Вся современная модель здравоохранения построена на оказании медицинской помощи врачами узкой специализации, к которым пациент направляется после консультации и дообследования у врача общей практики. Именно консультация узких специалистов (кардиологов, неврологов, офтальмологов, гинекологов) служит конечным этапом обращения пациентов, именно они определяют методы дополнительного обследования, уточняют диагноз, разрабатывают стратегию лечения. Такое построение модели медицинских услуг обусловлено огромным объемом информации о методах диагностики и лечении, ее постоянным обновлением и дополнением новой информацией. Врачи-специалисты могут концентрировать свое внимание на избирательном круге заболеваний, что позволяет лучше изучить теоретические аспекты и освоить необходимые практические навыки. Кроме того, концентрация внимания на выявленном заболевании, являющимся областью его профессиональных компетенций, позволяет врачу накапливать свой опыт диагностики и лечения, что еще больше повышает эффективность его работы и оказания медицинской помощи.
Однако не следует забывать, что человеческий организм – это комплекс координированно функционирующих систем. Еще в древности врачи полагали, что лечение больного должно проводиться комплексно, с учетом всех заболеваний и нарушений, а также функциональных особенностей систем.
«Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часты мы и названия не находим.., а должно лечить самого больного… Одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания» (Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831).
Безусловно, работа любого узкого специалиста, в частности врача-гинеколога, связана с оценкой самых разных органов и систем: и сердечно-сосудистой, и эндокринной, и нервной и даже опорно-двигательного аппарата. Однако особенно часто для полноценного лечения гинекологических заболеваний требуется оценка состояния мочевых путей и координация усилий с урологом.
Органы мочевой и половой систем не только расположены в непосредственной близости друг от друга – их объединяют этапы эмбриогенеза, общность морфологического строения, в том числе наличие рецепторов к эстрогенам, единый бассейн венозного оттока, единая система иннервации и безусловно общие условия функционирования. Таким образом, тесное сотрудничество урологов и гинекологов обусловлено специфичностью женского организма – онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью [1–3].
Ярким примером влияния акушерских и гинекологических факторов на патологию, формально относящуюся к компетенции урологов, служит проблема недержания мочи при напряжении. Так, в Российских клинических рекомендациях по урологии 2013 г. было показано, что риск недержания мочи у женщин в возрасте до 60 лет зависит от акушерского анамнеза, а после гистерэктомии значительно возрастает и составляет 60%. Также подчеркивается важность гинекологических факторов, прежде всего наличие опущения половых органов, наличие предшествующих операций на органах малого таза, а также длительность периода менопаузы [4]. Данный пример наглядно иллюстрирует, насколько высоко оценивается роль половых органов в генезе урологического заболевания, насколько тесно переплетаются интересы урологов и гинекологов.
Важность взаимодействия врачей этих двух специальностей подчеркивается тематикой проводимых научных форумов и опубликованными научными трудами.
Так, в 2010 г. в Клинике акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева прошла первая научно-практическая конференция «Междисциплинарные аспекты взаимодействия акушеров-гинекологов, урологов и венерологов». Учитывая лидирующие позиции Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в развитии инновационных технологий диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний, конференция привлекла внимание широкой медицинской общественности. В конференции приняли участие более 400 специалистов Москвы и Московской области. На пленарных заседаниях обсуждались наиболее актуальные вопросы, общие для акушеров-гинекологов, урологов и венерологов. Помимо проблем инфекций поднимались вопросы профилактики и лечения интраоперационных урологических осложнений у гинекологических больных и расстройств мочеиспускания у женщин. В докладах отмечалось увеличение доли заболеваний мочеполовых органов, ухудшение женского репродуктивного здоровья – фактора, определяющего демографическую ситуацию в стране, подчеркивалась необходимость междисциплинарного подхода к повышению качества оказания медицинской помощи (https://www.sechenov.ru/pressroom/news/vrachi-pervogo-meda-obedinyayutsya/?sphrase_id=1008237; http://uroweb.ru/event/5887.html).
