Часто возникающая необходимость совместных действий врачей разных специальностей при решении диагностических и лечебных задач у урологических больных при различных заболеваниях подчеркивает междисциплинарность нашей дисциплины.
Необходимость понимания междисциплинарности проблем в урологии определяется тем фактом, что зачастую врач-терапевт, врач общей практики первыми встречают «урологических» пациентов и только их четкое понимание интегративности построения диагностического и лечебного подходов определит успех и эффективность помощи нашим пациентам. Своевременное направление больного к нужному специалисту сократит время в выявлении причин заболевания, определит правильный алгоритм диагностики и тактику лечения, повысит в дальнейшем качество жизни пациентов.
Давайте разберем ряд клинических проявлений и заболеваний, с которыми так или иначе работают специалистыурологи и при которых урологам никак не обойтись без своевременной помощи наших коллег других специальностей. Давайте вместе проследим видимые и невидимые нити, связывающие нас друг с другом. А с учетом того, что врач-терапевт зачастую первым встречает больных, он должен четко определить эти нити, для того чтобы связать ими урологов с другими специалистами.
Рак почки [1]
1. Проблема диагностики и лечения больных раком почки требует все большей интеграции различных медико-биологических достижений и знаний, приобретенных за последние годы. Постоянный рост заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР), раннее выявление в отсутствие клинических проявлений с помощью современных лучевых методов диагностики, совершенствование методов оперативного и консервативного лечения больных привели к тому, что проблема почечно-клеточного рака перестала быть «урологической». Разнообразие клинического течения рака почки и клинических его проявлений обусловливает массу «точек соприкосновения» с различными специальностями. Прежде всего такие точки чаще существуют с терапевтическими специальностями различной направленности. Опухоль почки в последнее время стали выявлять при диспансерном УЗИ пациентов, находящихся на учете в поликлиниках по поводу артериальной гипертензии, чаще всего трактуемой как гипертоническая болезнь. Таких больных нередко длительно лечат гипотензивными препаратами с переменным успехом. Выявление при УЗИ опухоли почки для лечащего врача становится полной неожиданностью, а для больного – шокирующим известием. Предпринятое оперативное пособие для таких больных в 30% наблюдений приводит к нормализации или стойкому снижению артериального давления. В настоящее время около 70% всех случаев ПКР обнаруживают случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Чаще всего «случайно» выявленные опухоли бывают небольших размеров. Во многих клинических наблюдениях опухоль почки не пальпируется вплоть до поздних стадий заболевания.
Все реже встречается классическая триада признаков рака почки (макрогематурия, боль в поясничной области, пальпируемое образование), позволяющая интернисту уверенно направить больного к урологу. Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко (6–10% случаев). Зачастую пациент обращается с экстраренальными паранеопластическими симптомами, такими как артериальная гипертензия, гиперкальцемия, эритроцитоз, гипертермия, гиперфибриногенемия и др. Знание того, что это могут быть признаки почечно-клеточного рака, необходимо врачу. Экстраренальные или паранеопластические синдромы рака почки отмечают приблизительно в отношении 30% больных, имеющих клинические признаки ПКР.
Нередким симптомом опухоли почки, обусловливающим совместные действия интерниста и уролога, становится «беспричинная» на первый взгляд гипертермия. Повышение температуры тела у большей части больных раком почки сопровождается значительно выраженной интоксикацией, анемией, значительным увеличением СОЭ. Иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между раком почки, ее абсцессом и ксантогранулематозным пиелонефритом. На последний может указывать бессосудистый характер образования при резко выраженной интоксикации. В то же время приблизительно у 30% больных раком почки при первичном обращении к врачу уже есть метастазы. Излюбленное поражение отдаленными метастазами при ПКР происходит в легкие и кости. Такие пациенты могут впервые быть выявлены при рентгеноскопии или рентгенографии легких либо обращаться к неврологу или хирургу/травматологу из-за боли в зоне локализации очагов поражения костей скелета.
К наиболее распространенным паранеопластическим признакам, на которые необходимо обращать внимание иногда в первую очередь терапевту, к которому обращается больной, относятся артериальная гипертензия, лихорадка, эритроцитоз, анемия, гиперкальциемия, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), кахексия, снижение массы тела, нейромиопатия, амилоидоз, нарушения функций печени, симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или кашель. Роль физикального обследования в диагностировании ПКР невелика. Однако обнаружение следующих симптомов должно стать поводом для проведения более детального лучевого обследования: наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости, пальпируемые шейные лимфатические узлы, неспадающееся левостороннее варикоцеле или варикоцеле справа, двусторонний отек нижних конечностей (может свидетельствовать о вовлечении венозной или лимфатической дренажной системы).
