Введение. Исследование эрекций, возникающих во сне (SREs), описано Платоном, жившим в V–IV вв. до н.э. [1]. Первые попытки изучения SREs предприняты в 1940-е гг., когда для регистрации было использовано нерасширяемое наружное металлическое кольцо, окружавшее внутреннее расширяемое кольцо, которое помещалось непосредственно на ствол полового члена. Во время SREs внутреннее кольцо расширялось и контактировало с наружным кольцом, завершая электрическую сеть и передавая сигнал о наличии эрекции [2]. Таким образом, эрекции регистрировались в виде их наличия или отсутствия без каких-либо качественных характеристик.
Попытки исследователей сделать процесс регистрации более информативным и физиологичным привели к внедрению в клиническую практику аппаратного комплекса Rigiscan, который позволял проводить исследования в домашней обстановке [3]. Первоначально критерии нормальных показателей измерения ночных пенильных тумесценций (НПТ) предоставлены производителем и внесены в инструкцию по использованию аппаратного комплекса Rigiscan. Эти критерии включали от трех до шести эректильных эпизодов в течение 8 ч сна. Во время каждого эректильного эпизода ригидность полового члена у головки и основания увеличивалась более чем на 70% параллельно с увеличением диаметра полового члена на 3 и более см на основании и на 2 и более см на головке члена. Длительность одной нормальной НПТ составляла 10–15 мин. В 2006 г. аппаратный комплекс RigiScan впервые внесен в рекомендации Европейского общества урологов в качестве метода диагностики эректильной дисфункции (ЭД) [4]. Нормальная эректильная функция регистрировалась при наличии эрекции с ригидностью головки полового члена 60% и более длительностью 10 мин и более, что значительно отличалось от критериев, прописанных производителем, однако уже 16 лет ежегодно включаются в клинические рекомендации вплоть до 2022 г.
Российским аналогом устройства RigiScan является аппаратный комплекс «Андроскан МИТ», который вошел в клиническую практику в 2018 г. [5]. Нормативные показатели для Андроскана не прописаны в инструкции к изделию, в результате некоторые исследователи опирались на нормативные критерии аппаратного комплекса RigiScan [6]. Помимо этого предпринимались попытки определения критериев НПТ экспериментальным путем. Так, А. Ю. Павлов и др. на основании результатов, полученных при обследовании 5 пациентов с отсутствием ЭД и 30 с ЭД, предложили собственные критерии нормы: более 3 эрекций за ночь длительностью более 10 мин с соотношением диаметра полового члена в эрегированном и неэрегированном состоянии более 0,75 [7]. Еще одним исследованием, посвященным данной проблеме, стала работа под руководством А. А. Ерковича, выпущенная в конце 2021 г. В ходе эксперимента обследованы 38 здоровых молодых добровольцев. Относительный прирост ДПЧ составил от 35,6 до 59,2%. Количество НПТ варьировалось от 3 до 7 за ночь. Суммарная продолжительность НПТ составила от 62,3 до 206,7 мин. Тем не менее ни одна из вышеназванных работ не предназначена для разделения ЭД в зависимости от степени тяжести, что было проведено на базе кафедры урологии и андрологии МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова [8]. Под руководством академика А. А. Камалова и профессора М. Е. Чалого разработаны и внедрены в клиническую практику диагностические критерии оценки эректограмм, полученных путем мониторинга НПТ с использованием аппаратного комплекса «Андроскан МИТ» [8]. Таким образом, целью данного исследования стала клиническая апробация полученных нормативных критериев, а также сравнение показателей мониторинга НПТ с результатами стандартного опросника «Международный индекс эректильной функции-15» (МИЭФ-15).
Материалы и методы
Исследуемая когорта пациентов. В исследование были включены 120 пациентов в возрасте от 19 до 72 лет. Оценка эректильной функции проводилась с помощью опросника МИЭФ-15 и аппаратного комплекса «Андроскан МИТ».
Мониторинг НПТ. Для объективной оценки эректильной дисфункции был использован прибор «Андроскан МИТ», представляющий собой легконадеваемое миниатюрное автономное беспроводное регистрационное устройство с процессором, памятью, автономным питанием. Регистрация диаметра полового члена после активации датчика происходит каждые 10 с в течение 12 ч. После завершения исследования устройство подключается для считывания накопленных данных к считывающему устройству по беспроводному каналу связи. Считывающее устройство подключается к персональному компьютеру (ПК) с помощью стандартного USB-кабеля. Количество исследований, которое возможно выполнить с помощью одного датчика после стандартной обработки, – 20. Минимальная длительность сна должна составлять 8 ч. Перед сном всем пациентам рекомендовано опорожнить мочевой пузырь. За сутки до проведения теста не допускается прием алкогольных напитков, а также препаратов, влияющих на увеличение или уменьшение длительности сна, а также препаратов, влияющих на качество эрекции.
