Введение. COVID-19 – инфекционное заболевание, обусловленное вирусом SARS-CoV-2, приобретшее характер пандемии. Главной особенностью новой коронавирусной инфекции является диффузное альвеолярное повреждение легких. Недавние исследования указывают на повышенный риск острого поражения почек при COVID-19 [1]. Патофизиологические механизмы острого повреждения почек при инфекции COVID-19 не выяснены, но могут быть обусловлены прямым цитокиновым воздействием на почечные канальцы и эндотелиальные клетки при цитокиновом шторме, как следствие – повреждением микроциркуляторного русла с нарушениями в системе свертывания крови. Представляем описание клинического наблюдения инфаркта почки у девочки 17 лет с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции.
Пациентка 17 лет с синдромом Марфана. Из анамнеза известно, что на фоне основного заболевания с 6 лет отмечается сколиотическая деформация позвоночника, с 12 – прогрессирование деформации. В сентябре 2020 г. с диагнозом «левосторонний грудопоясничный кифосколиоз 4-й степени, деформация грудной клетки» поступила в НМИЦ ТО им. Приорова для планового оперативного лечения, где 18.09.2020 проведен его первый этап: реконструктивно-корригирующая операция на позвоночнике, наложение галокольца, дискэктомия на вершине деформации, вентральная мобилизация позвоночника. 01.10.2020 проведен второй этап операции на позвоночнике в условиях галотракции. Ранний послеоперационный период без особенностей. Первичное заживление раны. При выписке 12.10.2020 соматический статус без особенностей, нормотермия, нормотония.
В поезде по дороге домой к месту проживания 12.10.2020 отмечено ухудшение состояния, повышение температуры тела до фебрильных цифр с умеренно выраженным болевым синдромом без эффекта от антипиретиков. По приезде в Сыктывкар был вызван педиатр, который рекомендовал экстренную госпитализацию в связи с тяжестью состояния. Бригадой скорой медицинской помощи девочка доставлена в приемный покой ГУ «Республиканская детская клиническая больница Сыктывкара».
При поступлении в стационар в 17.00 13.10.2020 состояние тяжелое за счет клиники септического шока 2-й степени на фоне гипертермии без катаральных явлений, что потребовало госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении: жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела. При осмотре: температура тела – 37,5°С, артериальное давление – 60/40 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС – 130 в 1 мин, сознание ясное, контактна, ориентирована, на осмотр позитивная реакция, глаза открывает; защитный и кашлевой рефлексы, фотореакция сохранены, менингеальные симптомы отрицательные, мышечный тонус достаточный. Периферические отеки отсутствуют, симптом бледного пятна 3 с, тургор тканей достаточный, подкожно-жировой слой резко истончен. Масса тела – 64 кг, рост – 190 см. Видимые кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Грудная клетка деформирована. На спине послеоперационный рубец без признаков воспаления. После установки катетера в мочевой пузырь получена светлая моча. Ребенку начата кислородная поддержка через маску, инфузионная терапия – 10–15 мл/кг/ч, инотропная поддержка (допмин, норадреналин), антибактериальная терапия (меронем и ванкомицин), симптоматическая терапия. На фоне начатого лечения состояние стабилизировалось.
Лабораторные данные. В общем анализе крови: лейкоцитоз с выраженной лимфопенией (1%), что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии, возможно вследствие вирусной инфекции. Легкая анемия, тромбоцитопения. Иммуноглобулины классов M и G к SARS-CoV-2 отрицательные. В коагулограмме: коагулопатия потребления, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) 1–2-й стадий. В биохимическом анализе крови: умеренная азотемия, повышение уровня трансаминаз, креатинфосфокиназы, положительный тропонин, резко положительные провоспалительные показатели (С-реактивный белок, прокальцитонин (см. таблицу). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца выявлены резкое снижение сократительной функции миокарда на фоне прессорной поддержки, признаки кардиопатии. Данные УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатоспленомегалии, нефроптоза. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки данных за очаговую и инфильтративную патологию легких, органов средостения не получено. При КТ придаточных пазух носа признаков синусита нет. Рентгенограммы грудной клетки без очагово-инфильтративных изменений. Выполнен забор материала для проведения ПЦР, ИФА (суммарные антитела) на SARS-CoV-2.
За 3 дня в отделении интенсивной терапии у ребенка отмечена положительная динамика общего состояния. 16.10.2020 получены заключения ПЦР (от 12.10.2020) и ИФА (от 14.10.2020) на COVID-1: в обоих случаях положительные. Ребенок переведен в инфекционный стационар с диагнозом «новая коронавирусная инфекция (U 07.1), лабораторно подтвержденная, тяжелое течение. Тяжелый сепсис. Септический шок-2. ССН 2–3. Анемия. Коагулопатия потребления. ДВС 1–2-й степеней. Синдром Марфана».
После получения отрицательных анализов ПЦР на COVID-19 20.10.2020 пациентка переведена в ГУ РДКБ для дальнейшего лечения. При переводе отмечается течение септического процесса с положительной динамикой по течению кардиопатии, кардита, поражения легких. Состояния почек по данным УЗИ: размер левой почки – 116×45×44 мм, правой – 103×43×45 мм, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Отмечается некоторое увеличение размеров левой почки с однородным гипоэхогенным участком паренхимы клиновидной формы в нижнем полюсе левой почки, не имеющим капсулы. Контур почки не деформирован в проекции образования, дыхательная подвижность почки сохранена, прилежащая паранефральная клетчатка без структурных изменений. При допплеровском сканировании в нижнем полюсе левой почки выявлено аваскулярное образование (рис. 1).
