Впервые имплантацию гидравлического фаллопротеза описали в 1973 г. F. B. Scott et al. [1]. За последние 45 лет подход к фаллопротезированию (ФП) существенно эволюционировал. Были разработаны новые модели имплантатов и инструментов, претерпела изменения хирургическая техника, что позволило делать операцию воспроизводимой [2]. В первые годы при ФП применялся надлобковый оперативный доступ. Разрез выполнялся по белой линии живота над лобковым симфизом, что позволяло устанавливать имплантат через поверхностную фасцию с помощью специальных инструментов и тем самым избегать перегибов патрубков. Это методика применялась до разработки изломостойких материалов [3]. В 1975 г. M. P. Small и H.M. Carrion описали промежностную установку полужестких имплантатов, разработанных самими авторами [4, 5]. В настоящее время описанные доступы не применяются и имеют лишь историческое значение. В 2015 г. на Международных консультациях по сексуальным дисфункциям (ICSM) было отмечено что мошоночный, подлобковый и завенечный доступы приняты в качестве основных для проведения ФП [6].
Мошоночный доступ
Наиболее часто используемым при ФП является мошоночный доступ (МД) – с его помощью проводится более 80% подобных вмешательств во всем мире. S. K. Wilson детализировал данный метод и применил его более чем в 12 тыс. наблюдений. По сравнению с подлобковым доступом (ПД) МД обеспечивает превосходную визуализацию белочной оболочки над кавернозными телами, в том числе проксимальной их части (у пенильных ножек), даже у тучных людей. Кроме того, данный способ имплантации позволяет прецизионно устанавливать помпу имплантата под визуальным контролем и тем самым снижать риск ее миграции. Операция, выполняемая через МД, считается косметической ввиду малой заметности послеоперационного рубца на складчатой коже мошонки. В дополнение к сказанному использование указанного доступа исключает повреждения тыльного сосудисто-нервного пучка. Что наиболее важно: через разрез кожи мошонки можно одномоментно с фаллопротезом имплантировать искусственный мочевой сфинктер. Из недостатков МД стоит отметить «слепое» размещение резервуара и более выраженный отек мошонки по сравнению с ПД [7, 8].
Подлобковый доступ
Подлобковый доступ впервые подробно описали D. M. Вarrett и W. L. Furlow в 1985 г. [9]. С тех пор в литературе представлено несколько модификаций этого метода, в том числе с применением разреза на мошонке для размещения помпы, описанным R. J. Graydon et al. в 1992 г. [10]. В 2008 г. P. E. Perito представил минимально инвазивный ПД. Хирургическая техника, предложенная им, стала «золотым» стандартом выполнения ФП через ПД. Основным преимуществом метода является возможность имплантировать резервуар под контролем зрения, что минимизирует риски повреждения подвздошных сосудов и мочевого пузыря.
К недостаткам указанного доступа следует отнести риск разрушения дорсального нерва полового члена с последующей потерей чувствительности головки [3], ограниченную визуализацию проксимальной части кавернозных тел и «слепое» размещение помпы в мошонке. Эти недостатки преодолеваются тщательным выделением окружающих структур, применением налобных увеличителей и использованием носового расширителя для имплантации помпы и резервуара [11, 12].
Основные осложнения ФП при использовании МД и ПД
Наиболее серьезным осложнением ФП считается протезная инфекция. До 1995 г. стандартным подходом к лечению данного осложнения служило полное удаление инфицированного фаллопротеза и реимплантация нового через 3–6 мес. Однако после таких вмешательств половой член может потерять в длине до 5 см, а повторная имплантация может быть крайне затруднительной в связи с развитием тяжелого кавернозного фиброза. В 1995 г. J. J. Mulcahy et al. разработали методику одномоментной замены инфицированного фаллопротеза после последовательного промывания операционной раны антибактериальными растворами, растворами антибиотиков, перекиси водорода и повидон-йода, которая показала свою эффективность в 84% наблюдений [13, 14]. В 2007 г. А. В. Живов и соавт. предложили укороченный протокол спасительной процедуры J. J. Mulcahy, эффективность которого составила 80% [15].
В 1992 г. J. V. Candela и W. J. Hellstrom провели ретроспективное исследование 86 пациентов, которым было выполнено ФП имплантатом Mentor Аlpha-1 или AMS 700 CX. В первой группе имплантацию выполняли через МД, а во второй – через ПД. Был разработан опросник из 54 пунктов, отражающий медицинское состояние пациентов, послеоперационные осложнения, качество эректильной функции, удобность использования фаллопротеза, общую удовлетворенность и др. Общая удовлетворенность была достигнута 85% оперированных. В обеих группах получены схожие показатели встречаемости перипротезной инфекции и гипестезии полового члена. Анализ 42 возвращенных опросников не выявил статистически значимых различий объективных и субъективных результатов ФП через МД и ПД. Неудовлетворенность пациентов преимущественно была связана с уменьшением длины и диаметра полового члена, а также трудностями в активации и деактивации имплантата. Означенное исследование не выявило убедительных преимуществ какого-либо оперативного доступа [16].