Критерии, используемые для оценки эректограмм d1 – исходный диаметр основания полового члена, регистрируемый во время мониторинга НПТ (выражается в мм). d2 – максимальный диаметр основания полового члена, регистрируемый во время мониторинга НПТ (выражается в мм).
Относительный прирост (ОП) – процентным увеличением диаметра основания полового члена во время «лучшего эректильного эпизода» при суммарной длительности максимального значения диаметра основания более 3 мин.
- ОП30% – численное значение прироста диаметра полового члена, в процентном выражении равного 30% (выражается в мм).
- ОП20% – численное значение прироста диаметра полового члена, в процентном выражении равного 20% (выражается в мм).
Длительность НПТ (дНПТ) – общая длительность НПТ:
- дНПТ с ОП≥30% – длительность НПТ при ОП 30% и более (выражается в мин).
- дНПТ с ОП≥20% – длительность НПТ при ОП 20% и более (выражается в мин).
Эффективная эрекция – эрекция с относительным приростом диаметра основания полового члена 30% и более.
Достаточная эрекция – эрекция с относительным приростом, равным 20% и более.
Нормативные критерии НПТ [8]. Нормальная эректильная функция определялась в случае относительного прироста диаметра полового члена (ОП) более 30% и длительностью НПТ с ОП более 30% более 60 мин. Легкая ЭД выставлялась в случае ОП более 30% с длительностью НПТ с ОП более 30% от 10 до 60 мин (1-й вариант), в случае ОП более 30% и длительностью НПТ с ОП более 20% более 10 мин (2-й вариант), в случае ОП от 20 до 30% при длительности НПТ с ОП более 20% более 60 мин. ЭД 2-й степени выставлялась при ОП от 20 до 30% с длительностью НПТ с ОП более 30 от 10 до 60 мин. ЭД 3-й степени выставлялась в случае ОП менее 20% или длительности НПТ менее 10 мин при любом ОП (рис. 1). Статистический анализ. Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения STATISTICA.12. Клинические характеристики выборки представлены в виде средних значений±стандартное отклонение (СО), а также медианы и максимальных и минимальных значений. Для проверки принадлежности наблюдаемой выборки нормальной генеральной совокупности использовался критерий Шапиро–Уилка и Колмогорова-Смирнова. При сравнении нормально распределенных параметров в четырех группах использовался дисперсионный анализ ANOVA. При сравнении ненормально распределенных параметров в четырех группах использовался критерий Краскела–Уоллиса. При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. На основании разработанных критериев и алгоритма оценки эректограмм нами оценено 120 эректограмм пациентов, что позволило лучше освоить и запомнить предложенный алгоритм (рис. 2). Средний возраст пациентов составил 53,45±5,32 года. Клинические характеристики изучаемой выборки представлены в табл. 1.
После выполнения андросканирования пациенты были разделены в зависимости от степени ЭД: выявлены 12 пациентов без ЭД, 58 с ЭД 1-й степени, 27 с ЭД 2-й и 23 с ЭД 3-й степени. Результаты оценки представлены в табл. 2. При заполнении опросника МИЭФ-15 показано, что степени ЭД по результатам андросканирования не всегда соответствуют степеням ЭД, выставленным на основании опросника, что соответствует данным мировой литературы [9, 10]. Так, пациенты без ЭД по результатам андросканирования имели от 19 до 26 баллов по результатам МИЭФ-15, что соответствовало как нормальной эректильной функции, так и 1-й степени ЭД. Аналогичная закономерность получена и для пациентов с ЭД, выявленной в результате андросканирования, что указывало на субъективное сознательное ухудшение качества собственной эректильной функции.