Среди лабораторных параметров наиболее информативно с точки зрения прогноза течения заболевания определение количества сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации, содержания гемоглобина, СОЭ, активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и концентрации сывороточного кальция.
Мочекаменная болезнь [2]
Мочекаменная болезнь (МКБ) – болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, которая нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе больного. Это одно из самых распространенных и прогрессирующих урологических заболеваний, склонное к рецидивному и нередко упорному тяжелому течению. В свете этого проблемы, связанные с МКБ, имеют большое значение для здравоохранения в целом. К факторам, способствующим увеличению частоты уролитиаза, относятся и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белков в пище либо однообразная диета), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью цивилизации». К развитию МКБ предрасполагает также и ряд других нюансов: климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические факторы.
«Камни в почках – лишь вершина айсберга, первый звоночек, указывающий на неполадки как в организме, так и в функциях почек и мочевой системы в целом» (Stoller М. Journal of Urology, 2011). На сегодняшний день любому врачу любой специальности понятно, что удаление камня не устраняет заболевания. Несмотря на большие достижения в разработке и внедрении неинвазивных, малотравматичных и высокоэффективных методов удаления камней, неоспоримым остается тот факт, что любая самая высокотехнологичная современная операция 20–30% больных может привносить те или иные дополнительные факторы риска быстрого рецидива МКБ. МКБ может быть проявлением самых различных патологических изменений в организме больного, что подтверждено в научных работах. В связи с этим возникает вопрос: реально ли раздельно урологам, эндокринологам, биохимикам, педиатрам, акушерам-гинекологам, терапевтам излечить болезнь, а не результат ее, каковым является камень в почке? Современное состояние проблемы и удручающая статистика диктуют необходимость объединить наши знания и преемственность, поскольку МКБ – междисциплинарная проблема.
Стационарные урологи даже при идеально выполненной операции не добьются положительного результата лечения без взаимодействия и согласованности с терапевтами, семейными врачами, хирургами амбулаторно-поликлинического звена. Без их участия невозможно решать проблему реабилитации, профилактики и метафилактики МКБ. Зачастую наши пациенты, минуя первичное звено (поликлинику), сразу идут в стационар (Денисов И.Н., 2006). Только в Москве до 50% госпитализаций происходят, минуя первичную сеть, что влечет за собой огромные затраты. Доказано, что на уровне первичного звена без обращения в стационар можно лечить до 70–80% заболеваний и весь мир на этом экономит, всячески укрепляя первичное звено. До настоящего времени до 76,3% случаев больных МКБ госпитализируют в стационар с осложнениями в виде обструктивного пиелонефрита. При этом в 57,3% случаев больные имели в анамнезе МКБ.
«Время бросать камни, время собирать камни». Настало время объединиться и направить научно-практические усилия всех специалистов других специальностей для поиска решений во благо наших больных. Только рандомизированные мультицентровые многофакторные исследования позволят найти решение вопросов патогенеза, метафилактики и профилактики и тем самым снизить количество вынужденных оперативных вмешательств. Только преемственность и сотрудничество между специалистами разных дисциплин позволят нам не только избавить больного от камня – следствия другого заболевания, но и своевременно начать лечить самого больного.
