Введение. Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП) – заболевания, входящие в сферу интересов терапевта, уролога, гинеколога, венеролога и семейного врача. Наибольшую долю среди ИНМП занимает острый цистит. Несмотря на то что он считается доброкачественным заболеванием, склонным к самоизлечению, среди пациентов амбулаторного урологического приема преобладают больные хронической формой ИНМП [1].
Стремление к снижению затрат на здравоохранение привели к тому, что в современных руководствах и рекомендациях (Guidelines) по диагностике острого цистита не прописана строгая необходимость не только посева мочи, но и общего ее анализа. Более того, считается возможным поставить диагноз острого цистита на основании жалоб, перечисленных в телефонном разговоре [2–4].
Сегодня специалисты в своем арсенале имеют шкалы симптомов хронического простатита, эректильной дисфункции, боли и т.д., которые продемонстрировали свою эффективность; унификация оценки симптомов делает результаты различных клинических исследований сопоставимыми. Однако для острого цистита до недавних пор отсутствовал подобный инструмент; попытки адаптировать имеющиеся шкалы симптомов нарушения мочеиспускания, например The International Prostate Symptom Score (I-PSS), к диагностике острого цистита не увенчались успехом [5, 6].
В 2018 г. J. F. Alidjanov et al. разработали опросник Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) с целью создания унифицированной шкалы симптомов. Это необходимо в первую очередь для сопоставимости результатов научных исследований [7]. Мы поставили цель оценить эффективность и простоту использования этой шкалы в повседневной практике уролога.
Материалы и методы. Дизайн исследования: многоцентровое открытое несравнительное проспективное популяционное. В исследование последовательно включены 54 женщины с симптомами, подозрительными на острый цистит, обратившиеся к урологу. Всем пациенткам было предложено дважды самостоятельно заполнить опросник ACSS в русскоязычной версии. Опросник состоял их двух частей: первую пациентки заполнили в день обращения, вторую – на контрольном (финальном) визите через 7–10 дней.
Анкета включает 18 вопросов, из них 6 – «типичные» для ОЦ, 4 – дифференциально-диагностические, 3 – по домену «качество жизни» и 5 – по дополнительным состояниям (менструация, предменструальный синдром, климактерий, беременность, сахарный диабет).
К типичным симптомам в опроснике ACSS относятся:
- учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета);
- срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию;
- боль и жжение при мочеиспускании;
- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
- боль и дискомфорт внизу живота (в надлобковой области), наличие крови в моче.
Симптомы могли отсутствовать (0 баллов), быть слабыми (1 балл), умеренными (2 балла) и сильными (3 балла).
К дифференциально-диагностическим симптомам относятся:
- боль в поясничной области;
- гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам);
- гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания).
Для оценки использовали градацию, аналогичную таковой для типичных симптомов.
Вопросы по качеству жизни и сопутствующим состояниям в первой и второй частях были идентичными, также оценивались по 4-балльной шкале (от 0 до 3). Пациенткам предлагалось самостоятельно указать:
- насколько было выражено ощущение дискомфорта, вызванное указанными выше симптомами, в течение последних 24 ч;
- насколько указанные выше симптомы мешали повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 ч;
- насколько указанные выше симптомы мешали общественной активности в течение последних 24 ч.
На финальном визите пациентки заполняли вторую часть анкеты, в которой отмечали динамику заболевания (стало заметно лучше, несколько лучше, стало хуже и т.д.). Также на финальном визите вновь отметили по 4-балльной шкале (от 0 до 3) выраженность типичных симптомов и дифференциально-диагностических, а также восприятие пациенткой качества ее жизни.
Для верификации диагноза помимо анализа ответов на опросник ACSS выполняли общий анализ мочи и посев мочи на патогенную микрофлору. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили методом время-пролетной масс-спектрометрии и на микробиологическом анализаторе Phoenix 100 («BectonDickinson», США). Антибиотикорезистентность определяли на микробиологическом анализаторе Phoenix 100 («BectonDickinson», США).
