Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Согласно современным данным, затраты на оказание помощи пациентам с МКБ составляют примерно 2–5 млрд долл. в год [1, 2]. В настоящий момент отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости МКБ [3–8]. Средние показатели распространенности этой патологии составляют 2–20%, а пожизненный риск в Европе и США – 5 и 12% соответственно [9]. В России за последние десятилетия также наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с МКБ [10–12]. Симптомы МКБ, требующие оперативного лечения, могут наблюдаться у 28–48% пациентов [13–15]. Вероятнее всего, этим и обусловлен регистрируемый неуклонный рост плановых и экстренных госпитализаций пациентов с МКБ [16–18]. Социальная и экономическая значимость проблемы связана с тем, что пик заболеваемости МКБ приходится на трудоспособный возраст [19–22], а ряд исследований фиксирует тенденцию к уменьшению среднего возраста пациентов с МКБ [17, 23]. Высокая распространенность и рост заболеваемости МКБ в России обусловливают высокую нагрузку на систему здравоохранения и коечный фонд урологической службы. Согласно данным общероссийских статистических отчетов за 2009–2010 гг., 42,9% пациентов, госпитализированных в экстренном порядке, обращались в стационар с диагнозом МКБ [11]. Согласно данным за тот же период, в 2009 г. в России из 366 170 пролеченных пациентов с МКБ 50,2% были госпитализированы в экстренном порядке. При этом пациенты с МКБ в 2009 г. провели в стационаре 3 295 698 койко-дней, что составило 46% от всех койкодней, проведенных урологическими пациентами за тот год. Характерной особенностью МКБ является склонность к рецидивированию. Так, в отсутствие должной метафилактики риск развития рецидива и повторных оперативных вмешательств составляет 25–50% в течение 5 и 60–75% в
течение 10 лет [24, 25]. Согласно номограмме риска рецидивного камнеобразования ROKS (Recurrence of Kidney Stone), данный показатель составляет 11% в течение 2 лет, 20 – в течение 5, 31 – в течение 10 и 39% – в течение 15 лет [26]. В свою очередь активная метафилактика МКБ достаточно эффективна и способна снижать риск рецидива примерно на 80% [4, 27, 28], сокращать количество обращений за экстренной и хирургической помощью на 40 и 20% соответственно [29]. Тем не менее предварительный анализ текущей ситуации выявил крайне пассивное отношение российских урологов в части консервативной терапии МКБ и проведения мер, направленных на предотвращение роста камней и их повторного образования. В связи с этим представляется актуальным проведение масштабного анализа текущей ситуации с целью выявления причин, препятствующих полноценному и широкому внедрению в рутинную клиническую практику метафилактических мер.
Цели и задачи исследования
1. Исследовать активность российских урологов в части диагностики причин камнеобразования и применения мер литолиза, консервативной и медикаментозной профилактики камнеобразования.
2. Выявить причины, препятствующие применению мер литолиза, консервативной и медикаментозной профилактики камнеобразования.
3. Сформировать предложения, направленные на устранение причин, препятствующих применению мер литолиза, консервативной и медикаментозной профилактики камнеобразования.
Материалы и методы. Нами был разработан электронный опросный лист (анкета-вопросник) с перечнем вопросов, касающихся применения в рутинной практике урологов литолитической терапии, консервативной и медикаментозной профилактики камнеобразования. Ссылка на электронный опросный лист, включивший 25 вопросов наряду с сопроводительным письмом главного внештатного специалиста-уролога Министерства здравоохранения Российской Федерации, направлена по электронной почте российским урологам посредством рассылки по базе данных Российского общества урологов и Московской урологической школы, суммарно включивших более 4000 актуальных электронных адресов.
Результаты. Анкету-вопросник заполнили 1238 урологов. Наибольшее число ответов получено из Центрального федерального округа, наименьшее – из Северо-Кавказского федерального округа (табл. 1).
На момент заполнения анкеты 393 (31,7%) респондента работали в стационаре, 510 (41,2%) вели амбулаторный прием в поликлинике, 335 (27,1%) сочетали работу в стационаре с амбулаторной практикой (рис. 1).
На момент заполнения анкеты 648 (52,3%) респондентов работали в государственном учреждении, 234 (18,9%) в частной медицинской организации, 356 (28,8%) совмещали работу в государственном и частном учрежденииях.
По результатам опросника 831 (67,1%) респондент заявил, что специализируется на лечении МКБ, 388 (31,3%) сообщили, что лечение МКБ не является их основной специализацией, 19 (1,5%), что не занимаются лечением пациентов с МКБ, и по этой причине ответы данной категории специалистов были исключены из дальнейшего анализа. Отмечено, что специализируются на лечении МКБ 626 (86%) урологов, работавших в стационаре, и 205 (40%), практикующих амбулаторно (рис. 2).