В 2014 г. вышло в свет Руководство для врачей под редакцией член-корр. РАМН П. А. Глыбочко, члена-корр. РАМН Ю. Г. Аляева «Интегративная урология». В нем подчеркнуто, что исходя из клинической практики урологов стала очевидной необходимость совместных действий врачей различных специальностей. В руководстве сделан особый акцент на междисциплинарности выявляемой патологии, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению различных урологических заболеваний [3].
Отрадно подчеркнуть, что профессиональное взаимодействие гинекологов и урологов в последнее время стало более тесным и детальным, что создает условия для лучшего понимания патогенеза, клинических проявлений, особенностей диагностики и лечения патологии органов малого таза у женщин. Только за последние два года в России прошло два больших междисциплинарных конгресса, привлекших внимание медицинского сообщества. Так, в мае 2019 г. в Уфе успешно прошел Евразийский конгресс урологов (http://eurasiacongressufa.ru/). В научной программе была выделена секция урогинекологии, в работе которой приняли участие урологи и гинекологи из ведущих медицинских учреждений нашей страны. А в декабре 2018 г. в Санкт-Петербурге состоялась XIII междисциплинарная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии», научная программа которой также касалась проблем различных специальностей: гинекологии, урологии, эндокринологии, онкогинекологии и онкоурологии, дерматовенерологии и педиатрии (https://discoverymed.ru/events/aktualnye-voprosy-urologii-i-ginekologii).
Важность координированного взаимодействия врачей различных специальностей была налажена и по достоинству оценена еще в XIX в. Так, клиники Сеченовского Университета на Девичьем поле уже на этапе строительства были спроектированы и построены как единый медицинский комплекс. И рядом с клиникой акушерства и гинекологии постоянно находилась клиника урологии, с которой связывает история многолетней и плодотворной совместной работы. С момента открытия Клиники акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева Клинического центра Сеченовского Университета в 1994 г. по настоящее время мы работаем в тесном взаимодействии с коллегами – урологами нашего университета.
По результатам анализа опыта работы отделения оперативной гинекологии клиники мы смогли выделить наиболее частые клинические ситуации, когда взаимодействие с урологами наиболее важно для определения тактики лечения больных стационара:
- Образования малого таза больших размеров (миома матки и опухоли яичников), поскольку при этом может измениться нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и/или мочеточников.
- Эндометриоз с поражением тазовых органов.
- Опущение половых органов при наличии значимых нарушений мочеиспускания или без таковых.
- Рубцовые изменения и спаечный процесс в малом тазу как следствие перенесенных ранее оперативных вмешательств.
- Послеоперационные нарушения мочеиспускания.
Говоря об образованиях малого таза, прежде всего необходимо выделить миому матки и опухоли яичника. Как известно, миома матки является самой распространенной доброкачественной гормонозависимой опухолью у женщин репродуктивного возраста [5, 6]. Данной патологией страдает практически каждая третья женщина старше 35 лет. Если в 1960–1870-е гг. заболевание чаще регистрировали в позднем репродуктивном возрасте и в пременопаузе, то в настоящее время прослеживается тенденция к выявлению миомы матки и необходимости лечения в более молодом возрасте [7]. По данным Е. М. Вихляевой и др. [6], даже у подростков при маточных кровотечениях она обнаруживается в 5–7% случаев. Согласно данным статистики, миома матки занимает до 30% среди всех гинекологических заболеваний, уступая лишь воспалительным процессам органов репродуктивной системы [8].
Рассматривая эту категорию пациенток, важно отметить, что при значительных (свыше 8 см в диаметре) размерах образования ход мочеточников может изменяться. Во время операции в условиях ограниченного обзора операционного поля вследствие наличия образования, а также из-за увеличения диаметра сосудов, питающих опухоль (что наиболее часто встречается при образованиях яичника), гинеколог может ошибочно оценить расположение анатомических ориентиров, что значительно повышает риск травмы мочеточника. Наибольшую опасность представляют миоматозные узлы перешеечной, интралигаментарной локализации и опухоли яичников значительных размеров. Было показано, что при наличии больших миоматозных узлов, а также узлов, исходящих из шейки матки, меняется положение мочевого пузыря и изменяется нормальный ход мочеточников [5, 8]. К сожалению, доля ятрогенных повреждений мочеточников в структуре всех гинекологических вмешательств составляет свыше 0,5% [9]. Несмотря на незначительный удельный вес таких осложнений, именно травма мочевых путей, прежде всего мочеточника, остается одним из трудных в диагностике и длительных в плане дальнейшего восстановления послеоперационных осложнений [9].