Рак предстательной железы [3]
Несмотря на определенные успехи в своевременной диагностике рака предстательной железы (РПЖ), в нашей стране за последние годы число первично выявленных больных местнораспространенными и метастатическими формами превышает 50% (Чиссов В.И. и др., 2012). Для профилактики и лечения осложнений, вызванных процессом гормональной терапии (ГТ) РПЖ, возникает необходимость привлечения специалистов неонкологического профиля: андрологов, эндокринологов, специалистов по снижению массы тела, кардиологов, травматологов-ортопедов, хирургов, психиатров, что и определяет сложную терапевтическую сопроводительную модель лечения больных РПЖ. Андрогенная депривация при лечении РПЖ приводит к нарушениям регуляции не только половых стероидов, так как затрагивает и другие системы гормональной секреции, в связи с чем при ведении такого пациента необходимо участие эндокринолога. В ряде случаев при желудочно-кишечной токсичности необходимо участие гастроэнтеролога. В 1–3% наблюдений регистрируют клинически значимую гепатотоксичность, обусловленную цитотоксическим действием стероидных или нестероидных антиандрогенов на гепатоциты. Основными методами, направленными на профилактику данного осложнения, служат выявление болезней печени и мониторирование концентрации печеночных ферментов. Повышение активности печеночных трансаминаз нередко заставляет онколога менять антиандроегнную терапию (ААТ) и назначать длительный курс терапии гепатопротекторами. На фоне уже существующего хронического гепатита и гормонотерапии усугубляется течение варикозной болезни пищевода, которая может осложняться кровотечением и риском смерти больного. При ААТ часто возникают хроническая диарея и метеоризм, требующие также консультативной помощи гастроэндокринолога. Адрогенная блокада часто провоцирует развитие сахарного диабета, сердечнососудистых осложнений и инфаркта миокарда, по данным одного исследования, и увеличивает риск возникновения новых сердечно-сосудистых заболеваний на 20% через год после начала терапии, по данным другого исследования. Все эти больные нуждаются в постоянном наблюдении со стороны кардиолога. Не подлежит сомнению важность профилактических мероприятий по кардиотропной терапии: предупреждение прогрессирования ишемической болезни сердца, тромбоэмболических и кардиоваскулярных осложнений. У пациентов с РПЖ установлена высокая степень взаимосвязи между выраженностью психических расстройств, личностно-психологическими особенностями пациентов, показателями качества жизни, возрастом, социальным статусом, сопутствующими заболеваниями. Пациенты с РПЖ нуждаются в консультативной, в ряде случаев – в лечебной помощи психиатров.
Таким образом, для своевременной диагностики и адекватного лечения всех клинических форм РПЖ на различных этапах должны участвовать урологи, лучевые диагносты, морфологи, онкоурологи, лучевые терапевты и медицинские физики, химиотерапевты и врачи-специалисты по лечению возникающих осложнений у большой части больных (терапевты общего профиля, кардиологи, эндокринологи, андрологи, психологи и др.).
Только мультидисциплинарный подход может обеспечить максимальную продолжительность и достойное качество жизни больных РПЖ.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы [4]
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) на первый взгляд всецело относится к области интересов уролога. Однако, как и при других нозологиях, здесь тоже есть множество точек соприкосновения со специалистами из других областей медицины. Хотелось бы отметить, что гиперплазия предстательной железы становится болезнью только в том случае, если служит причиной расстройств мочеиспускания, соответственно – ухудшения качества жизни больного. Присутствующие у немолодого больного расстройства мочеиспускания далеко не всегда связаны с ДГПЖ, даже если уролог выявляет увеличение предстательной железы. Считаем важным упомянуть ряд состояний, способных имитировать симптомы аденомы простаты и находящихся в зоне ответственности врачей других специальностей. Причиной учащенных ночных мочеиспусканий может быть ночная полиурия, характерная для больных сердечной недостаточностью или недостаточностью вен нижних конечностей. Для этих больных характерны возникновение к вечеру отеков нижних конечностей и увеличение объема/доли выделяемой ночью мочи (по данным дневника мочеиспусканий). Ночная полиурия также возможна у больных ночной артериальной гипертензией. Пациентам с ночной полиурией показана консультация кардиолога и/или флеболога. Затруднение и прерывистость мочеиспускания, вялость струи способны возникать в результате нарушений иннервации при грыжах межпозвонковых дисков, невриномах и шванномах, после операций на головном или спинном мозге, при интраоперационных повреждениях периферических нервов, инсультах и других поражениях головного и спинного мозга. Урологические методы лечения этих больных, как правило, имеют низкую эффективность и носят паллиативный характер. Целесообразны обследование и лечение у невролога/нейрохирурга.
Как ирритативные, так и обструктивные симптомы могут возникать в результате действия медикаментозных средств. В этом случае необходима замена препарата на лекарственные средства других групп или коррекция дозы специалистом, назначившим лечение ранее (психиатром, неврологом, гастроэнтерологом и т.д.).
