаза [5].
При исследовании in vitro отмечено весьма эффективное действие Канефрона Н на фосфатные камни (уменьшение массы камня на 63%) и оксалаты. Растворимость оксалатного камня возрастала с увеличением в его составе ведделлита (кальция оксалат дигидрат) и снижалась с увеличением в его составе вевеллита (кальция оксалат моногидрат), с увеличением размера камня и от величины камня [9–11]. Авторами сделан вывод, согласно которому лекарственные растения, в частности составляющие Канефрона Н, могут оказывать непосредственное влияние на процесс камнеобразования, стабилизацию ионной силы мочи и ингибиторов камнеобразования. Для них характерно отсутствие побочных эффектов и возможность периодического применения.
Также применение Канефрона® Н способствует эффективному улучшению функциональных показателей состояния почек после удаления конкремента и имеет большие перспективы в комплексной метафилактике МКБ [12].
Цель: уточнить клиническую эффективность применения Канефрона Н у больных МКБ после оперативного лечения, а также динамику диуреза и экскреции кальция, оказывающих влияние на эффективность профилактики рецидива камнеобразования.
Материалы и методы. С 2016 г. мы наблюдали 75 пациентов, которым проведено оперативное лечение по поводу МКБ. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия выполнена 19 (25,3%) пациентам, контактная уретеролитотрипсия КУЛТ – 18 (24,0 %), пиелолитотомия – 1 (1,3%), чрескожная нефролитотрипсия ЧНЛТ – 37 (49,3%). Средний возраст пациентов составил 47,7±14 лет. Мужчин было 39 (52,0%), женщин – 36 (48,0%). У 29 (38,7%) пациентов МКБ установлена впервые, у 46 (61,3%) имел место рецидив заболевания.
С целью профилактики повторного образования конкрементов в послеоперационном периоде после нормализации анализов мочи 31 (41,3%) пациенту был назначен Канефрон® Н по 2 драже 3 раза в сутки в течение 2 мес., 11 (14,7%) получали другие виды лечения, согласно данным исследования камня и результатов суточной экскреции кальция, уратов и оксалатов (тиазиды, аллопуринол), а 33 (44,0%) никакого лечения не получали (отказались).
Через 1 мес. после выписки из стационара и при нормализации показателей общего анализа мочи при отрицательных результатах посева мочи определяли суточную экскрецию кальция, уратов.
Никто из пациентов не принимал диуретических препаратов, и все пациенты получали письменные инструкции относительно сбора суточной мочи. Первая утренняя порция мочи не учитывалась, все остальные порции в течение дня и ночи, включая первую утреннюю порцию на следующий день, пациент должен был собирать в одну емкость. После завершения сбора пациент измерял объем мочи, полученной за сутки, перемешивал и отливал в контейнер. Уровень кальция определяли О-крезолфталеиновым методом. Референсные значения уровня суточной экскреции кальция составили от 2,5 до 7,5 ммоль/сут. Показатели суточной экскреции мочевой кислоты определяли энзиматически (уриказным методом). Референсные значения составили 1,48–4,43 ммоль/сут.
Срок контрольного наблюдения составил до 582 дней.
Результаты обработаны с применением статистической программы MedCalc (MedCalc Statistical Software version 17.0.4, 2017). Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонений. Сравнение данных выполняли с применением критерия Краскелла–Уоллиса, критерия χ2 и регрессионного анализа, а уровень значимости p принят равным 0,05.
Результаты. Группы были сопоставимыми по возрасту (р=0,86) и полу (р=0,53).
Из 46 пациентов, которые имели рецидив МКБ в анамнезе, после операции 31 (67,4%) принимал Канефрон® Н, 8 (17,4%) – другие виды лечения. Среди 29 пациентов с впервые выявленной МКБ 3 (10,3%) получали другие виды лечения.