При наличии образований малого таза целью консультации урологов помимо выявления отдельной патологии мочевых путей служит определение особенностей расположения мочеточников и мочевого пузыря и оценка риска интраоперационной травмы мочевых путей. Для этого по показаниям проводят дополнительное обследование пациенток, в том числе УЗИ мочевого пузыря и почек, урографию, КТ, МРТ органов малого таза. По результатам дообследования решается вопрос о необходимости катетеризации мочеточников накануне операции, а также необходимости включения уролога в операционную бригаду. При наличии измененного хода мочеточников стандартной практикой в нашей клинике является предоперационная катетеризация обоих мочеточников. Эта манипуляция проводится урологом непосредственно перед операцией, на 2-е сутки после операции мочеточниковый катетер удаляют.
Использование описанной методики позволило снизить число интраоперационных ранений мочевых путей, и за последнее время не было зарегистрировано ни одного случая интраоперационной травмы мочеточников при ежегодном выполнении в отделении свыше 700 оперативных вмешательств.
Ряд доброкачественных гинекологических заболеваний, первично поражая внутренние половые органы, у некоторых пациенток затрагивают и мочевыводящие пути. Ярким примером такого заболевания является эндометриоз.
Данная патология – одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний [10, 11]. Так, среди пациенток с бесплодием или хроническим рецидивирующим болевым синдромом в области малого таза частота эндометриоза превышает 60%. Даже среди клинически здоровых женщин репродуктивного возраста, т.е. женщин, не предъявляющих никаких жалоб, эндометриоз обнаруживается в 2–17% наблюдений [10].
Несмотря на возросшие возможности диагностики, инфильтративный эндометриоз остается одним самых из сложных заболеваний для хирургического лечения. Особенно не проста эта задача в случае поражения мочевого пузыря, которое довольно часто наблюдается при распространенных формах эндометриоза. По данным литературы [12, 13], эндометриоз органов мочевой системы встречается у 1–5,5% женщин, страдающих эндометриозом. При этом в подавляющем числе случаев, до 85% наблюдений, имеет место эндометриоз мочевого пузыря.
Кроме того, при тяжелых распространенных формах инфильтративного эндометриоза в 90% случаев наблюдаются множественные очаги поражения эндометриозом органов малого таза, в том числе мочеточников [14].
К сожалению, при ретроцервикальной локализации инфильтрата может возникать обструкция мочеточников, приводящая к нарушению пассажа мочи по этому мочеточнику и нарушению функции почки. Без своевременной диагностики и лечения это патологическое состояние может стать причиной полного прекращения функционирования почки и ее сморщивания, что может потребовать удаления почки [10, 13, 15].
Действительно, приводя к изменениям, как правило ,органов репродуктивной системы в случаях их инфильтративных поражений в патологический процесс могут вовлекаться и мочевые пути – мочевой пузырь и дистальные отделы мочеточников. В данном случае консультация уролога преследует две цели. Во-первых, оценить степень вовлеченности в патологический процесс органов мочевой системы. Во-вторых, вместе с гинекологом коллегиально определить объем оперативного вмешательства и доступ, а также сформулировать план рационального ведения послеоперационного периода [10, 13, 15]. При наличии инфильтративных поражений тазовых органов необходимо активное участие уролога в операции не только для уточнения границ органов мочевых путей, но и для иссечения измененных тканей и последующего восстановления их целостности. При инфильтративных формах эндометриоза в нашей клинике помимо выделения мочеточника из инфильтрата и резекции мочевого пузыря проводились удаление фрагмента мочеточника с наложением анастомоза конец–в–конец и операция Боари. Безусловно, такие оперативные вмешательства требовали дополнительного обследования, формирования смешанной операционной бригады, но именно полное удаление очагов эндометриоза и иссечение пораженных эндометриозом тканей служат окончательной целью операции и позволяют достигать наилучших результатов лечения.