Расстройства мочеиспускания [5]
Нарушения мочеиспускания – весьма важная и одна из наиболее трудных проблем в плане диагностики. Длительное упорное течение и частые рецидивы дизурии иногда создают у больных впечатление бесполезности лечения. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, так как он затрагивает не только мочевой пузырь, но и другие органы и системы. В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе проявляется все больший интерес к проблемам здоровья пациентов старшей возрастной группы. Для них расстройства мочеиспускания приобретают особое значение. С возрастом значительно увеличивается количество больных различными расстройствами функций нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю (ГМП). Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением доли лиц людей старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем. Клинический анализ расстройств мочеиспускания достаточно сложен. Проблема расстройств акта мочеиспускания погранична, и в практической работе врачи различных специальностей (урологи, нефрологи, терапевты, гинекологи, неврологи, нейрохирурги…) зачастую используют различную терминологию или вкладывают в одни и те же термины иной, «окрашенный» специальностью, смысл, что сказывается на толковании клинической картины, причин расстройств мочеиспускания и оценке эффективности лечения. Обращение к вопросам терминологии расстройств мочеиспускания подчинено сугубо практической задаче – созданию предпосылок для сближения позиций врачей разных специальностей при описании и интерпретации клинической картины расстройств мочеиспускания. Нарушения мочеиспускания формируются под влиянием многих факторов и зависят от состояния диуреза (полиурия, олигурия, никтурия, анурия), нарушений иннервации, наличия анатомических дефектов нижнего отдела мочевого тракта, воспаления, недостаточности биоэнергетики его гладких (детрузор, уретра) и поперечнополосатых (наружный уретральный сфинктер, тазовое дно) мышц, проходимости мочеиспускательного канала и др. При всем многообразии факторов, приводящих к нарушению основных функций (резервуарная и эвакуаторная) нижнего отдела мочевого тракта, они проявляются комбинацией достаточно однотипных симптомов – изменениями количества мочеиспусканий в течение суток (учащение, снижение), одномоментно выделенной мочи, нарушениями чувствительности мочевого пузыря, различными вариантами недержания или задержки мочи и пр. Именно трактовка перечисленных симптомов подлежит уточнению.
Расстройства мочеиспускания, по нашему мнению, можно считать связующим звеном врачей совершенно различных специальностей. Будучи симптомами со стороны нижних мочевых путей и точкой приложения усилий, казалось бы, в первую очередь урологов, они должны объединять усилия и акушеров-гинекологов, и неврологов, и эндокринологов, и хирургов, и психиатров, и педиатров, и дерматовенерологов, и терапевтов, и травматологов, и нефрологов, и трансплантологов. Кто бы из этих специалистов ни прочел эту статью, он обязательно согласится с тем, что в его практике часто встречаются пациенты, страдающие различными расстройствами мочеиспускания вследствие далеко не урологических заболеваний.
В свете этого, говоря о врачах «совершенно различных специальностей», хочется сказать: а так ли мы, врачи-специалисты, совершенно различны? Так ли различны должны быть наши подходы к диагностике и лечению больных с расстройствами мочеиспускания? По нашему мнению, в отношении таких больных врачи любой специализации должны разговаривать на одном языке, оперируя одними и теми же терминами, вкладывая один и тот же смысл в одни и те же понятия. К сожалению, зачастую мы сталкиваемся с расхожими определениями, подменой понятий и непониманием друг друга только из-за того, что пытаемся отделить свою область медицины от «не своей». В итоге больные с нарушениями мочеиспускания переходят от урологов к неврологам и гинекологам, от гинекологов – к психотерапевтам, от психотерапевтов – к неврологам и т.д.
Красноречивым подтверждением того, что мы пропагандируем и чем привлекаем своих коллег, может служить решение 2011 г. группы экспертов Европейской ассоциации урологов, участвовавших в создании рекомендаций по диагностике и лечению симптомов нижних мочевых путей у мужчин при ДГПЖ. Ими было принято решение об изменениях в формулировке не только названия главы в сборнике данных рекомендаций, но и самих рекомендаций, обоснованное следующим образом: «…В связи с тем, что пациенты ищут помощи по поводу симптомов нижних мочевых путей, а не ДГПЖ, рекомендации по лечению, ориентированные на симптомы, являются более реалистичными и применимыми на практике в отношении разных клинических ситуаций, чем рекомендации, ориентированные на заболевание…»
Начнем с взаимного сотрудничества урологов с акушерами-гинекологами. Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс. По этой причине логично не только предполагать, но и утверждать, что их патология требует внимания врачей обеих специальностей. 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи – либо стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении, проявляющееся при кашле, чихании, смехе, быстрой ходьбе, а при более тяжелых формах – при перемене положения тела в покое, либо другие формы недержания мочи, связанные с гиперактивностью детрузора (ургентное недержание мочи), сопровождающейся резким ургентным (императивным) позывом и поллакиурией. У большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструальным периодом. Низкая обращаемость к врачу по поводу урогенитальных расстройств мочеиспускания, одним из проявлений которых бывают различные формы недержания мочи, – проблема, обсуждаемая многими специалистами. Видимо, в нашей стране это свидетельствует о низком уровне знаний врачей о проблемах климактерического периода и крайне сниженном внимании медицины к гериатрическим проблемам, а также подтверждает данные о весьма распространенном среди стареющих женщин мнении, будто урогенитальные расстройства – неотъемлемый признак старения, а не показание к медикаментозной коррекции. Развитие поллакиурии и ноктурии у женщин в постменопаузе связывают с атрофическими изменениями вследствие эстрогенного дефицита, происходящими в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, а возможно и в их иннервации. Результатом урогенитальной атрофии, по данным наших исследований, может быть также развитие ГМП с появлением соответствующих симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Более того, нужно помнить, что ГМП – не заболевание, а синдром, развитие которого может быть следствием изменений в организме как женщин, так и мужчин. Это расстройство – точка приложения усилий врачей разных специальностей.