Распределение по видам операций в группах статистически значимо не различалось (р=0,8725)
Исходно показатели суточной экскреции были определены у 35 пациентов.
Исходно была выявлена отрицательная корреляция между суточным диурезом и экскрецией кальция. Это имело место в группе пациентов, которые получали Канефрон® Н (n=13) (y=28,6795+-0,8129 x), другие виды лечения (n=9) (y=39,2542+-1,3977 x) или ничего не получали (n=13) (y=28,0008+-0,9278 x). Во всех случаях отрицательная корреляция между суточным диурезом и экскрецией кальция была значимой (р<0,05; рис. 1).
При контрольном обследовании, которое включило 12 пациентов, в группе получавших Канефрон® Н (n=4) выявлена положительная корреляция между суточным диурезом и экскрецией кальция (y=-3,9690+3,3514 x) (р<0,0001). В группе пациентов, которые получали другие виды лечения (n=7), также была выявлена положительная корреляция между суточным диурезом и экскрецией кальция (y=21,75+0,5635 x), однако статистически незначимая (р=0,6449). У пациентов, которые не получали никаких методов лечения, данных для анализа было недостаточно (рис. 2).
Средний срок наблюдения за пациентами, которые получали Канефрон® Н, составил 390±26 дней, за группой получавших другие виды лечения – 390±80 дней, за пациентами, которые не получали никакого лечения, – 378±34 дня. За тот срок в первой группе рецидив был выявлен у 1 пациента, во второй – у 4, а в третьей – у 5 (рис. 3).
Значимых различий в сроках выявления рецидива МКБ в группах не выявлено (р=0,5712).
Обсуждение. Анализ клинических признаков, сроков возникновения и рецидива МКБ, пола и возраста позволил сформировать относительно однородные группы пациентов, которые получали лечение после операции и которые его не получали.
В большей степени обращает на себя внимание мотивация пациентов получать лечение после операции. Если в группе больных, имевших в анамнезе эпизоды МКБ, только 7 (9,3 %) не получали никакого лечения, то среди пациентов с впервые выявленной МКБ таких было 26 (34,7%). Больные, столкнувшиеся с рецидивом МКБ, сознательно стремятся создать условия для его предотвращения.
Исходно после оперативного лечения во всех группах независимо от наличия или отсутствия лечения была выявлена отрицательная корреляция между величиной диуреза и экскрецией кальция. Таким образом, и по данному показателю группы не имели значимых различий.
При контрольном исследовании диуреза и экскреции кальция в группе пациентов, которые получали лечение растительным препаратом Канефрон® Н или другими препаратами, выявлена положительная корреляция между суточным диурезом и экскрецией кальция. Следовательно, с увеличением экскреции кальция возрастал также и диурез.
У тех больных, которые по разным причинам не получали никакого лечения, данных для анализа диуреза и экскреции кальция было недостаточно. Эта группа пациентов не имела мотивации не только к лечению, но и к активному наблюдению.
В группе пациентов, которые получали лечение, в том числе препаратом Канефрон®Н, а она была самая многочисленная, по результатам наблюдения после операции было отмечено наименьшее число рецидивов камнеобразования в более отдаленные сроки по сравнению с пациентами, которые никакого лечения не получали.
Заключение. У пациентов с МКБ после оперативного лечения сохраняются условия для возникновения рецидива камнеобразования. Это выражается в отрицательной корреляции между суточным диурезом и экскрецией кальция.
Применение Канефрона Н как средства профилактики повторного камнеобразования патогенетически обосновано и способно уменьшить риск возникновения рецидива, а также увеличить время до его наступления.
На фоне лечения у больных МКБ отмечена положительная корреляция между диурезом и экскрецией кальция.
Использование средств, воздействующих на патогенез камнеобразования, и растительного лекарственного препарата Канефрон®Н позволяет получить сопоставимые результаты эффективности профилактики рецидива камнеобразования параметров и соотношения диуреза и экскреции кальция.