Расстройства мочеиспускания можно считать связующим звеном врачей разных специальностей. Будучи симптомами со стороны нижних мочевых путей и находясь в фокусе внимания формально только урологов, на практике они объединяют усилия разных специалистов: акушеров-гинекологов, неврологов, эндокринологов, хирургов, психиатров, терапевтов, травматологов. Врачи всех этих специальностей наблюдают пациентов, страдающих различными расстройствами мочеиспускания, которые вызваны не только урологическими заболеваниями. К сожалению, пациенты именно с этими жалобами зачастую сталкиваются с непониманием врачей, что приводит к необоснованному затягиванию процесса диагностики и как следствие – к неполному и неэффективному лечению [2, 3].
В практике гинеколога наиболее часто нарушения мочеиспускания наблюдаются при различных формах опущения половых органов [1, 16]. По данным МОНИИАГ [16], при наличии генитального пролапса у 67,9% женщин отмечаются разнообразные нарушения мочеиспускания, среди которых основными остаются стрессовое недержание мочи – 32,5%, изолированный гиперактивный мочевой пузырь – 21,6%, смешанная форма недержания мочи – 45,8%.
Оперативное лечение пролапса, имеющее целью восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, нормализует мочеиспускание, если нарушения развились по мере формирования и вследствие пролапса. Для уточнения диагноза после консультации уролога по показаниям проводят уродинамическое исследование, УЗИ мочевых путей. Цель дообследования заключается в определении оптимального объем оперативного лечения и ответе на основной вопрос: нужна ли дополнительная поддержка уретры для ограничения ее подвижности? План операции также обсуждается с урологом, чтобы избежать избыточной коррекции опущения и как следствие – затрудненного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Кроме того, обследование помогает выявить случаи так называемого скрытого недержания мочи, частота которого может достигать 11,1% у женщин с различными формами опущения половых органов [16–18]. Эта форма нарушений мочеиспускания, не выявляясь до операции вследствие анатомических изменений, в полной мере проявляет себя после операции эпизодами подтекания мочи при нагрузках, тем самым показывая, что предоперационное обследование не было полным и оперативное лечение выполнено без учета всех патологических изменений.
Однако опущение половых органов – не единственная причина нарушений мочеиспускания. У ряда пациентов гинекологического стационара еще до операции имеются нарушения мочеиспускания, которые могут иметь собственный генез и быть вызваны непосредственно патологией мочевых путей [1, 18]. Так, например, хронический цистит, гиперактивный мочевой пузырь, атрофические изменения мочевых путей в менопаузе также наблюдаются у значительной части пациенток как при наличии опущения половых органов, так и без генитального пролапса. Патогенез дисфункции мочевого пузыря сложен, так как затрагивает не только сам мочевой пузырь, но и другие органы и системы организма. В целом частота дисфункции мочевого пузыря среди женщин составляет 8–29%, встречаясь в наиболее многочисленной возрастной группе (у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста) в 15–24% наблюдений [1, 2].
Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациенток старших возрастных групп [4] в связи с наблюдаемым увеличением доли пожилых пациентов. Изменение демографической ситуации во всем мире и нашей стране, для которой характерно увеличение числа женщин старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд важных медицинских и социальных проблем. Данная патология по большей части считается урологической проблемой и не может быть решена только оперативным путем. Выделение этой группы пациенток на этапе предоперационного обследования является основной задачей подготовки больных к операции. Указанные патологические изменения требуют наблюдения и медикаментозного лечения у уролога [4], для чего пациенток с изначально имеющимися нарушениями мочеиспускания консультируют сотрудники клиники урологии Сеченовского Университета.
Отдельного внимания гинекологов всегда заслуживали женщины с рисками спаечного процесса и рубцовых изменений органов малого таза [19, 20]. Один из ярких представителей этой группы пациенток – женщины после кесарева сечения. В настоящее время частота выполнения кесарева сечения при родоразрешении в крупных акушерских центрах составляет 35–45% [17, 19]. Как результат мы имеем много женщин, перенесших это оперативное вмешательство, при этом многие из них перенесли два и более кесарева сечения. Данная операция сопряжена с риском развития спаечного процесса в брюшной полости, рубцевания области передне-маточного пространства и как следствие – изменения положения мочевого пузыря. В нашей практике мы наблюдали случаи фиксации мочевого пузыря ко всей передней поверхности матки вплоть до ее дна. Таким образом, цель предоперационной консультации и обследования уролога таких пациенток – уточнение анатомического положения органов мочевой системы и совместная с гинекологом разработка хирургической тактики [20].