B. B. Garber и S. M. Marcus в 1998 г. ретроспективно оценили частоту возникновения перипротезной инфекции у 360 пациентов, которым первично проводилась имплантация фаллопротеза MentorAlpha-I через МД и ПД. У 6 (1,7%) прооперированных развилась перипротезная инфекция, 4 (1,1%) из них страдали сахарным диабетом. Из 139 пациентов, в отношении которых был использован ПД, инфицирование имплантата возникло у 4 (2,9%), в то время как при использовании МД – лишь у 2 (0,9%) оперированных из 221. Различие между группами не было статистически значимым (p=0,15). Инфицирование протеза у пациентов, страдавших сахарным диабетом, при ПД и МД встречалось одинаково часто – у 39,6 и 40,3% мужчин соответственно. Частота перипротезной инфекции у пациентов с диабетом и без него составила 2,8 и 0,9% соответственно в отсутствие статистически значимых различий (p=0,18; см. таблицу) [17].
В работу N. K. Gupta et al. [7] включили 240 оперированных с последующим наблюдением за ними в течение 30 мес.
Всем пациентам ФП выполнено через МД. За период наблюдения неисправность имплантата отмечена у 11 (4,5%) больных, инфицирование фаллопротеза констатировали у 8 (3,3%), 7 (87,5%) из которых страдали сахарным диабетом. В 4 (1,7%) наблюдениях имела место травма уретры, в 4 (1,7%) – травма мочевого пузыря, еще в 4 (1,7%) – миграция помпы в промежность. Задержка мочи произошла примерно у 4% мужчин, при этом у большинства из них она разрешалась назначением α-адреноблокаторов и пролонгированием дренирования мочевого пузыря на несколько дней [7]. Проксимальная перфорация белочной оболочки отмечена в 6 (2,5%) наблюдениях; во всех случаях использовалась слинговая методика без каких-либо осложнений [18, 19]. В общей сложности повторная операция за период наблюдения потребовалась 27 (11,3%) пациентам (см. таблицу) [7].
В 2003 г. B. B. Garber провел ретроспективное исследование, в котором за 12-летний период проанализировал исправность имплантатов у 442 прооперированных пациентов (см. таблицу). Средняя продолжительность наблюдения составила 63 мес. (от 1 до 138 мес.). В целом неисправными оказались 22 (4,98%) имплантата: 6 (3,9%) из 154 установленных через ПД (разрывы цилиндров или резервуара) и 16 (5,6%) из 288 – через МД (повреждение патрубков помпы) [20].
G. Antonini et al. [21] проанализировали результаты 180 ФП через ПД. За 12-месячный период наблюдения выявлено 3 (1,67%) случая развития перипротезной инфекции, 1 (0,56%) эрозия уретры и 1 (0,56%) экструзия имплантата. За первые сутки после операции гематома мошонки развилась у 12 (6,7%) пациентов. Интраоперационных осложнений не отмечено. Средний балл по шкале удовлетворенности после операции EDITS через 1 год после имплантации составил 72,2±20,7. Умеренно неудовлетворены были 12 пациентов, умеренно удовлетворены – 48, удовлетворены – 108, полностью удовлетворены – 12. Общая удовлетворенность результатами операции отмечена 168 (93,3%) из 180 пациентов (см. таблицу) [21]. По данным литературы, в тех случаях, когда в послеоперационном периоде выявляется экструзия фаллопротеза, рекомендовано выполнение повторной операции с целью репозиции цилиндров имплантата [22, 23]. При эрозии гидравлического фаллопротеза целесообразна его эксплантация [19].
В 2015 г. E. Karpman et al. проспективно оценили 748 пациентов. Фалопротезирование через МД проведено 690 больным (1-я группа), через ПД – 158 (2-я группа). В 1-й группе инфицирование имплантата выявлено у 5 (3,1%) пациентов, во 2-й группе указанного осложнения отмечено не было (р=0,59). Среднее время операции через МД составило 48±29 мин, через подлобковый – 33±14 мин. Неправильное размещение резервуара, что в результате привело к его миграции под кожу передней брюшной стенки, во 2-й группе имело место у 3 (1,9%) пациентов, в то время как в 1-й группе данного осложнения не выявлено. Единственный случай смещения помпы (1,4%) выявлен после применения МД. За 12 мес. наблюдения за пациентами уровень удовлетворенности (удовлетворен или полностью удовлетворен) в 1-й и 2-й группах составил 80,8 и 98,1% соответственно (см. таблицу) [24].
