Анализ литературы свидетельствует о возрастающем интересе в последние годы к психосоматическим аспектам дизурии у женщин как отечественных, так и зарубежных авторов, зачастую ограниченных рамками одного профильного направления: урологического/неврологического/психологического. В настоящем обзоре мы посчитали целесообразным рассмотреть подобные случаи с позиций междисциплинарного подхода, используя квалификационный аппарат современной психосоматической медицины, c опорой на клинический опыт ведущих специалистов в области урологии и психосоматики. Речь идет о попытке клинической систематизации разрозненной обширной информации, полученной в многочисленных исследованиях путем обработки диагностических шкал и опросников у пациентов с дизурией.
Общепринятые междисциплинарным врачебным сообществом психосоматические классификации дизурии неорганического/неинфекционного генеза пока отсутствуют, в то же время множатся описания дискретных урологических синдромов с приведением широко варьирующихся данных об их распространенности. Так, сотрудники крупных клиник семейной медицины в США [1] указывают, что дизурией, проявляющейся дискомфортом в виде неболевых телесных сенсаций в области мочеиспускательного канала, страдают 3% взрослого населения старше 40 лет. Авторы, сфокусировавшись преимущественно на патологических ощущениях, наряду с многими другими исследователями [2] важную роль отводят интерстициальному циститу (ИЦ), отождествляемому с синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП), длящемуся 6 нед. или более без идентифицируемой причины. Под термином «синдром болезненного мочевого пузыря» (мочепузырный болевой синдром) в настоящее время понимают персистирующую или рецидивирующую боль, локализованную в области мочевого пузыря и сопровождающуюся по крайней мере одним из следующих симптомов: усилением боли при наполнении мочевого пузыря, учащением дневного и/или ночного мочеиспускания в отсутствие признаков инфекционного или другого явного поражения мочевого пузыря [3].
Исторические аспекты, касающиеся СБМП, изложены в обзоре представителей Санкт-Петербургской урологической школы [4]. Авторы последовательно и обстоятельно описывают развитие этиологической концепции СБМП с начала ХIХ в.: «невралгия тройничного нерва мочевого пузыря» (P. S. Physick, 1808), «язвы мочевого пузыря» (L. Mercier, 1836), «интерстициальный цистит» (S. W. Gross, 1876) , «невроз мочевого пузыря» (G. Hunner, 1930), «болезненный мочевой пузырь» (J. P. Bourque, 1951). Авторы указывают, что в 1994 г. в МКБ-10 впервые интерстициальный цистит выделен в качестве самостоятельного расстройства (N30.1), в 2006 г. Европейским обществом по изучению интерстициального цистита/мочепузырного болевого синдрома (European Society for the Study on IC/BPS, ESSIC) вместо термина «интерстициальный цистит» рекомендовано использовать более корректный термин «мочепузырный болевой синдром», что было поддержано Американской (2011) и Европейской (2012) ассоциациями урологов. Однако наиболее используемой остается аббревиатура СБМП/ИЦ (bladder pain syndrome/interstitial cystitis – BPS/IC) ввиду наличия во многих случаях поражений слизистой мочевыводящих путей различной степени выраженности, а также социально значимого (в плане регламентации временной/частичной нетрудоспособности) для многих пациентов традиционного диагноза «интерстициальный цистит».
По данным Американской ассоциации интерстициального цистита, оперирующей материалом собственных эпидемиологических исследований, 2,7–6,5% (в некоторых исследованиях до 9,7%) женщин в США страдают BPS/IC. При этом отмечены серьезные проблемы с постановкой диагноза, для чего пациенту требуется потратить в среднем 4,5 года и сменить 5 врачей. По опросникам «Качество жизни» пациенты с BPS/IC показали более значимое снижение баллов, чем больные, находящиеся на диализе; 60% пациентов сообщили о болях при половом акте, зачастую настолько выраженных, что приводили к вынужденному воздержанию. Экономический ущерб от заболевания составляет около 1,7 млрд долл. в год [5].
В международном систематическом обзоре исследований BPS/IC за 1995–2017 гг. [6] сообщается, что частота посещений врачебных кабинетов для BPS/IC утроилась, а амбулаторных посещений в больницах удвоилась. Авторы отмечают важную роль психогенных/психологических факторов при ограниченном понимании патофизиологии BPS/IC, несмотря на все возможности современных инструментальных методов исследования, что служит причиной применения преимущественно симптоматической терапии. При имеющихся рекомендациях в национальных руководствах о BPS/IC последние используются недостаточно. Изученные авторами «психосоциальные факторы» при BPS/IC включили депрессию, тревогу, стресс/преодоление стресса, психическую травму, качество жизни и демографические факторы.