С учетом сохраняющихся у пациентки субфебрилитета и клинико-лабораторных провоспалительных изменений проведена КТ грудной клетки и органов брюшной полости (рис. 2). На томограммах органов грудной клетки признаков очаговой и инфильтративной патологии легких, органов средостения не выявлено. Состояние костных структур позвоночника соответствует перенесенной корригирующей операции. После контрастного усиления в венозную фазу в нижнем полюсе левой почки обнаружен участок сниженного контрастирования клиновидной формы размером 20×17×29 мм (рис. 3). Не выявлено деформации контура почки и изменений в прилежащей паранефральной клетчатке, накопления контраста в паренхиме почки на границе образования, которое имеет однородную структуру. Перечисленные рентгенологические особенности образования и его клиновидная форма позволили исключить абсцесс почки и считать выявленные признаки следствием острого нарушения кровоснабжения в нижнем полюсе левой почки, диагностировав инфаркт левой почки.
На фоне лечения COVID-19, включавшего в том числе терапию аспирином и клексаном, на 19-е сутки отмечена нормализация мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови, анализов мочи. Состояния почек по данным УЗИ: размер левой почки – 116×45×44 мм, правой – 103×43×45 мм, расширения ЧЛС, очаговых изменений нет. Положительная динамика на фоне проведенного этиотропного лечения COVID-19 сохранялась, но определялись признаки миокардита вирусной этиологии, по поводу которого продолжено лечение у детского кардиолога.
Обсуждение. Основным в течении новой коронавируссной инфекции является диффузное альвеолярное повреждение легких. Согласно данным опубликованных работ, у пациентов с COVID-19 повышен риск тромбоэмболических осложнений как венозного, так и артериального генеза [1]. В литературе появляется все больше сообщений о влиянии вируса SARS-CoV-2 на почки. Считается, что основными механизмами повреждения почечной ткани являются прямое воздействие вируса на структуры нефрона, цитокиновый шторм с повреждением эндотелия сосудов, как следствие – почечная гипоперфузия [2]. Острое повреждение почек среди взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19, встречается в 7% случаев, в отделении реанимации – в 23% [3]. D. J. Stewart et al. [4] из педиатрического госпиталя Great Ormond Street сообщили, что из 52 детей с COVID-19, поступивших в стационар, 24 (46%) имели повышенный уровень креатинина в крови, острое повреждение почек отмечено у 93% детей, находившихся в отделении интенсивной терапии. При этом ни один ребенок не потребовал заместительной почечной терапии и у всех пациентов почечная функция восстановилась на фоне инфузионной терапии с инотропной поддержкой [4].
Описано несколько клинических случаев COVID-19, ассоциированных с инфарктом почки, у взрослых пациентов. A. Post et al. [5] описали двух пациентов 58 и 62 лет с острым нарушением почечной функции, у которых инфаркт почки был обнаружен при КТ, при этом по данным УЗИ почек патологии не выявлено. Авторы отмечают, что выполнить КТ всем пациентам с COVID-19 и острым нарушением почечной функции невозможно (чаще по тяжести состояния), поэтому оценить истинную частоту инфаркта почки у данной категории пациентов не представляется возможным. В заключение же они указывают, что у пациентов с нарушением почечной функции при COVID-19 дифференциально-диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление инфаркта почки, что влияет на тактику дальнейшего наблюдения и лечения [5]. Авторы из Испании опубликовали статью с описанием инфаркта почки у 56-летнего мужчины, развившегося на 10-е сутки заболевания COVID-19. Выявить тромбоз почечной артерии с инфарктом почки удалось по данным КТ, проведенной по поводу возникшего у пациента интенсивного болевого синдрома в подвздошной области. На момент написания статьи пациент все еще находился в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких, исход данного случая неизвестен [6]. A. Mukherjee et al. [7] сообщили об инфаркте средней доли левой почки с тромбом в аорте у мужчины 71 года с COVID-19, который также проявил себя выраженным болевым синдромом в левой подвздошной области и левом боку на 9-е сутки заболевания. На фоне этиотропного лечения COVID-19 состояние пациента улучшилось, он был выписан без проявлений почечной недостаточности на 14-й день после тромбоза почечной артерии с рекомендациями продолжить прием антикоагулянтов в течение 3 мес. Авторы рекомендуют поддерживать высокую клиническую настороженность для своевременной диагностики и лечения редких проявлений COVID-19.
J. J. Xu et al. [8] описали инфаркт в трансплантированной почке пациента 42 лет, возникший на 26-е сутки от начала COVID-19. Как и в предыдущих случаях, дебют заболевания характеризовался выраженным болевым синдромом в левых отделах живота. Своевременно назначенные антикоагулянты позволили сохранить почечный трансплантат и выписать пациента с выздоровлением.
Таким образом, в доступной нам мировой литературе на момент написания настоящей статьи описано 5 случаев COVID-19, ассоциированных с инфарктом почки, у взрослых пациентов. По нашим данным, это первая публикация, посвященная COVID-19, ассоциированному с инфарктом почки, у пациента моложе 18 лет. У пациентки имелись все лабораторные изменения, характерные для COVID-19, однако отсутствовали выраженные легочные проявления. Инфаркт почки диагностирован с помощью КТ в ходе поиска дополнительных очагов поражения на фоне септического состояния. Назначение антикоагулянтов в сочетании с противовирусной терапией позволило улучшить состояния ребенка и предотвратить нарушение почечной функции при ранней оценке результата лечения.
Заключение. Инфаркт почки – редкое проявление COVID-19, связанное с гиперкоагуляцией и как следствие – с тромбоэмболией почечных сосудов, которая может развиться в любом возрасте. При ведении детей с тяжелым течением COVID-19 и минимальными изменениями почечной функции необходимо иметь клиническую настороженность для своевременного выявления инфаркта почки и назначения патогенетического лечения.
