Заболевания предстательной железы (ПЖ) являются наиболее распространенными и социально значимыми у мужчин разного возраста. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – многофакторное заболевание, которое возникает вследствие увеличения периуретральной железистой зоны предстательной железы. Данное состояние приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания [1]. К 60 годам, по данным разных авторов, от 13 до 50% мужчин страдают этим заболеванием, а к 90-летнему возрасту примерно у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные ДГПЖ [2]. В среднем у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, у 25% больных развиваются клинические симптомы, требующие оперативного лечения [3].
В клинической практике и различных источниках литературы ранее использовали термин «аденома предстательной железы», однако сегодня подавляющее большинство специалистов признают определение «доброкачественная гиперплазия предстательной железы», наиболее полно отражающее патогенетическую сущность заболевания и его гистологическую картину. В последнее время произошло изменение терминологии, обозначающей различные состояния при ДГПЖ, что стало следствием масштабных исследований, подтвердивших неспецифичность симптомов и клинических проявлений, наблюдаемых при данном заболевании [4–6].
Несмотря на большое число проведенных исследований, истинную распространенность ДГПЖ определить трудно из-за неточности клинического определения заболевания. ДГПЖ – состояние, неразрывно связанное со старением, оно часто встречается у пожилых мужчин и может проявляться в возрасте уже после 40 лет [7]. В связи с отсутствием единых критериев ДГПЖ, применявшихся в эпидемиологических исследованиях, данные о распространенности заболевания различаются. Важно также иметь в виду, что зависимость между симптомами, размером ПЖ и скоростью мочеиспускания крайне низка [8].
В патогенезе данного заболевания играют роль гормональные (андрогенно/эстрогенный сигнальный путь) и генетические факторы, стромально-эпителиальные взаимодействия и факторы роста, простатическая конгестия, тканевая гипоксия, оксидативный стресс, хроническое воспаление ткани ПЖ и другие факторы [9]. Совокупность действия указанных факторов приводит к сдвигу тканевого равновесия в ПЖ в сторону пролиферации. Морфологически это проявляется неопролиферацией стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур и представляет собой местный процесс, характеризующийся узлообразованием [9].
Чтобы бессимптомная ДГПЖ переросла в клинически манифестную, необходимо участие дополнительных факторов: воспалительного процесса, нарушения кровообращения (вплоть до инфаркта) и конгестии. Одно из центральных положений патогенеза ДГПЖ касается роли 5α-редуктазы (5α-R) и дигидротестостерона (ДГТ) [1].
В нормальной ПЖ процессы пролиферации и гибели клеток (апоптоз) находятся в динамическом равновесии, которое обеспечивается балансом влияния стимулирующих и ингибирующих факторов. Развитие, дифференциация, пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируются тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста. Множество подобных факторов (пептидов и протеинов) было выделено из ПЖ, и к большинству из них идентифицированы специфические рецепторы [1].
Нарушение функции предстательной железы на фоне гиперплазии приводит к неполному опорожнению ее от секрета, а постоянное нахождение секрета в протоках вызывает асептическое воспаление, вследствие чего развивается хронический абактериальный простатит (ХАП) [10]. Большое значение в формировании клинической картины ДГПЖ играет сопутствующее хроническое воспаление в ПЖ, частота которого составляет 70%. Предпосылками этого являются венозный стаз, ишемия, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия [1].
Хронический абактериальный простатит занимает первое место по распространенности среди заболеваний мужской половой сферы, затрагивает многие звенья репродуктивного здоровья мужчин и представляет актуальную проблему современной урологии [11–14]. Следует отметить, что ХАП встречается в 8 раз чаще, чем бактериальная форма заболевания, и составляет около 80–90% от всех случаев заболевания [15].
Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – социально-значимые заболевания. Они отличаются полиморфностью клинической картины: помимо боли могут приводить к возникновению симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) [16], ухудшению эректильной функции [17], а также провоцировать ряд симптомов, вообще не связанных с мочеполовой систе-мой, – депрессию, беспокойство, бессонницу и утомляемость [18, 19].