Показатели распространенности депрессии варьировались от 16 до 70% в зависимости от типа исследования, размера выборки и методики оценки. Депрессия среди женщин с BPS/IC встречалась в 2,4–6,6 раза чаще и в лечении этих женщин в 4 раза чаще использовались психотропные препараты, чем в контрольной группе мужчин. Депрессия достоверно ассоциировалась с утяжелением симптомов BPS/IC, особенно на ранних стадиях заболевания. Пациенты с депрессией реже работали и чаще имели полисимптомные жалобы. В одном из исследований у 23% пациентов с депрессией были выявлены суицидальные мысли, ассоциированные с усилением боли и ухудшением психического самочувствия [7].
Здесь необходимо отметить, что в доступной литературе мы не встретили результатов психопатологической оценки коморбидных депрессивных состояний, но по анализу совокупной клинической картины, синтезированной из разрозненных статистических описаний отдельных симптомов, можно сделать однозначный вывод о преобладании (как и в других более изученных нами областях психосоматики) нозогенных депрессий (расстройств адаптации) — депрессивных и тревожно-депрессивных реакций в ответ на клинические проявления дизурии и связанные с ними социальные ограничения.
Показатели распространенности симптомов тревоги при BPS/IC колебались от 14 до 52%. Вероятность обострения/манифестации ранее существовавшего тревожного расстройства была выше в 4,37 раза до и в 2,4 раза после развития BPS/IC [8]. То есть с клинических позиций современной психосоматической медицины речь идет не только о нозогенных тревожных реакциях вследствие BPS/IC, но и о стрессогенной/психогенно провоцированной манифестации BPS/IC под воздействием предшествовавшего тревожного расстройства неуточненной авторами этиологии. Лишь в одном исследовании было верифицировано паническое расстройство в 26,9% случаев, т.е. у женщин с BPS/IC в 4,1 раза чаще, чем у женщин с другими урологическими заболеваниями, развивается паническое расстройство в течение жизни, в то время как у близких родственников вероятность возникновения панического расстройства лишь в 2 раза выше, чем в популяции.
BPS/IC оказывает значительное негативное нозогенное влияние на самооценку и социальное функционирование по сравнению с контрольной группой. Пациенты склонны участвовать в катастрофических мыслительных процессах, ухудшающих социальное функционирование. У молодых людей повышен риск развития нозогенных и коморбидных психических расстройств после постановки диагноза BPS/IC.
Женщины более склонны предъявлять полисимптомные жалобы. Общий уровень распространенности злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) варьируется от 25 до 49%, при этом распространенность злоупотребления ПАВ чаще оценивали у женщин.
Из рассмотренных авторами исследований ни одно не оценивало актуальных симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), хотя известно, что посттравматический стресс усугубляет и поддерживает болевые симптомы, а отсутствие лечения ПТСР может негативно влиять на эффективность терапии BPS/IC.
Авторы постулируют, что своевременное оказание психологической/психиатрической помощи может предотвращать развитие коморбидных психогенных и нозогенных состояний и иметь важные последствия для прогноза BPS/IC. В то же время неучтенные психосоциальные факторы (к которым авторы относят и указанные психосоматические расстройства) ухудшают течение и прогноз BPS/IC. Так, например, пациенты с депрессией реже следуют рекомендациям по лечению, ипохондрики проявляют неадекватную активность, тревожные личности избегают процедур. У пациента с историей сексуального насилия и/или посттравматического стрессового расстройства даже рутинные осмотры, диагностические урологические процедуры, мануальная терапия могут приводить к повторному психотравмированию [9].
В современном руководстве по лечению боли подчеркивается важность применения комплексного, мультимодального подхода, направленного на устранение биопсихосоциальных факторов, влияющих на боль (здесь симптомы BPS/IC рассматриваются в рамках более широкой категории – тазовой боли) [10]. Коморбидные психические и психосоматические расстройства при хронической боли негативным образом сказываются на восприятии и поведении пациента с BPS/IC, что часто приводит к хронизации симптомов, нарушениям функционирования и адаптации, ухудшению прогноза и ответа на лечение. Авторы приходят к выводу как о тесной временной, так и о симптоматологической коморбидности урологической и психической патологии, чьи симптомы взаимно усиливают друг друга.