Среди урологов, занимающихся хирургическим лечением МКБ, 521 (69,6%) сообщил, что отдает пациенту фрагмент камня с целью выполнения анализа его химического состава более чем в половине случаев, 86 (11,5%) отдают пациенту фрагмент камня менее чем в половине случаев, 72 (9,6%) урологам удается это сделать менее чем в трети случаев, а 69 (9,2%) признались, что отдают пациенту фрагмент камня лишь каждому десятому.
В качестве основной причины, по которой специалисты не передают пациенту фрагмент извлеченного камня, 516 (68,98%) из всех урологов, занимающихся лечением МКБ, назвали разрушение камня на фрагменты, размер которых не позволяет выполнить его анализ, 116 (15,51%) посчитали главной причиной несохранение фрагментов средним медицинским персоналом, 123 (16,44%) уролога полагали, что главной причиной служит отсутствие достаточной мотивации со стороны пациента к осуществлению метафилактики. Для проведения метафилактических мер с результатами уже выполненного анализа химического состава камня 192 (25,67%) специалиста сообщили, что к ним обращаются более 50% пациентов, 174 (23,26%) ответили, что с результатами анализа камня обращаются менее трети пациентов и 382 (51,07%) специалиста признались, что с результатами анализа обращаются менее 10% пациентов.
В качестве одной из основных причин невыполнения анализа химического состава камня 877 (70,84%) специалистов указали недоступность выполнения анализа в рамках программы госгарантий, 503 (40,63%) указали удовлетворенность пациента результатами малоинвазивного хирургического лечения и отсутствие достаточной мотивации к проведению комплексного обследования, приему препаратов, направленных на предотвращение повторного камнеобразования, и к изменению привычного уклада жизни, 276 (22,29%) респондентов отвели существенную роль недостаточному информированию пациента об эффективности метафилактических мер.
Не имеет возможности выполнять анализ химического состава камня в своем учреждении 1021 (83,76%) специалист, из 198 (16,24%), у которых есть такая возможность, лишь 31 (2,54%) может выполнять анализ камня в рамках программы госгарантий.
Практикуют профилактику повторного камнеобразования 1180 (96,8%) респондентов, 991 (81,3%) практикует в том числе профилактику повторного образования оксалатных камней.
Отмечено, что 844 (71,52%) специалиста в рамках проведения метафилактики МКБ в большинстве случаев ограничиваются общими рекомендациями и лишь 336 (28,47%) выполняют комплексное метаболическое обследование всем пациентам с последующим назначением медикаментозной терапии и соответствующей диеты (рис. 3).
Возможность выполнения комплексного метаболического обследования пациентов, включая определение концентрации литогенных субстанций в суточной моче, в своем учреждении была доступной 434 (35,6%) респондентам, однако только 199 (16,32%) могли выполнять его в рамках программы госгарантий. При этом 1050 (86,14%) специалистов уверены, что комплексное метаболическое обследование и анализ химического состава камня должны проводиться в рамках программы госгарантий во всех учреждениях, занимающихся лечением пациентов с МКБ.
1106 (90,73%) специалистов к наиболее эффективным мерам профилактики повторного камнеобразования относят поддержание достаточного объема суточного диуреза, 1002 (82,2%) – диету, 980 (80,39%) – применение цитратных смесей, 595 (48,81%) – ограничение поваренной соли, 589 (48,32%) – применение ингибиторов ксантиноксидазы, 174 (14,27%) – терапию тиазидными диуретиками.
Среди основных причин, по которым урологи не практикуют комплексную профилактику повторного камнеобразования, 766 (62,84%) специалистов указали недостаточную мотивацию пациентов к сложному обследованию, длительному лечению и изменению образа жизни, 291 (23,87%) назвал дефицит времени специалистов для занятия метафилактикой, 139 (11,4%) уделяли ведущую роль низкому уровню уверенности в собственной компетенции, 158 (12,96%) считали, что основные силы и время урологов отнимает совершенствование компетенций по хирургическому лечению МКБ. При этом 1134 (93,03%) опрошенных хотели бы пройти дополнительную подготовку по вопросам метафилактики МКБ.
Согласно полученным данным, наиболее часто назначаемыми препаратами в рамках профилактики повторного камнеобразования являются цитратные смеси и ингибиторы ксантиноксидазы (табл. 2).
