Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – полиэтио-логическое, полипатогномоничное заболевание обмена веществ, характеризующееся образованием камней в почках. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в ряде промышленно развитых стран, показали, что распространенность МКБ во всем мире имеет четкую тенденцию к росту [1]. Анализ, проведенный А. Д. Каприным и соавт. [2], показал, что заболеваемость и распространенность МКБ среди взрослого населения неуклонно растут во всех регионах РФ – с 656 911 случаев МКБ в 2005 г. до 790 330 случаев в 2020-м. Увеличение заболеваемости МКБ, согласно мнению авторов, может быть связано с увеличением числа пациентов с метаболическим синдромом и изменениями стереотипа питания взрослого населения. Камни в почках составляют от 80 до 90% всех мочевых камней с высоким риском послеоперационного рецидива, что ложится тяжелым бременем на пациентов и общество в целом [3].
Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) рекомендуется в качестве лечения первой линии при камнях почек размером более 2 см, тогда как гибкая УРС применяется при камнях меньшего размера и является альтернативой дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) [4]. При определении вариантов лечения учитываются локализация, размер и плотность камня, строение верхних мочевых путей, наличие эндоскопических инструментов, опыт хирурга и предпочтения пациента. Фундаментальный принцип, определяющий выбор лечения, заключается в максимальном удалении камней при минимизации инвазивности, в связи с чем практика лечения радикально изменилась за последние несколько десятилетий с переходом от открытой хирургии к минимально инвазивным вмешательствам [5].
В клиническую практику внедрены современные методы лечения камней почек, такие как гибкая УРС, мини-ПНЛ и микро-ПНЛ, их сравнительная оценка в определенной степени позволит определить показания, противопоказания, эффективность и безопасность при камнях почек разного размера. Тем не менее в литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные сравнению клинической эффективности и безопасности различных методов хирургического лечения камней почек размером от 2 до 3 см [6–8].
Согласно имеющимся данным, миниатюризация перкутанной нефролитотомии представляет собой инновационный подход, позволяющий снижать частоту осложнений и сроки госпитализации [9]. С внедрением одноразовых гибких уретерореноскопов и накоплением хирургического опыта гибкая уретерореноскопия (УРС) стала все более рассматриваемым вариантом лечения пациентов с камнями почек в качестве альтернативы другим методам [10]. Кроме того, гибкую УРС можно рассматривать как первый вариант лечения мочекаменной болезни у пожилых пациентов, пациентов с коагулопатиями или получающих антикоагулянтную терапию, пациентов с морбидным ожирением и т.д., которым не подходит дистанционная литотрипсия (ДЛТ) или ПНЛ [11]. В литературе встречаются немногочисленные работы, посвященные гибкой УРС при камнях от 2 до 3 см, результаты этих работ противоречивы [12–14].
В связи с этим необходима более полная оценка эффективности и безопасности гибкой УРС и мини-ПНЛ при камнях почек от 2 до 3 см.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность гибкой уретерореноскопии и мини-перкутанной нефролитотомии при камнях почек от 2 до 3 см.
Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование проведено на базе Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ России (Сеченовский Университет).
В исследовании проанализированы результаты проведенных хирургических вмешательств с помощью гибкой УРС и мини-ПНЛ с точки зрения их эффективности и безопасности при камнях почек от 2 до 3 см у 133 пациентов. Всем 133 пациентам было выполнено предстентирование перед оперативным вмешательством.
Критерии включения:
- пациенты с наличием камней почек размером от 2 до 3 см;
- возраст старше 18 лет;
- добровольное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения:
- аномалия развития почек;
- перенесенные реконструктивные операции на органах мочевыделительной системы в анамнезе;
- наличие нефростомы;
- резидуальные камни после предыдущей операции;
Критерии исключения:
- отказ больного от участия в исследовании и дальнейшего наблюдения.
По итогам оценки цели операции и типа оперативного вмешательства пациенты совокупной выборки были разделены на две клинические группы:
- группа наблюдения 1 – 64 пациента с камнями почек от 2 до 3 см в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст – 47,2±9,8 года), которым была проведена гибкая УРС;
- группа наблюдения 2 – 69 пациентов с камнями почек от 2 до 3 см в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст – 42,6±10,6 года), которым была проведена мини-ПНЛ.
Предоперационное обследование включало стандартный набор лабораторных исследований, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости с трехмерной реконструкцией мочевых путей, конкремента, определением его размеров и плотности. Общая характеристика пациентов представлена в таблице.
Так, соотношение мужчин и женщин в группе гибкой УРС составило 30:34, в группе мини-ПНЛ – 33:36. Средний возраст пациентов в группе гибкой УРС составил 47,2±9,8 года, в группе мини-ПНЛ – 42,6±10,6 года. Средний размер конкремента в группах составил 28,4±1,3 и 27,7±1,5 мм соответственно, плотность от 860 до 1620 HU (средняя плотность – 1191±182 и 1310±158 HU соответственно). Средние показатели размера конкремента и его средней плотности между группами статистически сопоставимы и не имели значимых различий.
