Введение. Подковообразная почка (ПП) является наиболее распространенной аномалией сращения почек и встречается у 0,25% населения [1]. ПП нередко ассоциируется с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента и образованием камней в полостной системе почки. Предрасполагающими факторами развития этих осложнений являются сложная анатомия артериальной системы ПП, высокое отхождение мочеточника от лоханки и его ход через перешеек, где он может быть сдавлен сосудами. Мочекаменная болезнь (МКБ) является наиболее распространенным осложнением ПП и наблюдается с частотой от 21 до 60% [2, 3]. Внедрение дистанционной и методов контактной литотрипсии привело к изменению тактики лечения пациентов с МКБ, в том числе у больных различными аномалиями почек. Эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) остается невысокой, что связано с ее лимитированностью при крупных камнях и плохой спонтанной элиминацией образовавшихся фрагментов. По данным различных авторов [4, 5], частота освобождения от камня ПП при ДЛТ не превышает 50%. Причинами плохого отхождения камней при ПП являются высокое расположение пиелоуретерального сегмента, острый пиелокалицеальный угол и ход мочеточника через перешеек.
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является высокоэффективным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек, в том числе и ПП [6–8]. По данным исследования CROES, эффективность ПНЛ у 202 (3,6%) больных с камнями ПП составила 76,6% [9]. Однако ПНЛ присущи такие осложнения, как неуспешная пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), перфорация стенки лоханки, кровотечение, инфекция ВМП и травмы соседних органов. Из-за особенностей строения полостной системы ПП ее безопасная пункция при ПНЛ остается сложной задачей для эндоуролога. Чаще перкутанный доступ осуществляется через верхнюю чашечку, а процент неуспешных случаев и осложнений ПНЛ у таких больных может быть сравнительно большим по сравнению с таковыми при нормальной почке. Кроме того, ПНЛ при МКБ применяется с начала 1980-х гг., когда уретероскопические технологии, в особенности гибкая эндоскопия, не были широко развиты. Использование жестких уретероскопов при ПП, имеющих сложную анатомию ЧЛС, было технически сложным или практически невозможным. Поэтому публикации о РИРХ в основном стали появляться в течение последних 10 лет [10–13].
С появлением гибких уретероскопов небольшого диаметра с активным отклонением дистальной части, лазерных литотриптеров с тонкими зондами, нитиноловых корзин для извлечения фрагментов, мочеточниковых кожухов и современных проводников различной жесткости количество РИРХ у больных с ПП стало увеличиваться. Этот метод стал многообещающей альтернативой ПНЛ при камнях менее 2,0 см, обеспечивая сопоставимую с ней эффективность и безопасность [9, 14, 15]. По данным литературы, наблюдалось увеличение числа случаев ретроградного лечения камней ПП. Однако числа публикаций, посвященных данной тематике, недостаточно. Целью нашей работы было изучение результатов РИРХ у 12 больных с крупными камнями ПП.
Материалы и методы. С ноября 2016 по апрель 2021 г. в нашей клинике РИРХ была выполнена 12 больным с камнями ПП. Среди них были 9 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил 44,5±12,0 (от 32 до 66) лет. Размеры камней колебались от 12 до 20 мм, их плотность – от 950 до 1540 HU, составив в среднем 1260 HU. Основным симптомом у всех пациентов была умеренная боль в боку или животе, гематурия наблюдалась в трех наблюдениях. Сведения о пациентах, перенесших РИРХ по поводу камня ПП, приведены в табл. 1. Всем больным проведено обследование, включившее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) почек. Больных с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента в исследование не включали: им выполняли лапароскопическую пиелопластику с удалением камня при его наличии.