Дополнительно оценивали время, потраченное пациенткой на заполнение опросника, и время, нужное врачу для его анализа. Учитывали и образовательный ценз пациентки: в разработочной таблице была специальная графа, семи пациенткам не удалось самостоятельно (а это важно!) понять вопросы и дать на них ответы. На финальном визите врачи по 10-балльной шкале оценивали удобство и информативность опросника ACSS.
Результаты. Самостоятельно заполнить предлагаемый опросник смогли 47 женщин с дизурией. Семь пациенток старшего возраста от самостоятельного заполнения анкеты отказались по разным причинам (забыла дома очки, а текст очень мелкий; не смогла понять суть вопросов) и в исследование не вошли.
Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 38,4 года (от 24 до 46 лет). У 34 (72,3 %) женщин было высшее и незаконченное высшее образование, у 13 (27,7%) – среднее специальное, т е. образовательный ценз оказался достаточно высоким. Тем не менее на осмысление вопросов и ответы на них им потребовалось от 116 до 158 с, в среднем 164,6±27,2 с. То есть на собственно анкетирование уходило около 2 мин. Врачи анализировали ответы быстрее – в течение 68–114 с, в среднем – 102,7±9,3 с. В целом заполнение анкет и их последующий анализ потребовали около 4 мин, при том что на весь прием в муниципальных поликлиниках по нормативу отведено 12 мин.
На первом визите у всех 47 пациенток была выявлена лейкоцитурия, у 12 (25,z%) – гематурия. Микробиологическое исследование проведено в 36 (76,7%) случаях (в некоторых клиниках в связи с оптимизацией здравоохранения временно отсутствовали необходимые расходные материалы).
Всеми был получен рост патогенной микрофлоры: E. coli – 21 (58,3%), Enterococcus faecalis – 10 (27,8%), Klebsiella spp. – 5 (13,9%). Титр уропатогенов был не ниже 104 КОЕ/мл. Чувствительность к фосфомицину и нитрофуранам была сохранена у всех штаммов. Резистентность к цефалоспоринам выявлена у 7 штаммов (19,4%), к фторхинолонам – у 9 штаммов (25,0%), в 11 случаях (30,5%) микроорганизмы были устойчивы к трем и более антибактериальным препаратам. Посевы мочи в данном исследовании выполняли для верификации диагноза. Средний балл по «типичному» домену в день обращения составил 9,8±1,3, по дифференциально-диагностическому – 1,2±0,4. Качество жизни исходно пациентки оценили в среднем на 6,4±0,8 балла. Суммарно индекс симптомов составил в среднем 17,4±1,9 балла (диагноз острого цистита правомочен при оценке 6 баллов и более). Таким образом, согласно результатам анкетирования, все пациентки имели острый цистит. Диагноз был подтвержден клинико-лабораторными данными. Специфичность ACSS составила 100%.
Лечение было назначено эмпирически, до получения результатов посевов мочи на микрофлору. Пациентки получали фосфомицин (n=31, 65,9%), фуразидин (n=19, 40,4%), фторхинолоны (n=7, 14,9%), цефалоспорины (n=5, 10,6%) (суммарное количество превысило 100%, так как некоторые пациентки получали по 2 антибиотика). Бикомпонентную антибактериальную терапию и фторхинолоны назначали пациенткам с осложненным циститом или с сопутствующими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Анализ раздела «Дифференциально-диагностические симптомы» анкеты ACSS позволяет проводить первичную дифференциальную диагностику между неосложненным циститом, осложненным циститом, уретритом, пиелонефритом, соответственно, выбрать оптимальную терапию.
Все пациентки прошли финальное контрольное обследование, а также заполнили вторую часть анкеты. Эрадикацию возбудителя после курса лечения констатировали во всех случаях. У 32 (68,1%) пациенток показатели анализа мочи нормализовались, однако у 15 (31,9%) сохранялась умеренная лейкоцитурия. При повторном анкетировании средний балл по домену «типичные симптомы» составил 1,9±0,7, по дифференциально-диагностическому – 0,2±0,1. Качество жизни пациентки оценили в среднем на 1,1±0,3 балла. Сумма баллов после лечения в среднем составила 3,2±0,4, что на 14,2 балла ниже исходного показателя. Если на первом визите всем пациенткам был выставлен диагноз острого цистита, то на финальном оказалось, что у 41 (87,2%) пациентки был острый неосложненный цистит, у 6 (12,8%) женщин он осложнился пиелонефритом, были выявлены сопутствующие гинекологические заболевания и т.д.
