Введение. Согласно отчету о состоянии онкологической помощи А. Д. Каприна (2022) в Российской Федерации рак мочевого пузыря (РМП) занимает 12-е место (2,7%) в структуре общей онкологической заболеваемости, в том числе 9-е место у мужчин, занимая при этом 25,8 % от всех злокачественных опухолей органов мочеполовой системы [1]. У женщин РМП находится на 17-м месте среди всех онкологических заболеваний. Абсолютное число случаев впервые установленного диагноза РМП в РФ в 2022 г. составило 15 726. Из них у 56,7% морфологически подтверждено, что злокачественные новообразования мочевого пузыря имели немышечно-инвазивный характер [1].
Трансуретральная резекция является основным методом диагностики и стадирования РМП, определяющим тактику лечения. Отдельной клинической проблемой являются новообразования, расположенные в области устьев мочеточников. По данным литературы, их встречаемость составляет 5–20% [2, 3]. Данная локализация связана с повышенным риском рецидива опухоли в мочевом пузыре и верхних мочевыводящих путях вследствие рефлюкса [4], а также развитием такого серьезного осложнения, как обструкция мочеточника с частотой до 13% [5, 6]. Согласно Ю. Г. Аляеву и соавт., методика Rendez-vous (комбинация антеградного и ретроградного доступа) является вариантом "первой линии в лечении облитераций устья мочеточника [7]. В исследовании Monsky и соавт. [8] отмечено, что внутреннее дренирование мочеточника (при злокачественных новообразованиях, обусловливающих обструкцию) обеспечивает сопоставимый с нефростомией уровень жизни, однако большинство пациентов отмечают большую удовлетворенность при стентировании. Особенностью облитераций устья мочеточника после трансуретральной резекции является то, что зачастую пациент находится в процессе лечения РМП и его прогноз не всегда оправдывает выполнение открытых реконструктивных вмешательств, кроме того, обструкция, как правило, имеет непротяженный характер. Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствуют рекомендации по вариантам эндоскопической коррекции облитерации устья мочеточника, срокам и выбору метода дренирования верхних мочевыводящих путей, что обусловливает актуальность описания техники оперативного лечения. Представляем наш опыт лечения облитераций мочеточника после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря.
Материалы и методы. С 2021 по 2023 г. в ГБУ РО КДЦ «Здоровье» Ростова-на-Дону 6 пациентам выполнена эндоскопическая реканализация облитерации устья мочеточника после трансуретральной резекции РМП.
Техника эндоскопической реканализации
Операция проводится под общей анестезией. Пациент находится в модифицированном положении Valdivia.
Ассистент располагается со стороны нефростомического дренажа, осуществляя манипуляции антеградным доступом. Через нефростомический дренаж вводят контрастный препарат для интраоперационной оценки уровня и протяженности облитерации мочеточника.
Хирург выполняет диагностическую уретроцистоскопию. Для трансуретрального этапа мы используем лазероскоп с оптикой 12 или 30°. Проводятся осмотр мочевого пузыря для исключения рецидива опухоли, а также визуализация зоны предполагаемого устья мочеточника. Далее через нефростомический дренаж ассистент проводит гидрофильный проводник в дистальную часть мочеточника до зоны облитерации (рис. 1), нефростома удаляется.
По проводнику до уровня облитерации устанавливается мочеточниковый катетер 7 Ch (рис. 2), которым ассистент создает колебания тканей путем коротких возвратно-поступательных движений. Для придания большей жесткости по просвету катетера может быть установлена струна типа Лундерквиста. Хирург, визуально оценивая зону облитерированного устья, ориентируется на «давление извне», создаваемое ассистентом. При этом используется комбинированный визуальный и рентгенологический контроль в двух проекциях с целью определения точного расположения хода интрамурального отдела мочеточника по отношению к лазероскопу. Далее проводится лазерная инцизия слизистой мочевого пузыря с использованием лазерного волокна 600 мкм со следующими настройками тулиевого волоконного лазера: мощность 10 Вт (1 Дж, 10 Гц).
Альтернативным способом ориентации во время инцизии является антеградное проведение гибкого уретерореноскопа или лазерного волокна через просвет мочеточникового катетера с включенной «мишенью», после чего отключается световод на лазероскопе для рассечения на свет – «cut-to-the-light». Методика Rendez-vous заключается в визуализации антеградно установленной струны при ретроградном доступе к мочеточнику. После визуализации просвета мочеточника и мочеточникового катетера по нему антеградно проводится гидрофильный проводник, который выводится по уретре наружу.
Выполняется уретероскопия, и после ретроградного контрастирования проводится тандемное стентирование стентами 6–7 Ch.
Операция завершается контрольной флюороскопией и установкой уретрального катетера. В послеоперационном периоде в отсутствие клинических и лабораторных данных острого пиелонефрита на 2-е сутки удаляется уретральный катетер.