Все операции выполнялись под спинномозговой анестезией в модифицированном положении Тренделенбурга. РИРХ во всех случаях проводили спустя 2 нед. после престентирования мочеточника. Вначале жестким уретероскопом выполняли уретроцистоскопию и удаление стента. Далее тем же эндоскопом проводили осмотр мочеточника, оценивали его состояние и пиелоуретерального сегмента. После извлечения эндоскопа по проводнику устанавливали мочеточниковый кожух 12 Шр. Для РИРХ использовали гибкие уретероскопы Flex-Х2 (Karl Storz) и Litovue (Boston Scientific), для контактной литотрипсии – лазерный литотриптер Auriga XL и зонды 200 мкм. По кожуху гибкий уретероскоп заводили в полостную систему почки, проводили подробную пиелокаликоскопию. При локализации камня в нижней чашечке петлей Дормиа смещали его в лоханку или в верхнюю чашечку для более удобной литотрипсии и исключения повреждения дистальной части эндоскопа. Энергию лазера поддерживали на уровне 0,8–1,2 Дж и частоте 10–15 Гц. Нитиноловые корзины использовали для извлечения относительно крупных фрагментов камня для дальнейшего анализа. В отличие от нормальной почки при ПП после литотрипсии оставшиеся фрагменты плохо отходят, поэтому необходимо их максимально удалить. Но даже в случае их полного извлечения операцию заканчивали установкой стента 6 Fr и уретрального катетера Фолея. Последний удаляли на следующий день при отсутствии лихорадки, расширения ЧЛС по данным УЗИ и болей в области операции. Для диагностики резидуальных камней выполняли обзорную рентгенограмму ВМП и УЗИ почек В послеоперационном периоде проводили инфузионную терапию со стимуляцией диуреза и антибактериальное лечение. Через 3–4 нед. после выписки амбулаторно выполняли УЗИ почек и удаляли мочеточниковый стент.
Результаты. Всем больным удалось установить мочеточниковый кожух и выполнить ретроградную гибкую уретеропиелоскопию. Время операции варьировалось от 45 до 125 мин, составив в среднем 75±28 мин. Интраоперационных осложнений не было, послеоперационная лихорадка наблюдались у 2 (16,7%) из 12 больных. После лазерной фрагментации камня все осколки удалось извлечь у 9 (75,0%) больных. У 3 (25,0%) из 12 пациентов по данным эндоскопии оставались резидуальные фрагменты менее 3 мм, способных к самостоятельному отхождению. Их наличие было подтверждено с помощью обзорной рентгенографии мочевыводящих путей и УЗИ почек. Повторная РИРХ была выполнена 2 (16,7%) больным с резидуальными камнями, один пациент отказался от повторного вмешательства. Эффективность РИРХ у больных с камнями ПП после двух сеансов составила 91,7%. Серьезных осложнений, таких как перфорация мочеточника или сепсис, не было, гемотрансфузия не проводилась. У всех пациентов исчезли такие симптомы, как боль в боку, гематурия, постепенно разрешился гидронефроз.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная 65 лет госпитализирована с диагнозом «аномалия развития почек, подковообразная почка, множественные рецидивные камни правой половины и солитарный конкремент слева». Индекс массы тела – 36,6 кг/м2. Ранее пациентка перенесла лапароскопическую пиелолитотомию справа с пиелопластикой. При нативной КТ визуализировались камни ПП с обеих сторон (рис. 1). Вначале выполнена успешная ПНЛ справа через верхнюю чашечку, установлен мочеточниковый стент слева. Через 1 мес. больная повторно госпитализирована для оперативного лечения по поводу камня левой половины ПП. При КТ с 3D-реконструкцией полостной системы ПП наблюдалось типичное высокое отхождение мочеточника от лоханки, камень размером 1,6 см определялся в нижней чашечке (рис. 2). При этом наблюдались острый пиелокалицеальный угол и длинная шейка нижней чашки, которые обычно являются причиной неэффективности ДЛТ. После удаления стента установлен мочеточниковый кожух, выполнена гибкая уретеропиелоскопия. При ревизии ЧЛС левой половины ПП визуализировался камень в нижней чашечке, который с помощью петли Дормиа смещен в лоханку, где произведена его лазерная литотрипсия с извлечением крупных фрагментов. Операция завершена установкой стента мочеточника, который удален через 2 нед. При обзорной рентгенографии ВМП и УЗИ данных за резидуальные камни не получено (рис. 3).