Обратим наши взоры на нашу совместную работу с коллегами-неврологами. Среди нарушений функций тазовых органов, которые сопровождают различные неврологические заболевания, ведущее место занимают расстройства функции нижних мочевыводящих путей, присутствующие у 60% (по некоторым данным, 80–96%) больных. Развитие тех или иных нарушений мочеиспускания зависит от уровня поражения нервной системы. Клинические проявления нарушения функций нижних мочевых путей тягостны для больных, препятствуют их нормальной жизни и трудоспособности, лежат в основе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, почек и развития почечной недостаточности. Наиболее часто расстройства мочеиспускания возникают у больных рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, после инсультов, травм спинного и головного мозга и др. Гидронефроз, хроническая почечная недостаточность и уросепсис, как правило, являющиеся вторичными осложнениями расстройств мочеиспускания при неврологических заболеваниях, относят к числу основных причин смерти больных. Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одной и той же патологии.
Что касается психиатров или психотерапевтов в отношении этой группы больных, совершенно очевидно, что наличие соматического заболевания, особенно длительно существующего, приводит к развитию психической составляющей с соответствующими ее проявлениями. По этой причине обследование и лечение пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, проявляющимися различными расстройствами мочеиспускания, желательно проводить с подключением специалистов этой врачебной специальности. Более того, существующие изолированно у пациента различного генеза неврозы, психопатии, астенические состояния сами по себе также могут провоцировать развитие расстройств мочеиспускания, являющихся следствием различных дисфункций мочевого пузыря и/ или уретры. В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов – органные неврозы. Чисто психогенный характер может иметь также учащенное мочеиспускание по ночам (ноктурия) – вследствие специфических забот и тревог, не оставляющих больного ни в бодрствовании, ни во сне. Истинная задержка мочи в клинике невротических состояний, как правило, вызывает законные сомнения у клиницистов. Так называемая истерическая анурия рассматривается даже как «фикция, симуляция мифоманов, которая исчезает, как только субъект оказывается под наблюдением». Тем не менее спастическая задержка мочи (до 24–36 ч) может возникать после истерического припадка или «нервного потрясения» на фоне выраженной астенизации больного и при этом очень часто сочетается со страхами, ипохондрическими идеями и сомнениями. Психогенная полиурия может быть характерной для вегетативных кризов.
Для онкологов не секрет, что расстройства мочеиспускания могут быть первым «звоночком» при наличии метастазов в мочевой пузырь при раке шейки матки, предстательной железы или уротелиальной опухоли почек.
Не обойдем вниманием связь проблем расстройств мочеиспускания с кругом интересов терапевтов. При хронических терапевтических заболеваниях частое мочеиспускание может быть признаком декомпенсации состояния (при хронической сердечной недостаточности и др.). При выраженной анемии (снижении концентрации гемоглобина менее 100 г/л) развивается слабость сфинктеров, что может приводить к недержанию мочи как в покое, так и при кашле или резких движениях, физических нагрузках.
Взаимосвязь урологов и эндокринологов в проблеме нарушений мочеиспускания также очевидна, потому что таковые зачастую могут быть следствием нарушения работы эндокринной системы при сахарном и несахарном диабете, дисфункции надпочечников и яичников, эстрогеновом дефиците в климактерическом периоде. При сахарном диабете частое обильное мочеиспускание иногда бывает единственным тревожащим больного симптомом, который заставляет его обратиться к врачу (при этом выясняется, что у пациента резко возросла потребность в жидкости, появились сухость во рту и общая слабость, в моче присутствует глюкоза). При таком заболевании, как альдостеронизм, появляется «несахарное мочеиспускание», которое также может быть единственным признаком заболевания (частое мочеиспускание без боли, изменение пигментации кожи и др.).