Хронический простатит вносит также немаловажный вклад в структуру отрицательного влияния на сперматогенез [20, 21]. Заболеваемость хроническим простатитом как в России, так и в других странах сохраняется на высоком уровне. Это связано с широким распространением малоподвижного образа жизни, ухудшением экологической обстановки, бесконтрольным применением лекарственных препаратов, аллергизацией населения, вредными условиями труда [22] .
Среди медикаментозных препаратов помимо основных рекомендуемых, применяемых для лечения пациентов с гиперплазией простаты, в Российской Федерации также существует две группы лекарственных средств, разработанных российскими учеными, не попадающие в основные группы фармакологического классификатора. Одна из таких групп – биорегуляторные пептиды – биологически активные экстракты предстательных желез бычков. Наиболее полный анализ отечественных фундаментальных и клинических исследований по данному направлению представлен в мета-анализе И. А. Корнеева [23]. Проанализировав результаты 9 исследований, проведенных российскими урологами, автором было сделано заключение, что полученные данные подтверждают эффективность применения препарата на основе предстательных желез бычков при лечении пациентов с умеренно выраженными СНМП и инфравезикальной обструкцией, обусловленной ДГПЖ, с целью снижения степени дизурии, повышения качества жизни и нормализации уродинамических показателей. Однако эти исследования объединили лишь 380 пациентов и ни одно из них не было плацебо-контролируемым. Требуется проведение дальнейших длительных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований [23].
Также необходимо отметить, что, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, еще в 2008 г. доля еще одного заболевания мужчин – рака предстательной железы (ПЖ) в структуре онкозаболеваемости – составила 14% и с того времени практически не меняется [24]. Профилактика данного заболевания включает поддержание гормонального баланса андрогенов, гестагенов, эстрогенов. У здорового человека данные гормоны выделяются во время сексуальной активности. Сбалансированная сексуальная активность имеет тесную связь с физиологическим функционированием ПЖ и является важной составляющей в профилактике воспалительных, пролиферативных и онкологических заболеваний простаты. Представляется целесообразным применение для коррекции нарушений копулятивной функции, развивающейся при заболеваниях ПЖ, препаратов пептидной природы [25].
Биорегуляторные пептиды представляют собой селективные сигнальные молекулы-эффекторы, взаимодействующие со специфическими рецепторами клеточной поверхности, ионными каналами, промоторными участками генов, через которые они запускают различные внутриклеточные процессы, направленные на восстановление физиологических функций органов, к которым они имеют высокое сродство и тканеспецифичность. Эта особенность позволяет использовать пептиды для заместительной терапии, восстанавливая или дополняя функции клеток, которые в связи с патологическим процессом недостаточны или отсутствуют [26, 27].
История применения препаратов животного происхождения с целью лечения различных заболеваний уходит своими корнями в далекое прошлое, при этом первые научные исследования эффективности экстрактов тканей животных стали проводиться лишь в XIX в. [28]. Впервые простатические пептиды получены из ПЖ крупного рогатого скота в середине 1980-х гг. Анализ литературы показал, что многие факторы риска развития заболеваний ПЖ в значительной степени поддаются коррекции [7]. На протяжении многих лет учеными всего мира ведется поиск методов лечения и профилактики заболеваний ПЖ [29]. Перспективным направлением решения данной проблемы является применение простатических биопептидов [25, 30, 31]. Простатические пептиды могут транслоцироваться через мембраны клеток и служить переносчиками различных лекарственных препаратов, например антибиотиков и противоопухолевых средств [32]. Примечательно, что терапевтическое действие биопептидов сохраняется длительное время после прекращения приема препарата [28].