Обсуждение. Аномалии развития почек встречаются редко, среди них чаще диагностируется ПП. По данным исследования CROES только у 202 (3,6%) из 5542 пациентов, которым выполнялась ПНЛ, были диагностированы аномалии почек [9]. При этом наиболее частыми были ПП (1,8%) и мальротированные почки (1,3%). Эффективность ПНЛ у больных с аномальными и нормальными почками составила 76,6 и 76,2% соответственно, а частота осложнений была одинаковой в двух группах. Среднее время операции при аномалиях почки было значимо длительнее, чем при камнях нормальной почки (87 против 75 мин, р=0,037). Эти показатели вроде указывают на одинаковые результаты в обеих группах. По данным литературы, эффективность ПНЛ, процент серьезных осложнений, продолжительность пребывания в стационаре при ПНЛ у пациентов с ПП могут быть такими же, как и при ПНЛ в нормальных почках [9, 16, 17]. ПНЛ постепенно завоевала популярность в качестве основного метода лечения пациентов с крупными камнями как нормальной, так и подковообразной почки. Однако перкутанный доступ, который является одним из важных этапов ПНЛ, был неудачным для достоверно большего числа пациентов (5 против 1,7%, p=0,001) с аномалиями почек [9]. При ПНЛ нередко наблюдаются геморрагические и инфекционные осложнения. Для пациентов с ожирением, коагулопатией, сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями использование ПНЛ также лимитировано. Совершенствование техники РИРХ за счет внедрения современных гибких уретероскопов и лазерных литотриптеров позволило активно внедрить эту методику при лечении камней почек. Ее активно используют при МКБ аномальных почек в течение последнего десятилетия. По сравнению с ПНЛ гибкая уретероскопия (УРС) обладает такими преимуществами, как малоинвазивность, отсутствие необходимости в переливании крови, более короткое пребывание в стационаре и меньшее количество противопоказаний.
A. Z. Weizer и соавт. [18] выполнили гибкую УРС 8 больным, у 4 из которых были диагностированы камни ПП и у 4 – эктопированной почки. Общий процент эффективности операций составил 75. B. Molimard и соавт. [11] проанализировали результаты РИРХ у 17 пациентов с ПП. После 1,5 сеанса гибкой УРС на каждого пациента эффективность операций составила 88,2%. G. Аtis и соавт. [19] сообщили о 25 пациентах с ПП и средним размером камня 17,8±4,5 мм. Частота освобождения от камня после одного вмешательства с помощью гибкой УРС составила 70%. Во всех случаях перед установкой кожуха была использована полужесткая УРС для первоначального расширения мочеточника. Авторы рекомендуют перемещать камень из нижней чашечки в более удобную для дальнейшей литотрипсии чашечку, а при дроблении лазером использовать режим фрагментации камня в пыль (высокая частота, низкая энергия). Эффективность операции была ниже при локализации камней в нижней чашечке и их крупных размерах.
J. Ding и соавт. [12] оценивали эффективность гибкой УРС у 16 пациентов с ПП. Согласно полученным данным, смещение камня для более удобной литотрипсии увеличивает эффективность операции, защищает уретероскоп от повреждения за счет минимизации отклонения его гибкой части. После первичной РИРХ камень был полностью удален в 62,5% случаев, дополнительные вмешательства проводились у 6 пациентов и окончательная эффективность РИРХ составила 87,5%. M. I. Gokce и соавт. [5] наблюдали 67 больных с камнями ПП, из них 44 выполнялась ДЛТ и 23 – РИРХ. Гибкую УРС авторы предлагают выполнять в положении Тренделенбурга с опущением головной части операционного стола, что может приводить к смещению камней из нижней в верхние чашечки. Во всех случаях операцию заканчивали стентированием мочеточника и установкой уретрального катетера. Эффективность операции был значительно выше (р=0,039) в группе гибкой УРС (73,9%) по сравнению с ДЛТ (47,7%) без существенной разницы в количестве осложнений между ними.
G. Ergin и соавт. [14] наблюдали 101 пациента с камнями аномальных почек. Среди них ПП была диагностирована у 36, эктопированная – у 33, мальротированная почка – у 32 больных. РИРХ выполняли при камнях менее 2 см, а ПНЛ или лапароскопическую пиелолитотомию ≥2 см. Общая эффективность для ПП в группе РИРХ составила 72,2% по сравнению с 90% в группе ПНЛ, однако 14 пациентам после ПНЛ потребовалось второе вмешательство. В группе эктопированных почек РИРХ сравнивали с лапароскопической пиелолитотомией, которая выполнялась по поводу камня лоханки у 9 пациентов. Эффективность этих операций составила 83,6 и 100% соответственно. При мальротированных почках РИРХ и ПНЛ были успешными в 75 и 83,3% случаев. Общая эффективность РИРХ при всех аномалиях почек оценена в 76,9%.