Эректограммы, оцененные с помощью разработанного алгоритма, для каждой степени ЭД представлены на рис. 3. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 3. Согласно полученным результатам, обнаружена положительная корреляционная взаимосвязь между значением ОП и результатами опросника МИЭФ-15 (r=0,46; p=0,013). Сильная корреляционная взаимосвязь определена между дНПТ с ОП ≥30% и дНПТ с ОП ≥20% и значением МИЭФ-15 (r=0,73; r=0.71) соответственно, p<0,05 для каждого случая. Значимой корреляционной взаимосвязи между исходным и максимальным диаметрами полового члена, а также значениями ОП20% и ОП30% и результатами опросника МИЭФ-15 обнаружено не было, что согласуется с интуитивным предположением о том, что эректильная функция мало зависит от базовых физиологических параметров полового члена.
Обсуждение результатов. Подавляющее большинство популяционных исследований качества эректильной функции чаще всего основано на результатах анкетирования пациентов. Наиболее распространенной анкетой оценки качества эректильной функции является МИЭФ-15 [11].
Тем не менее субъективные ответы на вопросы по поводу эрекции далеко не всегда могут отражать физиологические возможности организма, так как во время диалога с врачом мужчины могут как преувеличивать, так и приуменьшать имеющиеся интимные проблемы [12].
Наименее инвазивным и объективным методом оценки эректильной функции является мониторинг НПТ, так как именно они первично изменяются при развитии органической формы ЭД [13]. За рубежом для мониторинга НПТ используется устройство RigiScan, внесенное в клинические рекомендации Европейского общества урологов в качестве метода диагностики ЭД [14]. В Российской Федерации аналогом прибора RigiScan является Андроскан МИТ [5, 7], однако диагностические критерии ЭД долгое время оставались предметом активного обсуждения. На базе кафедры урологии и андрологии МНОЦ МГУ разработаны и внедрены в клиническую практику нормативные критерии мониторинга НПТ, апробированные в настоящем исследовании [8]. Помимо этого проведено сравнение параметров, используемых в нормативных критериях, с результатами наиболее распространенного для диагностики ЭД опросника МИЭФ-15. Нами было установлено, что разработанные параметры в значительной степени коррелируют с баллами МИЭФ-15. Так, увеличение ОП и длительности НПТ сопряжено с увеличением баллов МИЭФ-15, то есть при развитии ЭД уменьшение баллов МИЭФ-15 будет сопровождаться одномоментным уменьшением ОП и/или дНПТ в зависимости от тяжести эректильных нарушений. Поскольку настоящая работа является первым исследованием, сравнившим результаты МИЭФ-15 и параметров оценки эректограмм, обсуждение результатов целесообразнее строить исходя из имеющихся данных для зарубежного аналога Андроскана – аппаратного комплекса RigiScan [15].
Исследование, проведенное под руководством Claire C. Yang в 2006 г., подтвердило полученные нами результаты о наличии взаимосвязи двух способов оценки ЭД [9]. В исследование были включены 99 мужчин, заполнивших МИЭФ-15 и прошедших двукратный мониторинг НПТ с помощью аппарата RigiScan. В ходе исследования в качестве критериев нормальной эректильной функции предложено 2 варианта – в первом случае критерием отсутствия ЭД являлось >70% ригидности головки и основания и длительность ≥10 мин, а во втором – ригидность головки и основания >60% и длительность ≥10 мин. Чувствительность с специфичность мониторинга НПТ составила 68,9 и 57,1% соответственно в первом случае и 55,8 и 73,2% соответственно во втором. Помимо этого получена хоть и слабая, но значимая положительная корреляционная взаимосвязь между параметрами RigiScan и баллами МИЭФ-15 для каждого случая (r=0,27 и r=0,29 соответственно, р<0,05 для каждого случая), тем самым показывая, что чем больше баллов по МИЭФ-15 набирает пациент, тем выше ригидность и увеличение диаметра основания и головки его полового члена во время мониторинга НПТ, а также длительность НПТ [9].
Оценку состояния эректильной функции после оперативных вмешательств предпочтительнее проводить с использованием методов объективной диагностики, так как само по себе оперативное вмешательство, особенно на органах мужской мочеполовой системы, может вызывать психологические нарушения, ведущие к сознательному утяжелению результатов опросников. Так, в работе D. J. Kim et al. (2016) оценка эректильной функции пациентов через 2 нед., 3, 6, 9 и 12 мес. после нервосберегающей простатэктомии проведена с помощью аппаратного комплекса RigiScan и опросника МИЭФ-15. При использовании ранговой корреляции Спирмена для сравнения параметров мониторинга НПТ и результатов RigiScan показано наличие хоть и слабых, но значимых положительных корреляционных взаимосвязей через 3, 6 и 9 мес. после проведения операции [16].