В целом врачи оценили удобство и информативность нового опросника ACSS на 8 баллов из 10 возможных.
Обсуждение. В данном исследовании авторы не ставили цель оценить эффективность той или иной терапии больных циститом, или правильность подхода к ее выбору – только диагностическую значимость новой шкалы симптомов. Попытки создать шкалу симптомов ОЦ предпринимались и ранее [8–11]. Для оценки общего статуса пациентки, облегчения диагностики, а также для контроля за лечением применяли различные опросники, дневники мочеиспусканий, индексы симптомов [5, 6, 8, 9, 12–15].
Недавно предложенный опросник ACSS показал высокую чувствительность (92,5%) и специфичность (89,3%) [7]. Наши данные подтвердили высокую специфичность анкеты: у всех пациенток имел место острый цистит, подтвержденный клинико-лабораторными данными. Чувствительность в данном исследовании не определяли, так как отсутствовала группа сравнения (здоровые женщины), и это не было целью исследования. При всех положительных моментах новый опросник имеет некоторые недочеты. Так, заполнение опросника подразумевает определенный интеллектуальный уровень: не все женщины могут отдифференцировать влагалищные выделения от подтекания мочи, например.
Одной из задач современного здравоохранения является унификация и удешевление диагностических процедур без потери эффективности. Однако в отношении больных острым циститом сразу возникает ряд вопросов. Он считается доброкачественным заболеванием, склонным к самоизлечению; между тем доля пациентов с хронической формой болезни более чем в 2 раза превышает число пациентов с острым циститом [1]. Почему у каждой второй-третьей пациентки заболевание переходит в хроническую форму? Быть может, потому, что изначально был поставлен неверный диагноз, не были выявлены и устранены осложняющие факторы? Если ставить диагноз, ориентируясь только на симптомы и данные простейшего анализа мочи (тест-полоски), можно пропустить диагностически важные индивидуальные особенности. Тем не менее в нашем исследовании в 87,2% случаев с помощью опросника ACSS удалось диагностировать острый неосложненный цистит; дальнейшие клинико-лабораторные исследования подтвердили, но не изменили диагноза и не повлияли не лечение. У 6 (12,8%) пациенток были выявлены те или иные осложняющие течение заболевания факторы. После курса стандартной терапии у 15 (31,9 %) сохранялась умеренная лейкоцитурия, т.е. эффект от лечения был неполным, тогда как острый неосложненный цистит должен быть излечен за это время полностью. Пусть 6 из этих 15 имели осложнения в виде пиелонефрита, аднексита, вульвовагинита, но оставшиеся 9 – прямые кандидаты на хронизацию воспаления. У этих пациенток сохранялась и бактериурия, хоть и в меньшем титре; вероятно, сформировавшиеся биопленки не позволили добиться излечения этих пациенток. Однако это будет темой нашего следующего исследования.
Заключение. Специфичность опросника ACSS оказалась 100%-ной. Несмотря на это, вряд ли опросник ACSS найдет широкое применение в общелечебной практике – не все пациенты понимают вопросы, некоторые не могут сами прочитать–ответить; заполнение и анализ анкеты занимает треть отведенного на прием времени. Тем не менее сегодня это необходимый инструмент для проведения исследований по ИНМП, унифицирования полученных данных, для обеспечения их сопоставимости. Кроме того, опросник ACSS позволяет проводить первичную дифференциальную диагностику: в разделе «дифференциально-диагностические симптомы» есть вопросы, ответы на которые позволяют исключить/заподозрить неосложненный цистит, осложненный цистит, уретрит, пиелонефрит. Авторы хотят подчеркнуть необходимость четкого следования национальным и Европейским рекомендациям по лечению больных острым неосложненным циститом, и избегать назначения фторхинолонов как эмпирической терапии.