Результаты ранее опубликованного исследования о применении биорегуляторного пептидного препарата из предстательной железы крупного рогатого скота пациентами с ДГПЖ, имеющими показания к оперативному лечению, свидетельствуют о значимом снижении среднего показателя по опроснику Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) (11,5±1,2) и индекса качества жизни (2,6±0,3). Авторы работы рекомендуют данный препарат группе пациентов после трансуретральной резекции простаты с целью купирования ирритативных расстройств [33].
Важную роль в комплексной терапии простатита и СХТБ играют препараты природного происхождения. Детальный механизм действия биорегуляторных пептидов до сих пор не ясен. В обзоре на данную тему Ю. Л. Демидко и соавт. [34] описывают влияние препаратов на их основе на дифференцировку и пролиферацию клеток простаты, указывают на их противовоспалительные и иммуномоделирующие свойства.
И. В. Кузьмин и соавт. (2020) приводят обзор литературы и 30-летний опыт применения данной группы препаратов, демонстрируя хорошие результаты как при гиперплазии простаты, так и при хроническом простатите [28]. Л. Е. Белый (2019) сообщает, что назначение данных препаратов оправданно также при патоспермии [35].
Одним из представителей класса простатических пептидов является лекарственный препарат Простатекс (ООО «ГЕРОФАРМ», Россия).
Простатекс (свечи) за счет комплексного действия воздействуют на все этапы патологического процесса при ХАП. Как показало проведенное Я. В. Яковец и соавт. (2022) исследование, в основной группе эффективность лечения ХАП в зависимости от его продолжительности составила от 83 до 98%, в среднем 90,5%. В группе сравнения синдром ХАП в комплексе с болевым и дизурическим синдромами сохранялся до назначения препарата Простатекс, а через 20 дней от начала его приема эффективность была сопоставимой с показателем основной группы – в среднем 89,1%. По данным контрольного трансуретрального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) ПЖ с допплерографией, не выявлено отрицательной динамики показателей кровотока. Улучшение качества жизни отмечали все исследуемые пациенты – симптомы появлялись либо редко, либо очень редко [36].
На основании полученных результатов исследования, выполненного А. И. Неймарком и соавт. (2024), авторы пришли к выводу: их предположение о возможности терапии препаратом комплексного действия Простатекс плюс пациентов с хроническим абактериальным простатитом, протекающим на фоне ДГПЖ, подтвердилось, что обеспечивает большую комплаентность и эффективность терапии, а также ускоряет наступление клинического эффекта [10]. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод, что монотерапия препаратом Простатекс плюс способна купировать явления сопутствующего хронического простатита у пациентов с ДГПЖ, приводить к регрессу симптоматики, купированию воспалительного процесса в предстательной железе, устранению инфравезикальной обструкции, улучшению качества жизни. Полученные результаты исследования свидетельствуют о возможности применения препарата Простатекс плюс у пациентов с хроническим абактериальным простатитом (категория III А) на фоне ДГПЖ, имеющих среднетяжелые симптомы заболевания и умеренно выраженную инфравезикальную обструкцию [10].
Результаты исследования эффективности применения препарата Простатекс (ООО «ГЕРОФАРМ», Россия), свидетельствующие о снижении выраженности симптомов по шкалам IPSS (11,7±1,2) и QoL (2,3±0,3), сопоставимы с таковыми при применении препарата Витапрост® Плюс, что позволяет оценивать эффективность двух препаратов в равной степени, а также рекомендовать препарат Простатекс (ООО «ГЕРОФАРМ», Россия) пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (аденома) II ст., перенесшим типовую биполярную транс-уретральную резекцию простаты с целью восстановления мочеиспускания и улучшения качества жизни [37].
Согласно последним данным, Простатекс помимо оптимизации кровоснабжения способствует значимому снижению апоптотической активности клеток ПЖ, вызывает пролиферацию и дифференцировку полипотентных клеток, что способствует нормализации и поддержанию клеточного резерва органа даже на фоне низкой сексуальной активности [38–41].