Раздельный корреляционный анализ по взаимосвязи отдельно взятых параметров мониторинга НПТ и баллов МИЭФ-15 в исследованиях Claire C. Yang et al. (2006) [9] и D. J. Kim et al. (2016) [16] не проводился, однако это было проведено в рамках нашего исследования, где было показано, что связь ОП с баллами МИЭФ-15 умеренная (r=0,46), в то время как с длительностью НПТ сильная (r=0,73 и r=0,71 при ОП≥30% и ≥20% соответственно).
Более подробный анализ в литературных данных представлен в исследовании A. Melman et al., опубликованном в 2006 г., где мониторинг НПТ с использованием аппаратного комплекса RigiScan проведен 32 мужчинам [10]. Конечными точками мониторинга были два расчетных параметра: единицы активности тумесценции (tumescence activity units – TAU) и единицы активности ригидности (rigidity activity units – RAU) полового члена. TAU и RAU рассчитываются как интегральные показатели кривых время–интенсивность тумесценции и ригидности соответственно [17]. В ходе работы проведен корреляционный анализ между полученными с помощью RigiScan показателями и результатами опросника МИЭФ-15. Значения коэффициентов корреляции между МИЭФ-15 и показателями TAU и RAU, измеренными на головке полового члена, составили 0,286 и 0,229 соответственно (р для каждого варианта >0,05). Аналогичная тенденция отмечена при сравнении МИЭФ-15 и показателей TAU и RAU на основании полового члена (r=0,2951 и r=0,2897 соответственно, p>0,05).
Таким образом, различия оказались статистически незначимыми, что указывало на отсутствие корреляции между данными опросника МИЭФ-15 и результатами мониторинга НПТ [10]. Аналогом TAU в нашем исследовании являются дНПТ и ОП вместе, однако результаты не совсем соответствуют полученным ранее данным. В настоящем исследовании выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между результатами МИЭФ-15 и дНПТ с ОП≥30% и дНПТ с ОП≥20% (r=0,73 и r=0,71 соответственно, p<0,05), что указывало на субъективное улучшение качества эрекции при увеличении длительности НПТ.
Результаты, полученные в работе Z. Tokatli et al. (2006) [18], также косвенно подтверждают полученные нами данные. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 группы в зависимости от результатов опросника МИЭФ-15 (отсутствие ЭД, ЭД легкой, средней и тяжклой степеней). Было показано, что у пациентов без ЭД по результатами МИЭФ-15 (значение МИЭФ-15 от 26 до 30) длительность НПТ и значение TAU были существенно выше, чем у пациентов с тяжелой степенью ЭД (значение МИЭФ-15 от 6 до 10) [18]. Таким образом, показано, что с утяжелением ЭД (снижением баллов МИЭФ-15) отмечается уменьшение TAU и уменьшение длительности эрекций [18], что и показано в нашей работе. Так, если для пациентов без ЭД был характерен ОП 53,3% (47,6–64,5), то для ЭД 1-й степени данный показатель составил 40,4% (29,0–51,1), пропорционально снижаясь до 16,42% (14,2–32,4) для третьей степени. Аналогичная тенденция была получена для дНПТ как при ее расчете для ОП30%, так и для ОП 20%, которые также уменьшались с утяжелением эректильных нарушений.
Таким образом, полученные нами результаты в отношении взаимосвязи результатов опросника МИЭФ-15 и параметров мониторинга НПТ согласуются с большинством имеющихся на сегодняшний день зарубежных данных. Увеличение субъективной оценки баллов МИЭФ-15 ведет к пропорциональному увеличению ОП и длительности НПТ, однако всегда есть и будут пациенты, на подсознательном уровне улучшающие или ухудшающие качество собственной эрекции при заполнении анкеты. Разработанные нами критерии позволили унифицировать систему оценки эректограмм, и, как показано, применение таких параметров, как ОП и дНПТ, может в определенной степени отражать результаты опросника МИЭФ-15, однако в отношении тяжести эректильной функции субъективная и объективная оценки качества эрекции далеко не всегда совпадают. При этом МИЭФ-15 все еще остается полезным, экономически выгодным и легкодоступным инструментом, применяемым на этапе диагностики ЭД. Комплексное использование сразу двух методов – анкетирования и мониторинга НПТ, – может способствовать большей объективизации жалоб и, следовательно, влиять на выбор метода лечения для каждого конкретного пациента.
