Для объяснения возникновения гиперативного мочевого пузыря предложено три теории, имеющие экспериментальное и клиническое обоснования. Это нейрогенная теория, связанная с нарушением синаптических контактов мочевого пузыря с вегетативной нервной системой, миогенная теория, основанная на разбалансировке взаимоотношения между миоцитами детрузора, и уретелиальная, согласно которой формирование гиперактивности служит следствием нарушения чувствительности уротелия [1–3].
Нейрогенный мочевой пузырь – это результат «внештатного вмешательства» парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в процесс симпатикоассоциированной фазы наполнения мочевого пузыря [4–6].
Миогенная причина гиперактивности мочевого пузыря кроется в структурных изменениях миоцитов детрузора, сопровождающихся нарастанием электрического потенциала, способного инициировать сокращение не только отдельных миоцитов, но и всего детрузора [7].
Уротелиальная причина связана с изменением чувствительности и взаимодействия уротелия и миоцитов, ассоциированным с непроизвольным сокращением детрузора. Уротелий не только выполняет защитную функцию, но и служит секреторной тканью, способной продуцировать медиаторы, активирующие афферентные нервы [8].
Однако состояние сосудистой системы, питающей структуры мочевого пузыря, долгое время оставалось вне зоны интереса исследователей. И только в новейшей урологической литературе стали уделять внимание влиянию ишемии детрузора на различные проявления дисфункции мочевого пузыря, причем нарушению гемоперфузии гладкой мускулатуры в клинической манифестации патологии отводится главенствующая роль [9].
К причинам развития ишемии в стенке мочевого пузыря относят гормональные изменения, атеросклеротическое поражение сосудов малого таза, инфравезикальную обструкцию. При этом нарушение кровоснабжения детрузора сопровождается морфологическими изменениями интрамуральных нервов, приводящими к денервации мышечного слоя мочевого пузыря [10].
Нарушение кровоснабжения мочевого пузыря ведет к гипоксии детрузора с метаболическими расстройствами и нарушением сократительной способности в виде неконтролируемых сокращений. Ишемия и нарушение перфузии могут служить причиной повреждения интрамуральных нейронов с формированием нестабильности детрузора [11].
В основе микроциркуляторных нарушений при гиперрефлексии детрузора лежит ишемическая гипоксия, обусловленная гипертонусом гладкой мускулатуры детрузора [12, 13].
Специальными исследованиями показано, что острая задержка мочи с механическим сдавлением интрамуральных сосудов в результате повышенного внутрипузырного давления вызывает стойкий спазм сосудов, который становится причиной ишемии детрузора, сопровождающейся его дисфункцией [14].
Таким образом, развитие детрузорной гиперактивности содержит следующие постулаты: гипоксия как следствие вне- и внутрисосудистой патологии приводит к денервации детрузора. В рамках компенсаторных реакций в ответ на гипоксию повышается возбудимость и сократимость отдельных миоцитов с непроизвольным сокращением всего детрузора [15].
И действительно, нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь характеризуется патогенетической значимостью нарушения кровотока детрузора с формированием цепи функциональных и органических изменений взаимодействия миоцитов между собой и синаптическими структурами вегетативной нервной системы, приводящих к потере физиологической комплаентности мочевого пузыря в целом. В свою очередь ненейрогенная (обструктивная) гиперактивность мочевого пузыря также сопровождается ишемическими расстройствами с нарушением сократительной функции стенки мочевого пузыря в связи с ее гипертрофией и компрессией сосудов; при этом многое зависит от выраженности обструктивного компонента, а также длительности его существования [12, 14].
Однако наше внимание привлекли работы, посвященные манифестации необструктивного гипоактивного мочевого пузыря. Почему в одних случаях ишемия детрузора как пусковой механизм проявляется его гиперактивностью, в других – гипоактивным состоянием?
Гипоактивный мочевой пузырь, являющийся частой причиной симптомов нижних мочевых путей у мужчин и женщин, еще мало изучен. В процесс его формирования вовлечены множественные этиологические факторы, влияющие на миогенную функцию мочевого пузыря и нервные эфферентные и афферентные механизмы его управления [16, 17].
Гипотония мочевого пузыря, клинически проявляющаяся расстройствами мочеиспускания, обусловлена сниженным артериальным притоком, патологическим артериовенозным шунтированием и уменьшением напряжения кислорода в капиллярной крови. Нарушение органного кровообращения характеризуется застойной гиперемией, снижением утилизации кислорода и недостаточной элиминацией углекислоты, что ведет к гипоксии мочевого пузыря [18].
В статьях, посвященных гипоактивности детрузора, часто указывается на крайне ограниченное число публикаций, соответствующих критериям включения в тематический обзор научной литературы по этой проблеме. При этом констатируется, что у пациентов с аденомой предстательной железы проявления гипоактивности мочевого пузыря – событие нередкое и оно, как правило, коррелирует с высокими показателями IPSS и низкой максимальной скоростью потока мочи. Уродинамически подтвержденная гипоактивность детрузора у таких пациентов служит важным критерием для их исключения из числа кандидатов на трансуретральное хирургическое лечение [19].