A. Vollstedt et al. [25], выполнив более 6000 ФП через ПД, инфицирование имплантата констатировали менее чем в 1% наблюдений. У 4% пациентов была отмечена задержка мочи в первые сутки после операции (см. таблицу) [25]. Данное осложнение сопряжено с риском инфицирования имплантата, так как в большинстве случаев требует длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. По данным литературы, уретральные катетеры в 30–80% наблюдений являются входными воротами для госпитальной инфекции [26]. Н. Д. Ахвледиани et al. [27] провели проспективное открытое исследование, в котором было показано, что назначение α1-адреноблокатора тамсулозина за 5 дней до ФП с продолжением его приема в течение последующих 5 дней позволяет снижать риск возникновения послеоперационной ишурии на 11,6%.
Одним из важнейших факторов безопасности ФП является продолжительность операции. Существует негласное правило, согласно которому время имплантации не должно превышать 60 мин, так как в противном случае существенно повышается риск развития протезной инфекции. A. Kramer et al. [38] проанализировали продолжительность ФП через ПД, сравнив результаты первых 15 операций, выполненных через ПД, с результатами последних 15 ФП, проведенных через МД. Средняя скорость имплантации через МД составила 48 мин, тогда как при использовании ПД на первую операцию затрачено 61 мин, на последнюю – 38 (см. таблицу) [28].
Завенечный доступ
До 2016 г. завенечный доступ (ЗД) использовался для лечения фимоза, болезни Пейрони и имплантации полужестких фаллопротезов. R. J. Valenzuela et al. в 2016 г. впервые описали применение субкоронарного доступа для ФП трехкомпонентным имплантатом. Авторы провели ретроспективный обзор 200 пациентов (средний возраст – 69 лет), прооперированных с февраля 2014 по март 2015 г. Наиболее распространенной причиной эректильной дисфункции был сахарный диабет (74%). Радикальную простатэктомию перенесли 17% пациентов. Исходный средний показатель длины полового члена после интракавернозной инъекции вазоактивного препарата составил 12,5 см (9–16,5 см), средняя продолжительность операции – 73 мин (39–116 мин), средняя кровопотеря – 72 мл (55–150 мл). У 24% пациентов эректильная дисфункция сочеталась с болезнью Пейрони, 22% из них после имплантации фаллопротеза были проведены моделирующие разрезы (корпоропластика) на белочной оболочке с целью коррекции искривления полового члена. Поломка ранее установленного имплантата отмечена у 16 пациентов, у 7 (3,5%) из них имплантация была выполнена через МД, у 9 (4,5%) – через ПД. Всем пациентам удалось заменить неисправные имплантаты через ЗД. Уменьшение длины полового члена в течение 6 мес. не было отмечено ни у одного прооперованного. В 3 (1,5%) наблюдениях развилась перипротезная инфекция, потребовавшая реимплантации. По данным посева раневого отделяемого причина инфицирования идентифицирована не была. У 1 (0,5%) больного развивалась дистальная экструзия левого цилиндра на 8-м месяце после операции (см. таблицу) [29], что потребовало репозиции цилиндра, выполненной по методике, описанной J. J. Mulcahy [22].
Авторы использовали субкоронарный доступ в сочетании с техникой «No-touch», описанной J. F. Eid в 2011 г. и примененной ранее при МД и ПД [30]. Данная техника направлена на уменьшение вероятности развития протезной инфекции. Вся последовательность действий во время операции направлена на ограничение контакта инструментов, рук хирурга и имплантата с кожей. Операционное поле полностью покрывается инцизионной пленкой, используется ограниченный набор инструментов, хирург меняет перчатки несколько раз за операцию на определенных ее этапах.
Основным преимуществом ЗД является возможность одномоментного выполнения ФП и корпоропластики при болезни Пейрони или циркумцизио при фимозе с применением одного разреза. Это позволяет добиваться хороших косметических результатов и снижать риски протезной инфекции. Вместе с тем следует учитывать, что утрачивать крайнюю плоть желают не все пациенты, и потому необходимость ее удаления можно рассматривать и как недостаток ЗД. В целом стоит отметить новизну метода, ввиду чего пока не предоставляется возможным достоверно оценить сведения по осложнениям и сравнить эти данные с традиционными (мошоночным и подлобковым) доступами [29, 31].
Все три вида оперативных доступа, применяемых для выполнения ФП, воспроизводимы и эффективны. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Приведенные данные свидетельствуют о высоком уровне удовлетворенности пациентов независимо от примененного доступа. На сегодняшний день нет доказательств того, что выбор техники операции может влиять на вероятность инфицирования фаллопротеза. Вместе с тем польза от владения всеми существующими оперативными доступами очевидна, так как это позволяет адаптировать ход операции индивидуально для каждого пациента. Выбор доступа должен основываться на особенностях анатомии, анамнеза и опыте оперирующего хирурга.