Всех пациентов группы гибкой УРС оперировали в литотомическом положении. Выполнялась уретроцистоскопия, после чего в мочеточник устанавливался проводник. Затем под рентгеноскопическим контролем по проводнику устанавливался мочеточниковый кожух с активной аспирацией 12–14 Fr немного ниже лоханочно-мочеточникового сегмента. Кожух имеет дополнительный рабочий канал, который присоединяется к отсосу, и тем самым происходит дробление камня и одновременно аспирация фрагментов (рис. 1 [а, б]).
Далее по нему заводился одноразовый гибкий уретерореноскоп. Выполняли дробление конкремента при помощи тулиевого волоконного лазера, превращающего камень во взвесь пыли, которая затем выводилась по кожуху. В конце операции всем пациентам выполнялась установка мочеточникового катетера-стента на срок до 14 дней.
Мини-ПНЛ выполнялась из мини-доступа 17,5 СН тубус, 12 СН нефроскоп.
Оценивалась эффективность оперативного вмешательства в виде полного отсутствия конкрементов, продолжительности пребывания в клинике (койко-дней), времени оперативного вмешательства (в мин), развития послеоперационных осложнений. Для оценки частоты избавления от конкрементов через 3 мес. после оперативного вмешательства пациентам выполнялась низкодозная компьютерная томография. Достижение успеха метода считалось, когда у пациента отсутствовали остаточные фрагменты.
Статистический анализ и визуализация данных проводилbсь с использованием среды для статистических вычислений StatSoft STATISTICA 10.0.1011. Категориальные переменные описывались в виде наблюдаемого числа наблюдений (относительная частота) с приведением процентных долей – n (%). В качестве мер центральной тенденции использовались среднее арифметическое и стандартное отклонение – М (σ). Для сравнения количественных переменных использовался t-критерий Стьюдента. В качестве критического уровня значимости (p), при котором отвергалась нулевая гипотеза, было выбрано значение <0,05.
Результаты исследования. Согласно полученным в ходе анализа результатам, средний показатель продолжительности операции составил в группе гибкой УРС (гУРС) 69,9±9,3 мин, в группе мини-ПНЛ – 48,3±5,8 мин (рис. 2).
Средний показатель продолжительности операции в группе гибкой УРС был выше по сравнению с группой мини-ПНЛ со статистически достоверной разницей на уровне р=0,0001.
Частота развития послеоперационных осложнений в группе гибкой УРС составила 6,2%, в группе мини-ПНЛ – 12,6% (рис. 3).
Из них большая доля осложнений была выражена в легкой степени в виде тошноты, рвоты, обострения хронических заболеваний, транзиторной лихорадки и боли в области операции. Общий показатель частоты осложнений в группе гибкой УРС имел значительно более низкий уровень, чем в группе мини-ПНЛ, со статистически достоверной разницей на уровне р=0,001. Продолжительность пребывания в клинике составила в группе гибкой УРС 2±1 день, в группе мини-ПНЛ – 5±2 дня (р<0,001) (рис. 4).
Продолжительность пребывания в клинике в группе гибкой УРС также имела значительно более низкий показатель, чем в группе мини-ПНЛ, со статистически достоверной разницей на уровне р=0,001.
Частота избавления от конкрементов через 3 мес. после оперативного вмешательства, выявленная с помощью компьютерной томографии в группе гибкой УРС составила 90,6%, в группе мини-ПНЛ – 92,7% (рис. 5).
Частота избавления от конкрементов в группе гибкой УРС была несколько ниже, чем в группе мини-ПНЛ (без статистически достоверной разницы между показателями групп).
Обсуждение. Результаты проведенного исследования использования гибкой УРС и мини-ПНЛ показали сопоставимую эффективность и безопасность применения этих техник при оперативном вмешательстве у пациентов при камнях почек от 2 до 3 см. В группах как гибкой УРС, так и мини-ПНЛ удалось достичь сопоставимой частоты избавления от конкрементов на уровне 90,6 и 92,7% соответственно, без статистически значимой разницы между группами. Но преимущество гибкой УРС подтверждается более низким уровнем развития осложнений и меньшим периодом пребывания в клинике при сравнении с группой мини-ПНЛ. Следует указать на статистически значимо более высокий средний показатель продолжительности операции в группе гибкой УРС. Данная разница может быть сопряжена с индивидуальными параметрами проводимого вмешательства. Увеличение продолжительности операции в группе гибкой УРС не является клинически значимым с учетом сопоставимости остальных характеристик пациентов. Гибкая УРС – это однодневная процедура по сравнению с мини-ПНЛ, при которой пациенты должны оставаться в стационаре в течение 3–5 дней. Применение кожуха с активной аспирацией способствовало снижению давления в ЧЛС, отхождению фрагментов, что, вероятно, влияло на снижение частоты развития осложнений и более короткое время операции при гибкой УРС. Важно отметить, что выбор использования оптимального подхода зависит от конкретной хирургической ситуации.
Заключение. Согласно полученным результатам, гибкая УРС обеспечивает сопоставимый с мини-ПНЛ процент успеха, уменьшает срок госпитализации, вызывает меньше осложнений. Таким образом, гибкая УРС может быть использована в качестве альтернативы мини-ПНЛ при лечении камней почек от 2 до 3 см.