J. D. Legemate и соавт. [20] оценивали результаты CROES исследования показателей УРС у 11 885 пациентов, у 86 (0,7%) из которых были выявлены камни полостной системы и мочеточника аномальной почки. ПП была выявлена у 43 пациентов, эктопированные – у 27 и мальротированные почки – у 16 больных. Эффективность операций у пациентов с предоперационным стентированием и без него составила 67 и 78%, а с использованием мочеточниковых кожухов и без них – 66 и 50% соответственно. Эффективность операций при подковообразной, мальротированной и эктопированной почках составила 77, 71 и 20% соответственно, при этом средний объем камней был высоким при последней аномалии (120 мм2).
В нашей серии эффективность РИРХ после первой операции составила 75,0%, что не отличается от результатов, полученных другими авторами (табл. 2). После дополнительного ретроградного вмешательства у 2 больных процент освобождения от камней составил 91,7, что также незначимо отличается от данных литературы. В отношении всех больных мы использовали престентирование, которое в дальнейшем облегчало выполнение основных этапов РИРХ. Данное вмешательство имеет определенные технические особенности при ПП в отличие от нормальной почки.
В основном они связаны с анатомией полостной системы ПП, где в большинстве случаев наблюдаются острый угол между лоханкой и нижней чашечкой, медиальное расположение последней и ее сравнительно длинная шейка из-за высокого отхождения мочеточника. Эти факторы осложняют адекватный осмотр нижней чашечки гибким эндоскопом и манипуляции с расположенным в ней камнем. При этом во всех случаях мы отмечали необходимость максимального отклонения дистальной части гибкого уретероскопа, что было затруднительно при использовании лазерного зонда и петли Дормиа. В связи с этим постоянное дробление камня в нижней чашечке ПП, которое сравнительно легко выполняется при нормальной почке, становится проблематичным. По этой причине оптимальным является смещение камня в лоханку или в другую удобную чашку для дальнейшей литотрипсии.
Использование мочеточникового кожуха облегчает введение уретероскопа до ЧЛС и удаление фрагментов камня, защищает ствол эндоскопа и снижает интраренальное давление во время операции, тем самым снижая частоту послеоперационной лихорадки или бактериемии. При ПП необходимо учитывать низкое расположение ЧЛС и относительное короткие мочеточники, поэтому не нужно глубоко устанавливать кожух, который может травмировать почку и привести к кровотечению. При крупных и плотных камнях ПП, когда продолжительность операции может существенно увеличиваться, целесообразно разделить ее на два этапа, чтобы снизить риск послеоперационной инфекции. Необходимо учитывать, что лоханка ПП более плоская, чем у нормальной почки, внутрипочечное пространство более узкое, что затрудняет отклонение дистальной части уретероскопа внутри почки. Кроме того, ненормальная структура почек, высокое расположение пиелоуретерального сегмента и острый инфундибуло-лоханочный угол могут отрицательно влиять на частоту отхождения осколков и увеличивать риск повторного вмешательства [21–23] По данным G. Аtis и соавт. [19], размер камня и расположение в нижней чашечке были статистически значимыми факторами эффективности РИРХ при ПП. С этой целью можно изменить положение пациента, переместить камни из нижней чашечки в верхнюю или среднюю чашечку, а затем выполнить лазерную фрагментацию. Подобная методика предотвращает смещение фрагментов камня в недоступное положение и обеспечивает сохранение гибкого уретероскопа в максимально защищенном состоянии, что продлевает срок его использования.
Основным недостатком опубликованных работ о результатах РИРХ при ПП является небольшое количество включенных пациентов. В литературе представлено несколько систематических обзоров о результатах РИРХ у больных МКБ с аномальными почками [3, 24]. В них обобщены данные эндоурологов из разных стран, выполнивших ретроградное эндоскопическое удаление камней ПП.
К сожалению, в нашей стране не проводились мультицентровые исследования, результаты которых были бы полезными как отечественным, так и зарубежным коллегам. Для подтверждения эффективности гибкой УРС при камнях ПП и других аномалиях почек требуется большее количество клинических наблюдений и проведение многоцентровых исследований с использованием различных типов современных гибких уретероскопов.
Заключение. РИРХ является современным малоинвазивным методом лечения почечных камней менее 2 см, в том числе и при МКБ аномальных почек. Наши результаты и данные других авторов показывают, что гибкая уретеропие-лоскопия с лазерной литотрипсией позволяет с высокой эффективностью и минимальным процентом осложнений удалять камни ПП. Дальнейшее развитие уретероскопических технологий будет способствовать неинвазивному ретроградному лечению камней нормальной и аномальных почек.