Большинство авторов, чьи исследования представлены в анализируемом обзоре, призывают включить психологическую/психиатрическую оценку и лечение в стандарты терапии BPS/IC. Недавний опрос, проведенный в сотрудничестве с Ассоциацией интерстициального цистита (n=1982), показал, что существует значительный интерес к использованию стратегий самоконтроля, таких как снижение стресса, гигиена сна, расслабление и медитация, а также участие в активной стратегии преодоления для облегчения симптомов BPS/IC [11].
О выраженном нозогенном влиянии BPS/IC свидетельствуют и результаты исследования авторского коллектива из состава профессоров кафедр урологии и неврологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством член-корр. РАН, д.м.н., профессора Д. Ю. Пушкаря, показавшие значительное снижение анатомической емкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего воспаления и фиброза в стенке мочевого пузыря существенным фактором, влияющим на клиническое течение СБМП и выраженность органоспецифических симптомов заболевания. Патоморфологические изменения у больных BPS/IC напрямую зависели от степени выраженности изменений слизистой мочевого пузыря, выявленных при цистоскопии. Была выявлена прямая корреляция показателей характера альтеративных изменений уротелия, степени выраженности воспалительной инфильтрации и выраженности боли, симптомов дизурии, в частности частоты мочеиспусканий и императивных позывов, качества жизни и состояния психического здоровья.
Степень выраженности фиброза, наличие периневрита и мастоцитоза находились в прямой зависимости от продолжительности заболевания. При этом авторы подчеркивают, что, пока этиология BPS/IC остается до конца неизвестной, его лечение является во многом эмпирическим и решающим фактором успеха является разработка и проведение многоплановой терапии [12]. В крупном 12-месячном проспективном мультицентровом исследовании в США были обследованы 221 женщина и 176 мужчин с урологическими синдромами хронической тазовой боли (UCPPS), включаившей идиопатическую хроническую тазовую боль. Синдром BPS/IC был диагностирован главным образом у женщин, тогда как хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS) считается предпочтительным диагнозом мужчин. Традиционно эти состояния изучали отдельно, но недавние перекрестные исследования выявили много общих черт у мужчин и женщин с UCPPS, включая преобладание ключевых симптомов, психосоциальное воздействие и некоторые нейробиологические механизмы [13].
Как и предполагалось авторами, коморбидная внетазовая боль и неурологические симптомы оказались предиктором более плохих результатов лечения BPS/IC. Наличие неурологических проблем может быть маркером «централизации» симптомов, связанных со сбоем механизмов модуляции центральной нервной системы на генераторы периферических симптомов. Концепция «централизации» UCPPS основана на постоянстве симптомов в отсутствие очевидной периферической патофизиологической основы и высокой степени коморбидности с другими хроническими болевыми состояниями, такими как фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника, а также с болевыми синдромами при аффективных расстройствах.
Вторым значимым предиктором тазовой боли и нарушений мочеиспускания считается общее состояние здоровья пациента, которое оценивали по шкале «Физическое здоровье» опросника жизни SF-12, а также по шкалам сна и усталости PROMIS. Авторы предполагают, что воспалительные процессы как часть общего стрессового ответа могут быть частью механизмов «централизации», участвующих в UCPPS, возможно рекурсивно, в ответ на периферийные события.
Анализ клинических и нейровизуализационных данных также обнаружил большее сходство, чем различия между мужчинами и женщинами с UCPPS. Кроме того, ни уровень дохода (как маркер социально-экономического статуса), ни хронизация UCPPS не были прогностически значимыми. Исследование указывает на важность комплексной медицинской оценки и оказания своевременной помощи пациентам с UCPPS.
О более тесной клинической взаимосвязи психической и урологической патологии в рамках соматоформного расстройства (СФР) на модели BPS/IC свидетельствуют данные крупного национального исследования, проведенного на Тайване на большом клиническом материале в период с 2002 по 2013 г. [14]. В подтверждение значимого нозогенного влияния BPS/IC авторы заключают, что BPS/IC служит важным предиктором развития тревоги, депрессии и бессонницы. С другой стороны, результаты исследования достоверно указывают на то, что СФР в анамнезе повышает риск развития BPS/IC и может использоваться в качестве чувствительного «психиатрического фенотипа» для прогнозирования BPS/IC. У пациентов с BPS/IC наблюдаются многочисленные внетазовые соматические симптомы по типу СФР: фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, классическая мигрень и депрессивные расстройства (по-видимому, авторы подразумевают соматизированные симптомы депрессии).