Исследование А. О. Морозова и соавт. (2023), проведенное на большой и разнородной группе пациентов, указывает на положительные результаты применения препарата Простатекс как по субъективным показателям (уровень боли при пальпации предстательной железы, баллы по опросникам NIH-CPSI и МКФ), так и по объективным параметрам (показатели анализа секрета простаты и общего анализа мочи) [42]. Немаловажно, что при этом не было зарегистрировано значимых нежелательных явлений. Дизайн проведенного авторами исследования имеет ряд преимуществ и недостатков, на которых необходимо акцентировать внимание. Выборка отличается гетерогенностью по причине большой разницы в возрасте пациентов, различной предшествовавшей терапии и полиморфности клинической картины, присущей простатиту. Тем не менее по ключевым аспектам достигнуто единообразие: в исследование не включались пациенты с гиперплазией простаты, а также бактериальным простатитом (так как им может потребоваться дополнительная терапия антибиотиками). У всех пациентов в исследовании ранее имели место курсы терапии простатита или СХТБ, но их эффект не был достаточным, что и потребовало повторного обращения к врачу. В данном исследовании Простатекс применялся в качестве монотерапии, что позволило авторам изолированно оценить эффект Простатекса. Однако препараты, направленные на лечение простатита и СХТБ, часто обладают синергизмом, и именно применение комбинаций позволяет оценивать в полной мере их эффект. Таким образом, в дальнейшем при назначении Простатекса вместе со стандартной терапией следует ожидать еще и более существенных эффектов. В то время как предыдущие исследования были сосредоточены на оценке эффектов биорегуляторных пептидов у небольших групп пациентов по сравнению с группой контроля, то есть являлись клиническими исследованиями III фазы, задачей данной работы было оценить результат терапии Простатексом на большой и разнородной группе пациентов, представляющих реальную картину, с которой урологи сталкиваются в повседневной практике.
По результатам исследования А. И. Неймарка и соавт. (2022) по оценке применения Простатекса у пациентов с хроническим абактериальным простатитом, изменение показателей базального кровотока, с точки зрения авторов, указывает на наличие вазоконстрикции, уменьшение объема кровотока и ишемизацию ткани простаты. Статистически значимое увеличение тканевой перфузии, индекса эффективности микроциркуляции и снижение показателя шунтирования указывают на устранение имеющихся микроциркуляторных нарушений предстательной железы [43]. Авторы констатируют, что данные изменения, по-видимому, происходят за счет уменьшения процесса тромбообразования, усиления антиагрегантной активности и препятствия развития тромбоза венул в предстательной железе. Статистически значимое уменьшение объема простаты, снижение объема остаточной мочи, а также устранение конгестивных изменений (у 89,8% больных) авторы объясняют уменьшением или исчезновением парапростатического отека ткани органа и влияния на сосудистую фазу проницаемости капилляров [43]. Результаты проведенного авторами исследования показали, что монотерапия препаратом Простатекс пациентов с ХАП эффективна и патогенетически обоснована. Данная терапия оказывает положительное действие на основные симптомы ХАП, значительно уменьшает болевой синдром, расстройства мочеиспускания, способствует уменьшению объема простаты и объема остаточной мочи, восстанавливает микроциркуляцию в предстательной железе и может быть рекомендована данной категории больных.
Результаты другого исследования А. И. Неймарка и соавт. (2023) подтвердили имеющиеся данные об органотропном действии препарата Простатекс, его влиянии на сперматогенез посредством улучшения функции предстательной железы, что позволяет ставить данный препарат в один ряд с изученными ранее биологически активными пептидами [2].
Таким образом, применение пептидных биорегуляторов у пациентов с заболеваниями ПЖ является весьма перспективным направлением, что обусловлено прежде всего их высокой эффективностью и безопасностью в отношении развития побочных эффектов. Применение препаратов Простатекс и Простатекс Плюс у пациентов с ХП и ДГПЖ патогенетически обосновано и позволяет в короткие сроки купировать симптомы заболевания и восстанавливать функцию органа [29].