Анализируя научные публикации последних лет, мы обратили внимание на фундаментальные достижения кардиологов в понимании причин и последствий ишемической болезни миокарда. Основополагающим моментом при этом стало единение физиологических и патофизиологических аспектов возникновения болезни, таких как патология гладкой мускулатуры в условиях вегетативных нарушений с формированием гипер- или гипоактивного ритма релаксационно-сократительного функционирования сердца и наличием компрессии коронарных сосудов как самостоятельного кардиогенного фактора развития ишемии при этом виде патологии. Несмотря на различия гемодинамических процессов, протекающих в сердечной мышце и детрузоре, наличие единого фактора компрессии сосудов в различные фазы наполнения и опорожнения органов дает основание экстраполировать эту модель на необструктивное гиперактивное и гипоактивное состояние мочевого пузыря [20–22].
Гипотеза об участии эндогенных активаторов сократимости миоцитов (ЭАСМ), которые являются следствием нарушения кровообращения и ишемии на любом уровне организма человека, предполагает их дистанционное влияние на формирование как сердечно-сосудистой патологии, так и заболеваний дыхательной, пищеварительной системы, мочевыводящих путей и т.д. При имеющихся различиях в механизмах гемоперфузии, протекающих в миокарде, сосудах, бронхах, желудке, кишечнике и детрузоре, не исключается, что ЭАСМ могут играть важную роль в формировании самых разнообразных проявлений соматической патологии. Так, в эксперименте с миометрием животных показано, что сыворотка больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией или бронхиальной астмой вызывает повышенную миогенную активность. Наиболее вероятно, что ЭАСМ могут воздействовать не только на миоциты матки, но и на гладкую мускулатуру других органов, в том числе и мочевых путей [23].
Известно, что ишемическая болезнь миокарда является следствием недостаточности его кровоснабжения. Количество доставляемого кислорода при этом не соответствует его потребности, одной из причин которого могут быть функциональные изменения вне сосудов: тахикардия, брадикардия, т.е. изменения внутреннего объема крови в полостях сердца, с компрессией коронарных сосудов [24].
Понятие «аритмия» включает десятки разнообразных нарушений ритма. И тахикардия, и брадикардия являются разновидностью аритмий, при которых изменения работы сердца связаны с нарушением функционирования синусового узла вегетативной нервной системы, но при сохранении правильного синусового ритма [25].
Тахикардия и брадикардия являются кардиальным фактором ишемии миоцитов сердечной мышцы. Считается доказанным, что при тахикардии коронарные сосуды вторично сдавливаются по причине неполной или кратковременной релаксации миокарда. В свою очередь брадикардия, характеризуемая переполнением полостей сердца поступающей венозной кровью, также сопровождается сдавлением коронарных сосудов извне (гидравлическая компрессия). Таким образом, идиопатические или нейрогенные процессы, вызывающие изменения ритма сокращения полостей сердца как инициаторы кардиального фактора ишемии миокарда, изначально ведут к снижению гемоперфузии гладкомышечных структур сердца. Нарушение коронарного кровотока при этом развивается вторично, что в свою очередь также может усугублять вегетативные расстройства [26].
На основании результатов проведенного анализа литературы нами высказано предположение о существовании одной из разновидностей ишемической болезни детрузора, такой как компрессионное нарушение его гемоперфузии по причине неполной или кратковременной релаксации в условиях гиперактивности или гидравлическое сдавление сосудов избыточным объемом мочи при гипоактивном поведении мочевого пузыря. Иными словами, частый или редкий ритм мочеиспускания можно выделить в детрузорно ассоциированный фактор его ишемии и вот на каком основании.
Известно, что клинически нейрогенный гиперактивноый мочевой пузырь проявляется учащенным повелительным мочеиспусканием, которое в условиях снижения его комплаентности сопровождается неполной и кратковременной релаксацией детрузора или состоянием начатого, но незавершенного мочеиспускания. Это подтверждено целой серией уродинамических и допплерографических исследований, фиксирующих достоверное нарушение кровоснабжение мочевого пузыря с падением как систолического, так и диастолического кровотока и нарастанием резистентности сосудов стенки мочевого пузыря [27–32].
Для клинических проявлений нейрогенного гипоактивного мочевого пузыря характерно снижение ощущения позыва на мочеиспускание с компенсаторным необструктивным увеличением объема мочевого пузыря на фоне вялой струи его опорожнения. При этом допплерографический анализ гемоперфузии мочевого пузыря также показал снижение систолического и диастолического кровотока с повышением резистентости сосудов детрузора [9, 14, 16].
Таким образом, нейрогенные синаптически ассоциированные и ненейрогенные обструктивные проявления дисфункции мочевого пузыря независимо от ее клинической формы во всех случаях сопровождаются ишемией детрузора за счет механического сдавления сосудов извне в результате гиперактивности мышечного слоя или нарастающего объема мочи при гипоактивных его проявлениях, которые в свою очередь могут вызывать каскад биохимических реакций, направленных на восстановление или стабилизацию нарушенного баланса. Однако ответная реакция детрузора на ишемию в ряде случаев может провоцировать вторичное патологически значимое влияние на синаптическое управление вегетативной нервной системы гладкомышечными образованиями мочевого пузыря [33–37].
И наконец, почему в одних случаях ишемия детрузора как пусковой механизм проявляется его гиперактивностью, в других – гипоактивным состоянием? Проведенные нами и опубликованные ранее результаты исследования этого вопроса дают основание предполагать, что состояние мембранного аппарата клеток мишеней может в определенной степени влиять на особенности функциональной реакции миоцитов мочевого пузыря в условиях ишемии [38, 39].
Дальнейшие исследования в этом направлении могут оказаться полезными в изучении роли компрессионного сосудистого фактора в рамках миогенного механизма возникновения дисфункции мочевого пузыря и разработки эффективных схем комбинированной ангиотропной терапии.