Наличие любого СФР в анамнезе, по рекомендации авторов, должно документироваться при обследовании пациентов с BPS/IC, так как последние оцениваются по первичным соматическим симптомам и не получают психиатрической помощи. Для обоснования собственных выводов авторы анализируют патогенез СФР, которое проявляется соматическими симптомами, преимущественно болью по типу аллодинии (т е. аффективной составляющей болевого синдрома), когда типичный механизм вызывания стимула включает периферические ноцицептивные сенсорные волокна, а эмоциональные и аффективные компоненты боли обрабатываются цепями вознаграждения/мотивации в мозге [15].
Частично разрешая традиционные противоречия в оценке этиопатогенеза BPS/IC, авторы, ссылаясь на современные диагностические руководства по BPS/IC, где выделяются 6 клинических фенотипов BPS/IC: уринарный, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический/системный и мягкий/вялотекущий (tenderness) [16], отличают его от ИЦ язвенного типа, ИЦ типа III и ИЦ типа Гуннера.
Авторы обнаружили, что соматоформное расстройство не только сопутствует BPS/IC, но и служит одним из его триггеров. Связь между СФР и BPS/IC заключается не только в сходстве клинической симптоматики, которое может приводить к неправильной диагностике урологической патологии. Накапливающиеся данные указывают на измененные пути боли при СФР, нейровоспалении и смещении ноцицептивного сенсорного восприятия при BPS/IC. Данная взаимосвязь может основываться на независимых переменных (например, генетических, связанных с предрасположенностью к депрессии), а не на «патофизиологическом мосту» между стандартными нарушениями нервной проводимости и периферическими осложнениями. Эффективность препаратов, используемых для лечения СФР (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), косвенно подтверждает данные предположения [17].
В заключение авторы подчеркивают, что наличие СФР является значимым клиническим (психиатрическим) маркером для диагностики BPS/IC. Анамнез СФР должен быть отражен в документах пациентов с BPS/IC. Кроме того, врачи должны уделять особое внимание любым симптомам дискомфорта в области мочевого пузыря пациентов с СФР, поскольку в настоящее время они все еще не получают специализированного лечения.
Рассматриваемые формы дизурии, ассоциируемые с соматоформным расстройством, укладываются в картину «невроза мочевого пузыря» [18]. Сюда же некоторые авторы относят невротические формы учащенного (поллакиурия) и замедленного (паурез) мочеиспускания. Однако многие исследователи считают их соматическим проявлением психических нарушений тревожного круга, прежде всего панического расстройства и социальной фобии, реже – обсессивно-компульсивного расстройства (когда нарушения мочеиспускания приобретают характер навязчивых ритуалов) либо депрессии (где дизурия относится к проявлениям депрессивной соматопсихической гиперестезии/соматизированным симптомам депрессии).
Так, Е. В. Белова [19] приводит описание соматоформной вегетативной дисфункции мочеполовой системы в форме психогенного усиления мочеиспускания, обозначив ее как психогенную дизурию, или синдром «раздраженного мочевого пузыря» (в литературе нередко используется термин «гиперактивный мочевой пузырь»), которым чаще страдают женщины среднего и инволюционного возраста, предъявляющие жалобы преимущественно на частое мочеиспускание. Однако при уточнении обстоятельств становится ясно, что речь идет не столько о поллакиурии, сколько об острой психологической потребности мочиться в самых неподходящих местах и в самое неподходящее время. В таких случаях довольно быстро возникает феномен фиксации по типу условного рефлекса на однажды происшедший «конфуз» или его угрозу. Это приводит к выраженному страху и тревожному ожиданию, что заставляет пациента делать неоднократные попытки помочиться до выхода из помещения.
По сути, автор приводит описание невроза мочевого пузыря, в ряде случаев достигающего уровня уринарных панических атак с императивными позывами на мочеиспускание и страхом опозориться перед окружающими наряду с избегающим/защитным поведением, свойственным тревожно-фобическим расстройствам (контроль наличия и многократное посещение туалетов по пути следования и пребывания вне дома).