Инфекции мочевыводящих путей [6]
Диагностика инфекций мочевыводящих путей редко вызывает затруднения и основывается на наличии характерных клинических симптомов в сочетании с лабораторным подтверждением лейкоцитурии/бактериурии. Сложным моментом в отношении мочевых инфекций, на наш взгляд, является не столько их диагностика, сколько категоризация на неосложненные и осложненные. Дополнительно отметим, что при инфекциях мочевых путей основная задача лучевых методов исследования состоит не столько в диагностике собственно инфекции, сколько в выявлении осложняющих факторов. Так, УЗИ почек при подозрении на пиелонефрит проводится не для того, чтобы увидеть такой признак пиелонефрита, как увеличение почки в размерах, а для того, чтобы исключить обструкцию верхних мочевых путей (расширение чашечно-лоханочной системы), камни или абсцесс почки, определить необходимость привлечения уролога для экстренного восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям во избежание такого грозного осложнения, как бактериотоксический шок при несвоевременно (до восстановления уродинамики) назначенной антибактериальной терапии.
Цистит, проявляющийся теми или иными симптомами со стороны нижних мочевых путей, – одно из самых частых заболеваний, его распространенность среди женщин составляет до 30% всех урологических заболеваний (Ильинская Е.В., 2007). От 40 до 50% женщин хотя бы 1 раз в жизни имели эпизод острого цистита, в постменопаузе – 8–10% (Perrotta Carla et al., 2008). Кто в нашей стране занимается лечением цистита у женщин? Далеко не все больные данным заболеванием обращаются к урологу. По данным социологического исследования, проведенного в 2006 г., установлено, что лишь 15% женщин с симптомами цистита приходят к урологу, 17% лечатся у гинеколога, 11,4% – у терапевта, около 15% советуются по поводу терапии с провизором в аптеке или с врачами других специальностей, 40% вообще не считают нужным обращаться за медицинской помощью по поводу цистита (НИИАХ, 2002).
Каков же вывод? Мы просто не имеем права расходиться во взглядах на это далеко не простое, как кажется на первый взгляд, заболевание. Необходимы единая терминология, единое понимание того, что привело ту или иную пациентку к врачу, единое мнение на методики обследования и лечения. Однако самое главное – желание взаимодействовать и подкреплять данные обследования в рамках своей специальности результатами обследования смежных специалистов. Только тогда мы сможем помочь этим несчастным пациенткам, соматическое заболевание которых зачастую приводит к появлению психической составляющей.
Необходимо помнить, что под маской цистита могут протекать другие заболевания и синдромы. Зачастую ошибочный диагноз «хронический цистит» устанавливают больным, страдающим гиперактивностью мочевого пузыря. Несчастных женщин «залечивают» антибиотиками и уросептиками без какого-либо положительного эффекта, так как этиопатогенез этих двух патологических состояний совершенно различный, соответственно, подход к лечению тоже разный. Более того, вследствие неоправданного и зачастую длительного лечения антибиотиками пациентки начинают страдать от других заболеваний, с которыми приходится потом бороться и гинекологам (бактериальный вагиноз, молочница), и гастроэнтерологам (кишечный дисбактериоз). Более того, в вопросе лечения инфекций органов мочевыводящей системы архиважна проблема адекватной антибактериальной терапии и знание классов антибиотиков, которые являются препаратом первого выбора или резервными в лечении тех или иных инфекций у той или иной категории больных. Неадекватная, неправильно назначенная антибактериальная терапия приводит к увеличению резистентности бактериальной флоры, что стало общемировой проблемой.