1158 (95%) из опрошенных специалистов практикуют пероральный литолиз уратных камней цитратными смесями, 542 (46,8%) в качестве альтернативы хирургическому лечению, 616 (53,2%) только в качестве дополнения к хирургическому. При этом 118 (9,68%) специалистов назначают литолитическую терапию при размере камня более 3 см, 119 (9,68%) при проведении литолиза считают, что предельно допустимый размер камня составляет 3 см, 299 (24,53%) готовы предложить пациенту литолитическую терапию при размере камня не более 2 см, 542 (44,46%) попытались бы растворить только камни, размер которых не превышает 1 см, 141 (11,57%) не стал бы предлагать пациенту литолитическую терапию, если размер камня превышает 5 мм.
85 (6,97%) специалистов назначают терапию цитратными смесями максимальной продолжительностью до 4 нед., 96 (7,88%) не назначают цитратных смесей сроком более 6 нед., 188 (15,42%) ограничивают продолжительность терапии цитратными смесями 8 нед., 358 (29,37%) считают максимально допустимой продолжительностью цитратной терапии 12 нед., 277 (22,72%) готовы пролонгировать цитратную терапию до 24 нед., 215 (17,64%) считают, что продолжительность цитратной терапии не ограничена по времени. При этом 581 (47,66%) специалист на фоне терапии цитратными смесями назначает гастропротективные препараты.
Обсуждение. Согласно результатам проведенного нами опроса, наиболее активными респондентами были урологи Центрального, Приволжского и Сибирского федеральных округов. Более половины (59%) респондентов были работниками урологического стационара, в то время как 41% вели исключительно амбулаторную практику. 98% респондентов в том или ином виде занимались лечением МКБ, при этом 67% специализировались на лечении МКБ, 60,4% занимались в том числе и хирургическим лечением МКБ.
Обращает на себя внимание крайне небольшая доля амбулаторных урологов, специализирующихся на лечении МКБ. Так, в отличие от 86% стационарных урологов, занимающихся лечением МКБ, лишь 40% амбулаторных урологов сообщили, что специализируются на ее лечении. Порядка 70% хирургов в большинстве случаев отдают пациенту фрагмент камня для выполнения химического анализа. Тем не менее обращает на себя внимание, что приблизительно в трети случаев передать пациенту фрагмент камня удается крайне редко. 69% респондентов считают, что основной причиной, по которой пациент не получает фрагмента камня, следовательно, не имеет возможности выполнять его анализ, является интраоперационная фрагментация камня до размеров, не позволяющих выполнять его анализ. Подобная ситуация, вероятнее всего, связана, с одной стороны, развитием и внедрением в хирургическую практику лазерных технологий, подразумевающих измельчение конкремента «в пыль», с другой – нежелание или отсутствие возможности урологов использовать дорогостоящие одноразовые устройства для захвата и извлечения камней. Тем не менее в действующей редакции клинических рекомендаций по МКБ существует положение об обязательном выполнении химического состава камня [30]. В связи с этим внесение в критерии качества оказания медицинской помощи пункта об обязательном предоставлении пациенту фрагмента камня должно положительно сказаться на данной ситуации. Обращает на себя внимание и низкая активность пациентов в части выполнения химического анализа камня. Так, лишь четверть опрошенных специалистов отметили, что большинство пациентов обращаются к ним за проведением профилактики повторного камнеобразования уже с результатами выполненного анализа камня. Причиной столь пассивного выполнения анализа химического состава камня 72% респондентов считают крайне низкую доступность выполнения данного исследования в рамках программы госгарантий, что подтверждается в ходе выполнения аналитической работы НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета с направлением информации об этой проблеме в аналитических справках и отчетах о выездных мероприятиях в Минздрав РФ. Среди всех опрошенных только 16% имели возможность выполнения анализа камня в своем учреждении и лишь 2,5% могли выполнить анализ в рамках программы госгарантий. Несмотря на большое количество специалистов, 97% занимающихся профилактикой повторного камнеобразования, комплексное метаболическое обследование пациентов с последующей медикаментозной профилактикой выполняют лишь 27,5% урологов. Причина подобной ситуации, вероятнее всего, также связана с низкой доступностью комплексного метаболического обследования в клиниках страны. В нашем опросе лишь 35,6% респондентов имели возможность его выполнения и только 16,3% могли выполнять его в рамках программы госгарантий. Этим, вероятнее всего, и обусловлена низкая вовлеченность урологов амбулаторного звена в лечение МКБ. Одним из существенных факторов пассивности урологов в части проведения метафилактики большинство опрошенных специалистов считает невысокую мотивацию пациента к комплексному обследованию, сложность терапии и необходимость изменения привычного жизненного уклада. С одной стороны, причиной может быть высокая удовлетворенность пациента результатами малоинвазивных вмешательств, позволяющая ему избавляться от камня в течение