Результаты. Всем пациентам оперативное лечение проводилось по описанной выше методике. Средний срок наблюдения за пациентами составил 6 мес., средняя длительность операции – 42 мин, продолжительность катетеризации мочевого пузыря – 2 сут.
Одним из основных критериев эффективности лечения является отсутствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям через 3 мес. после удаления стента. У 3 из 6 прооперированных пациентов стенты были удалены. В двух случаях подтверждено отсутствие рецидива облитерации, у одного пациента со стриктурой протяженностью 1 см выявлен рецидив. Отдельные показатели пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице.
Обсуждение. Стриктура и облитерация интрамурального отдела мочеточника являются поздними и серьезными осложнениями трансуретральной резекции РМП, особенно в случаях расположения опухоли в зоне устья [9]. При гистологическом исследовании ткани определяются воспаление, отложение коллагена и фиброз, что указывает на предрасполагающие факторы позднего формирования стриктуры и облитерации [10]. В 1989 г. описана техника реканализации при облитерации дистального отдела мочеточника вторичного генеза у пациентов с запущенными формами опухолей таза. Van Cangh и соавт. [11] устанавливали антеградно проводник и подводили к его проксимальному концу электрод с целью рассечения мочеточника до просвета мочевого пузыря, после чего устанавливали стент. Watson и соавт. [12] описали технику Rendez-vous, при которой комбинировался ретроградный эндоскопический доступ и антеградная установка проводника при стриктурах мочеточника. Из особенностей можно выделить бужирование стриктуры после проведения струны-проводника. В недавней публикации Sahana и соавт. [13] представили технику комбинированного антеградного и ретроградного лечения двух случаев облитераций устья при трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря и робот-ассистированной простатэктомии, при этом для рассечения облитерации устья мочеточника использовалась электрическая энергия.
Теоретической предпосылкой использования эндоскопических методов лечения облитераций устья может являться непротяженный характер обструкции. В таких случаях тактика лечения остается противоречивой и варьирует в различных клиниках от открытого лечения до лапароскопических, роботизированных и интервенционных методов [7].
В настоящей статье мы описали технику эндоскопического лечения ятрогенной облитерации устья и интрамурального отдела мочеточника после трансуретральных резекций РМП, при которой комбинация антеградного и ретроградного доступа (Rendez-vous) или «cut-to-the-light» позволяет восстановить проходимость мочеточника.
Технические аспекты включают вид используемой энергии (лазерное излучение, электрокаутер или холодный нож) для рассечения рубцово-измененных тканей под визуальным эндоскопическим контролем. Основываясь на данных литературы, технические характеристики тулиевого волоконного лазера делают его идеальным выбором, поскольку он может быть совместим с гибким эндоскопом, обладает гемостатическим эффектом, небольшой глубиной проникновения и легко доступен [14]. Эндоскопическое лечение часто используется в качестве вмешательства первой линии у пациентов с короткой (<2 см), сложной стриктурой или облитерированным мочеточником, а также с нарушением функции почек >20%, при этом показатель успеха составляет в среднем 55–85% [15, 16].
Установка стента мочеточника после эндоуретеротомии является рутинной практикой, целью которой является предотвращение экстравазации мочи, что в свою очередь способствует заживлению слизистой мочеточника, а также предотвращению рецидива стриктуры. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу размера и количества стентов. Сравнивая эффективность и безопасность установки двойного и одинарного стентов мочеточника после лазерной эндоуретеротомии, Ibrahim и соавт. [17] обнаружили, что при доброкачественных стриктурах мочеточника протяженностью более 1,5 см тандемное стентирование после лазерной эндоуретеротомии было более эффективным по сравнению с установкой одного стента. Данный вывод подтвержден и в исследовании Isogai M. и соавт. [18]. Мы завершали операцию тандемным стентированием.
Остается открытым вопрос о частоте развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и связанным с ним развитием метахронного рака верхних мочевыводящих путей, рецидивной обструкции пузырно-уретрального сегмента. Необходимо отметить теоретический риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате разрушения сфинктерного аппарата устья мочеточника не изученный в нашем исследовании [3].
Таким образом, при непротяженной облитерации устья мочеточника, обусловленной трансуретральной резекцией РМП, лазерная эндоуретеротомия с тандемным стентированием может быть эффективной для эндоскопической реканализации. В случае протяженного поражения реканализация позволяет проводить смену нефростомического дренажа на стент внутреннего дренирования.
Заключение. Эндоскопический подход к лечению пациентов с облитерациями устья мочеточника после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря является альтернативой открытой или лапароскопической реимплантации мочеточника и обеспечивает высокую эффективность при низком проценте осложнений. Необходимы исследования с более крупными выборками и более длительным наблюдением, чтобы определить все преимущества и недостатки данного метода, а также его место в арсенале уролога.