Следующая сложная и деликатная группа наших пациенток – беременные. С одной стороны, мы прекрасно понимаем, что беременность – не заболевание, а состояние организма женщины. Недаром у урологов и гинекологов возникает масса вопросов друг к другу, как только дело касается беременных. Какие методы обследования не повредят беременной? Какую терапию назначить? Какие группы препаратов можно использовать, а какие нельзя? А что, если беременная не предъявляет никаких жалоб, а проблема уже появилась. Какая? К примеру, бессимтомная бактериурия, которую выявляют у 6% (2–11%) беременных. В отсутствие лечения у 40% беременных развивается острый пиелонефрит, в данном случае необходимость взаимодействия гинекологов и урологов очевидна. Лечение бактериурии на ранних сроках беременности в 70–80% случаев предотвращает развитие пиелонефрита, а также 5–10% всех случаев недонашивания (Sweet R.L., 1977). Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить к преждевременным родам, анемизации беременной, преэклампсии, гипотрофии новорожденного, внутриутробной смерти плода (Davison J.М., 1998). В данном случае становится очевидной необходимость взаимодействия урологов, акушеров-гинекологов и неонатологов. Бессимптомная бактериурия у беременных – фактически единственная бессимптомная бактериурия, требующая лечения. Это связано с повышенным риском у данной категории больных развития клинически значимых мочевых инфекций (в частности, пиелонефрита).
Более того, обращая пристальное внимание на анализы мочи наших пациентов, очень важно не пропустить специфические инфекции, такие как туберкулез органов мочевой системы. Следующие изменения в анализах мочи могут натолкнуть врача общей практики на мысль о данном заболевании и вовремя направить больного к специалисту: стойкая кислая реакция мочи, асептическая пиурия, микрогематурия, бесцилиндровая протеинурия, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче (в последующем). Также не следует забывать, что некоторые симптомы, сходные с таковыми при мочевой инфекции, могут быть обусловлены заболеваниями других органов и систем. Именно в подобных дифференциально-диагностических ситуациях трудно переоценить пользу привлечения врачей других специальностей. Так, при пиурии может потребоваться дифференциальная диагностика со следующими состояниями и заболеваниями:
- контаминация отделяемым из влагалища, заболевания, передающиеся половым путем (гонококковая, хламидийная, мико/уреаплазменная, трихомонадная, герпетическая инфекции), вульвовагинит (консультация гинеколога?);
- туберкулез мочеполовых органов (консультация фтизиатра?);
- интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз, нефропатия от приема нестероидных противовоспалительных средств (консультация нефролога?);
- болезнь Кавасаки – системный васкулит (консультация ревматолога?);
- уротелиальный или почечно-клеточный рак (онкоурологическое обследование?);
- отторжение трансплантата (консультация трансплантолога?);
- аппендицит при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, панкреатит, прорастание опухоли сигмовидной или прямой кишки в мочевой пузырь, формирование прямокишечно-мочепузырного свища при рецидивирующем дивертикулите кишечника (консультация хирурга?).
Очевидно, что именно в сложных, неоднозначных диагностических ситуациях междисциплинарный подход позволяет добиваться наилучших результатов лечения и здесь больные мочевыми инфекциями не являются исключением.
Простатит [7]
Пациенты, страдающие простатитами, представляют собой чрезвычайно неоднородную группу. Так, если при остром простатите приоритет в обследовании и лечении больного в подавляющем большинстве случаев принадлежит урологу, то при хронических простатитах пациент определенно оказывается в зоне интересов врачей различных специальностей. Именно больные с синдромом хронической тазовой боли, по нашему мнению, находятся в сфере интересов врачей различных специальностей, поскольку в основе этой нозологии лежит чрезвычайно гетерогенная группа состояний со сходными клиническими проявлениями. Определить предпочтительное направление обследования больного с синдромом хронической тазовой боли и необходимого специалиста позволяют следующие дифференциальные признаки:
- неврологические: жалобы на нарушения чувствительности, парестезии; анамнез оперативных вмешательств с потенциальным риском повреждения сосудисто-нервных пучков или отдельных нервов, выявление при неврологическом физикальном обследовании сенсорных и мышечных нарушений, изменения сакральных рефлексов; целесообразна консультация невролога;
- миофасциальные: болезненность при пальпации мышц живота, тазового дна и ягодиц (наличие болезненных триггерных точек); целесообразна консультация мануального терапевта и/или специалиста по лечению болевых синдромов;
- органоспецифические: гастроинтестинальные/аноректальные состояния, такие как ректальный пролапс, синдром солитарной ректальной язвы, геморроидальные узлы, анальная трещина, каломазанье, запор, диарея, проктит и другие; целесообразна консультация проктолога/гастроэнтеролога;
- психологические: анамнез психологических стрессов и значимых потерь, признаки нарушений механизмов психологической адаптации, симптомы депрессии; целесообразна консультация психолога/сексолога.