одного-двух дней, с другой – фактором, демотивирующим пациента, может быть низкая доступность диагностических методов, проводимых в рамках профилактики повторного камнеобразования. Исходя из этого, внесение в клинические рекомендации раздела по метафилактике МКБ, содержащего рекомендации по выполнению анализа химического состава мочевых камней и комплексного метаболического обследования, влекут за собой пересмотр стандарта оказания медицинской помощи пациентам с МКБ и будут способствовать появлению в лечебных учреждениях возможности выполнения вышеуказанных исследований в рамках программы госгарантий, что существенно повысит доступность данных диагностических методов. Наряду с этим внесение в критерии качества медицинской помощи положения об обязательном выполнении анализа химического состава мочевых камней и комплексного метаболического обследования станут гарантией широкого внедрения данных диагностических методов в рутинную клиническую практику. Внесение анализаторов химического состава камня в стандарт оснащения урологического кабинета и в стандарт дополнительного оснащения медицинской организации, в структуре которой имеется урологическое отделение, в котором применяется метод рентген-ударноволновой дистанционной и эндоскопической литотрипсии (представленный в приказе Минздрава России № 907н), должно обеспечивать возможность выполнения анализа химического состава камня как в амбулаторном, так и в стационарном звене.
Менее половины (46%) опрошенных рассматривают литолитическую терапию уратных камней в качестве альтернативы хирургическому лечению и терапии первой линии. Обращает на себя внимание и отсутствие единого понимания как относительно допустимых размеров растворяемого камня, так и предельно допустимых сроков терапии цитратными смесями. С этой точки зрения внесение в клинические рекомендации подробного и детального алгоритма литолиза уратных конкрементов должно способствовать улучшению ситуации.
Несмотря на то что лишь 10% опрошенных в качестве причины, по которой урологи не практикуют комплексной профилактики повторного камнеобразования, уделяли ведущую роль низкому уровню уверенности в собственной компетенции, 93% опрошенных хотели бы пройти дополнительную подготовку по вопросам метафилактики МКБ. В связи с этим разработка раздела клинических рекомендаций по метафилактике МКБ, содержащего детальные алгоритмы ведения пациентов, а также включение тематических образовательных циклов в программу последипломного образования, должна способствовать повышению активности российских урологов в части проведения комплексных мер, направленных на профилактику повторного камнеобразования [31].
Заключение и рекомендации. Проведенный нами опрос выявил низкую вовлеченность в процесс консервативного лечения и метафилактики МКБ урологов амбулаторного звена, недостаточно высокую активность урологов в части выполнения комплексного метаболического исследования и проведения комплексной профилактики повторного камнеобразования, низкий процент выполнения анализа химического состава камня и недостаточно высокую активность урологов в части проведения литолитической терапии уратных камней. В качестве основных потенциальных причин указанных явлений представляются несоблюдение рекомендации по предоставлению пациенту фрагментов извлеченного камня, низкая доступность диагностических методов, применяемых в рамках комплексного обследования пациента с МКБ, отсутствие единого видения и понимания урологов относительно алгоритмов и сроков проведения первичной литолитической терапии и отсутствие уверенности в собственной профессиональной компетенции в данном вопросе.
На основании данных анализа нами разработаны рекомендации, реализация которых позволит устранять главные препятствия на пути обеспечения пациентов с МКБ качественной медицинской помощью в части ее консервативной терапии и метафилактики.
1. Внесение в критерии качества оказания медицинской помощи пациентов с МКБ пунктов об обязательном предоставлении пациенту фрагмента камня, обязательном выполнении химического состава мочевых камней и комплексного метаболического обследования.
2. Дополнение клинических рекомендаций по лечению пациентов с МКБ разделом по ее метафилактике, содержащего рекомендации по выполнению анализа химического состава мочевых камней, комплексного метаболического обследования и детальные алгоритмы литолитической терапии.
3. Внесение в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с МКБ диагностических методов, направленных на определение химического состава камня и определение концентрации литогенных субстанций суточной мочи.
4. Внесение оборудования для выполнения анализа химического состава камня в стандарт оснащения урологического кабинета и в стандарт дополнительного оснащения медицинской организации, в структуре которой имеется урологическое отделение, в котором применяется метод рентген-ударно-волновой дистанционной и эндоскопической литотрипсии (представленный в приказе Минздрава России № 907н).
5. Разработка и включение единого тематического образовательного цикла по метафилактики МКБ в программу последипломного образования.