Другая форма нарушения мочеиспускания – парурез относится к неспособности инициировать или поддерживать мочеиспускание в присутствии людей из-за страха перед восприятием со стороны других. Парурезом чаще страдают мужчины среднего возраста. По данным систематического обзора от 2017 г. [20], распространенность паруреза варьируется от 2,8 до 16,4%. В текущей версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) парурез относится к категории социального тревожного расстройства (социофобии). Основным аргументом является то, что у паруреза и социофобии есть общие черты. Другие исследователи, напротив, утверждают, что парурез отличается от социофобии, поскольку является функциональным расстройством/органным неврозом (состояние, при котором нормальная функция организма нарушается в отсутствие физической причины).
Парурез коррелирует с выраженными нарушениями в межличностной, профессиональной и социальной сферах, психическими расстройствами и снижением качества жизни. В тяжелых случаях больные парурезом могут воздерживаться от поездок и социальной деятельности, бросать занятия и избегать выхода из дому. Парурез в работах прошлого века имеет несколько синонимов: «избегающий парурез», «синдром застенчивого мочевого пузыря», «психогенная задержка мочи». Впоследствии были представлены отличительные критерии паруреза и психогенной задержки мочи, когда пациент продолжительный период не способен мочиться в любых условиях или обстоятельствах, что в результате требует катетеризации.
Пациенты с парурезом также страдают заиканием (10,8%) и энурезом (6,4%); среди коморбидных парурезу расстройств выявлены социальное тревожное (28,6%), большие депрессивные эпизоды (22,2%), злоупотребление алкоголем (14,3%) и алкогольная зависимость (7,9%), обсессивно-компульсивное расстройство (4,8%). В семейном анамнезе у 16,0% больных парурез отмечен наряду с депрессией (31,7%) и социофобией (15,9%). Предполагается, что распространенность психопатологии у лиц с парурезом достигает 70,3% и степень ее тяжести прямо коррелирует с тяжестью паруреза.
Представленные в литературе многочисленные данные свидетельствуют о клинической гетерогенности дизурии неорганического/неинфекционного генеза, которую можно попытаться ранжировать в структуре общего психосоматического континуума [18]. Один из полюсов данного континуума занимает урологическая патология с четко определяемым органическим субстратом (язвы Гуннера, фиброз и др.), где психосоматические расстройства представлены психогенными/стрессогенными манифестациями дизурии, а также нозогенными реакциями («вторичные» преимущественно тревожно-депрессивные и ипохондрические психические нарушения по типу расстройств адаптации) в ответ на клинические проявления дизурии и обусловленные ими социальные ограничения. В центре располагаются сочетанные (имплицированные) психоурологические расстройства, формирующиеся на соматически измененной почве, – соматоформная дизурия/невроз мочевого пузыря. На другом полюсе – психическая патология тревожного спектра, реализующаяся в урологической сфере, не имеющая верифицированного соматического обоснования: паническое расстройство с уринарными паническими атаками и социофобия (парурез).
Необходимо отметить, что большинство современных исследований, оперирующих множеством шкал, опросников и оценочных методик, получают на выходе клинически крайне размытые данные, не способствующие медицинскому пониманию серьезной психоурологической проблемы конкретного пациента с дизурией.
Представляется актуальным комплексное междисциплинарное исследование психосоматических аспектов дизурии с использованием широкого арсенала инструментальных диагностических методов и батареи клинических шкал (традиционный подход) наряду с клинико-психопатологическим обследованием пациентов (описание психосоматического статуса, данных наследственного и личного анамнеза, выявленных в течение жизни и коморбидных дизурии психических и личностных расстройств, включая недавно выделенные психосоматические/соматоперцептивные акцентуации), а также с оценкой эффективности дифференцированно используемой психотропной терапии современными и безопасными средствами первого ряда в комбинации с психотерапией.
Как свидетельствует наш многолетний опыт исследований и практической работы в профильных клиниках (кардиологии, неврологии, дерматологии, онкологии, гастроэнтерологии), комплексный междисциплинарный подход к изучению психосоматических аспектов дизурии будет способствовать более адекватной маршрутизации, своевременному оказанию специализированной помощи, снижению бремени медицинских затрат и повышению качества жизни у широкого контингента пациентов с дизурией.