Следует отметить, что предлагаемый полидисциплинарный подход на сегодняшний день служит самым действенным и успешным способом оказания помощи больным с синдромом хронической тазовой боли (особенно при абактериальном невоспалительном простатите категории IIIb). С другой стороны, ввиду низкой эффективности и существенного «параллельного ущерба» следует считать необоснованным и даже ошибочным назначение этим больным повторных курсов антибиотикотерапии.
Сексуальные дисфункции у мужчин [8]
По данным исследования GfK Custom Research, проведенного в 2011 г. в нескольких регионах России по заказу компании «Eli Lilly», лишь около 14% больных эректильной дисфункцией (ЭД) обращаются за медицинской помощью. При этом из всех обратившихся к урологам приходят на консультацию 86%, к другим специалистам – около 14% пациентов. С учетом этого, а также принимая во внимание тот факт, что ЭД возникает при ряде неурологических заболеваний, трудно переоценить роль врачей смежных специальностей при диагностике и лечении больных с обсуждаемым сексуальным нарушением.
В работе врачей общей практики и кардиологов для активного выявления пациентов с расстройствами эрекции прежде всего следует обращать внимание на больных артериальной гипертензией, дислипидемемией и ишемической болезнью сердца, которые встречаются почти у 70, 60 и 55% больных ЭД соответственно. В связи с этим среди указанной группы пациентов целесообразно проводить массовое анкетирование с применением опросника МИЭФ-5. Следует учитывать, что мужчины с указанными кардиологическими заболеваниями нередко получают терапию, которая может вызывать медикаментозную ЭД. В связи с этим необходимо помнить, что использование антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, альфа-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее, чем применение тиазидных диуретиков и неселективных альфа-адреноблокаторов. При наличии дислипидемии еще до направления пациента с выявленной ЭД к урологу необходимо провести мероприятия по нормализации уровня липидов крови. Также врачам-терапевтам следует обращать внимание на пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, так как они получают аминофиллин (Эуфиллин®), адреномиметики и противовоспалительные препараты, которые также ухудшаю эрекцию. Следует помнить, что при язвенной болезни блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов могут ухудшать эректильную функцию пациентов. В нефрологической практике у больных хронической болезнью почек (ранее именуемой хронической почечной недостаточностью) также следует активно выявлять расстройства эрекции с помощью анкеты МИЭФ-5. Адекватная коррекция функций почек обычно нормализует эректильную функцию у пациентов данной категории. Эндокринологи весьма часто сталкиваются с такими профильными заболеваниями, как сахарный диабет, гиперпролактинемия при пролактиноме, гипертиреоз, гипогонадизм, которые могут негативно влиять на эрекцию. При наличии ЭД показана первоочередная коррекция или стабилизация эндокринологического заболевания с последующим назначением базовой терапии ингибиторами ФДЭ-5. В отсутствие эффекта пациент должен быть направлен к урологу. Нарушения эрекции нередко возникают у неврологических больных. Наиболее часто они возникают при травмах спинного мозга, рассеянном склерозе, остеохондрозе, остром или хроническом нарушении мозгового кровообращения, а также при диабетической полиневропатии.
В связи с этим врачам общей практики и кардиологам следует рекомендовать осуществление проактивной диагностики преждевременного семяизвержения и эректильной дисфункции среди пациентов с указанными причинными факторами с помощью специализированных анкет (КриПС и МИЭФ-5 соответственно).
Расстройства репродуктивной функции [9]
Мужское бесплодие – достаточно распространенное явление, которое в настоящее время приобретает социальное значение, так как отмечена тенденция к росту удельного веса мужского фактора в бесплодном браке.
Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность его развития, функциональная взаимосвязь мужских гонад со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов диагностики и лечения в рамках компетенции одной специальности. Решение этой актуальной проблемы возможно лишь с позиций междисциплинарного подхода с участием в процессе обследования и лечения семейной пары в рамках одного специализированного медицинского учреждения.
Подводя итог всему вышеизложенному, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что мы, урологи, будем рады объединить наши усилия с коллегами других специальностей с одной единственной целью – помочь нашим больным. Давайте не забывать мудрые слова, сказанные знаменитым русским врачом, профессором Михаилом Яковлевичем Мудровым:
«Лечить надо не болезнь, а больного». Определяя связующие звенья в работе специалистов разных медицинских специальностей, мы постарались напомнить вам основные моменты, изложенные в статье, как бы подводя итог всему вышеизложенному и привлекая ваше внимание к сотрудничеству.