И наконец, в круг интересов уролога входят пациентки с расстройствами мочеиспускания, возникшими после оперативного вмешательства [1–5, 16, 17, 21]. По данным литературы [18], доля такого рода послеоперационных осложнений на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению и варьируется в широких пределах от 5 до 27% [18], наиболее часто наблюдаясь в работе гинеколога после экстирпации матки [21].
К сожалению, проблема нарушений мочеиспускания после операций на органах малого таза актуальна не только в гинекологической практике, но и после общехирургических вмешательств по поводу онкологических заболеваний. Многочисленные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе расстройств мочеиспускания на органах малого таза являются нарушение микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей [1, 2, 4, 17].
Чаще всего нарушения мочеиспускания выражаются в затрудненном мочеиспускании, отсутствии позывов к мочеиспусканию и невозможностью самостоятельно опорожнить мочевой пузырь [1, 2, 21]. При выявлении послеоперационных нарушений мочеиспускания для определения оптимальной тактики лечения мы назначаем консультацию уролога и необходимое дообследование. По данным наших наблюдений, в подавляющем числе случаев на фоне лечения эти жалобы купируются и у женщин восстанавливается нормальный процесс опорожнения мочевого пузыря.
В настоящее время отделение гинекологии Клиники акушерства и гинекологии вместе с отделениями урологии организационно входят в состав Университетской клинической больницы № 2 Клинического центра Сеченовского Университета. Такая организация лечебного процесса имеет безусловные преимущества, позволяет врачам и сотрудникам кафедр наладить и поддержать постоянное и тесное взаимодействие для решения текущих вопросов лечения больных.
Ежегодно в отделении гинекологии клиники акушерства и гинекологии проводится свыше 2500 операций по поводу доброкачественной патологии половых органов. Большую часть, свыше 1500. составляют операции повышенной сложности, выполняемые открыто, лапароскопически и из влагалищного доступа. Активно внедряются новые методы оперативных вмешательств, неуклонно растет доля высокотехнологичных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий, наблюдается тенденция к более активному ведению послеоперационного периода и сокращению койко-дня. Столь высокие показатели работы гинекологического стационара невозможно было достичь без тесного взаимодействия с врачами других специальностей, прежде всего с урологами.
Таким образом, совместные действия гинеколога и уролога при проведении стационарного лечения больным гинекологического стационара позволяют проводить оптимальное дооперационное обследование, уточнять клинический диагноз, планировать объем и доступ оперативного вмешательства и проводить его на высоком техническом уровне. Все эти комплексные меры позволяют формировать индивидуальную стратегию обследования и лечения, что дает возможность повысить качество и эффективность лечения наших пациенток [3].
По данным литературы, в структуре операций гинекологического отделения ведущее место занимают операции по поводу эндометриоза, опущения половых органов и миомы матки, занимая в общей доле вмешательств свыше 65% [5,10]. Таким образом, подавляющему числу больных, находящихся в гинекологическом стационаре для проведения планового оперативного лечения, могут потребоваться консультация и обследование уролога. С учетом возможных нарушений функции мочевых путей после операции удельный вес этих пациенток значительно возрастет. Именно эти обстоятельства делают чрезвычайно актуальным тесное взаимодействие гинеколога и уролога [3, 5].
Для пациенток со сложными нарушениями, затрагивающими несколько систем органов, должна быть сформирована единая тактика, единый подход к определению необходимого объема обследованиях, формулировке диагноза, должны быть единые взгляды на тактику и перспективы дальнейшего лечения. И это касается не только взаимодействия гинекологов и урологов. Врачи всех специальностей должны разговаривать на одном языке, оперируя одними и теми же терминами, вкладывая один и тот же смысл в одни и те же понятия. И все это должно быть сделано в интересах пациента, повышения качества оказываемой медицинской помощи [1, 3].
