Острый гнойный первичный паранефрит у детей встречается редко [1–3]. Возбудителем паранефрита в большинстве случаев является стафилококк, реже – кишечная палочка. Инфекция заносится в паранефрий гематогенным путем из первичного очага (фурункул, панариций, ангина, остеомиелит) или лимфогенным путем из очага нагноения в соседних органах (аппендикулярный инфильтрат, мезаденит). В перечисленных случаях паранефрит считается первичным (внепочечным), т.е. не исходящим из почки [4–6].
В клиниках г. Рязани и Запорожья лечились 11 детей с гнойным (первичным) паранефритом в возрасте от 2 дней до 14 лет. Девочек было 7, мальчиков – 4. У 8 детей процесс был справа, у 3 – слева. В начале заболевания ни у одного из детей не было характерных симптомов паранефрита. Лечение в амбулаторных условиях проводилось с диагнозами ОРВИ, «грипп», «пневмония», «мезаденит», «пиелонефри». Высокая температура, ухудшение общего состояния, появление болей в животе и пояснице позволили заподозрить заболевание.
При поступлении состояние у 7 детей было тяжелым, у 4 – средней тяжести. При пальпации живота у 3 детей определилось опухолевидное образование, болезненное, неподвижное, без четких границ, уходящее в поясничную область. Пальпация почек у всех была болезненной, симптом Пастернацкого – положительным. Симптомы раздражения брюшины у 5 детей были слабоположительными. У одного ребенка имелось ослабление дыхания в нижней доли легкого.
Дети поступали в лечебные учреждения на 5–12-е сутки от начала заболевания с диагнозами «острый аппендици» (6), «аппендикулярный инфильтрат» (2), «опухоль брюшной полости» (1), «опухоль почки» (1), «деструктивная пневмония» (1).
При осмотре у 6 детей обнаружена сглаженность и выбухание контуров поясничной области на больной стороне. У 8 детей имелось искривление поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону.
Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, анемия отмечена у всех детей с гнойным паранефритом.
В анамнезе у 9 детей имелось указание на перенесенную инфекцию (фурункул – 3, ангину – 2, панариций – 2, энтероколит – 2).
Всем детям произведено урологическое обследование (экскреторная урография, КТ почек, микционная цистография). У двоих детей обнаружена полная блокада почки на стороне заболевания. У 4 детей имелись симптомы сдавления мочеточника в верхней трети и расширение чашечно-лоханочной системы. Верхний паранефрит диагностировали у 2 детей, задний – у 1, передний – у 2 детей, нижний – у 6 детей.
Все дети с первичным гнойным паранефритом в дальнейшем в связи с ухудшением состояния были прооперированы. Приводим наши наблюдения:
Пример 1. Девочка Д. 2 лет 8 мес. поступила в клинику 11.10.1986 с жалобами на боли в горле, кашель, боли в животе, высокую температуру. Болеет 6 дней, когда появились боли в горле, кашель, высокая температура. На 3-й день стала жаловаться на боли в животе. Педиатр установил диагноз «ОРВИ, ангина» и назначил соответствующее лечение (включая антибиотики). В связи с ухудшением состояния и болями в животе ребенок направлен с подозрением на острый аппендицит.
Состояние при поступлении тяжелое. Адинамична. Дыхание ослаблено справа, ч.д. – 46 в 1 мин. Притупление перкуторного звука до 5-го ребра справа.
Язык обложен, влажный. Живот вздут, напряжен в правой половине. Там же и в правой поясничной области пальпируется опухолевидное образование 10х8 см, неподвижное и резко болезненное. На обзорной рентгенограмме грудной полости справа в нижней доле затемнение, выпот в синусе.
На экскреторных урограммах функция почек хорошая с обеих сторон. Имеется деформация верхней группы чашечек.
В анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ – 40 мм/ч.
При пункции паранефрального пространства справа получен гной (посев – стафилококк).
12.10.1986 операция – дренирование паранефрального пространства справа. При ревизии у верхнего полюса правой почки обнаружена гнойная полость 5х4х4 см. Гной удален. Паренхима правой почки без изменений.
Диагноз: гнойный (первичный) верхний паранефрит справа.
Пример 2. Мальчик С. 6 мес. (ист. бол. № 1613) поступил в клинику детской хирургии с наличием противоестественных анусов (тонко- и толстокишечный).
Из анамнеза известно, что 15.08.2014 ребенок родился недоношенным с массой тела 2700 г, оценка по Апгар – 7б. К груди приложен через 2 ч. На 2-е сутки ребенок стал беспокойным, отказывался от груди. Появился жидкий стул, температура – 37,7°С. В левой поясничной области обнаружены покраснения и инфильтрация 4х3 см. Ребенок направлен в клинику детской хирургии с диагнозом «флегмона новорожденного».
При поступлении состояние тяжелое, температура – 38,6°С. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул 4 раза, мочится свободно. В левой поясничной области имеется инфильтрат 6х4,5 см, кожа над ним гиперемирована. 17.08.2014 оперирован с диагнозом «обширная флегмона новорожденного левой поясничной области». Флегмона вскрыта, произведено 16 разрезов, получен гной (посев – стафилококк). Раны дренированы турундами с гипертоническим раствором. Назначены антибиотики, перевязки 2 раза в сутки.
Состояние ребенка ухудшилось вечером 20.08.2014, когда живот стал резко вздутым, появилось напряжение передней брюшной стенки, рвота энтеральным содержимым. После предоперационной подготовки с диагнозом «перитонит» ребенок оперирован. 21.08.2014 произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости масса гноя (посев – стафилококк). Нисходящий отдел толстого кишечника на протяжении 11 см некротизирован. Имеется гнойный паранефрит слева и дефект задней стенки брюшной полости 0,5х0,5 см.
Брюшинная полость промыта фурацилином, произведена резекция нисходящего отдела толстого кишечника на протяжении 15 см. Дистальный отдел заглушен, проксимальный выведен через дополнительный разрез в левом подреберье. Паранефральное пространство дренировано через разрез в левой поясничной области. Пересечена подвздошная кишка на расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки. Дистальный конец тонкой кишки заглушен, проксимальный выведен через разрез в правой подвздошной области. Тонкий кишечник интубирован. Срединная рана ушита наглухо. Тяжелое послеоперационное течение. После 2-недельного пребывания в реанимационном отделении и 2-недельного пребывания в отделении патологии новорожденных ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. За 5 мес. ребенок прибавил в массе 3 кг. Общее состояние удовлетворительное. В правой подвздошной области и левом подреберье имеются одноствольные тонко- и толстокишечные противоестественные анусы. Живот мягкий, безболезненный.
02.03.2015 произведена операция – закрытие противоестественных анусов. Между поперечно-ободочной кишкой и дистальным отделом нисходящей кишки, между приводящей петлей тонкого кишечника и дистальным участком подвздошной кишки наложены прямые анастомозы «конец в конец». Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 10-е сутки, выписан домой на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Мальчик М. 14 лет (ист. бол. № 9793) поступил в клинику детской хирургии г. Запорожья 10.09.2002 с жалобами на боли в животе, тошноту, слабость. Болеет 7 суток. Заболевание началось с головных болей, высокой температуры, тошноты и рвоты. За врачебной помощью не обращался.
Мальчика показали «взрослому» хирургу, который с диагнозом «острый аппендицит» направил к детскому хирургу. При поступлении состояние удовлетворительное, t – 37,2°С, пульс – 92 уд. в мин. В легких чисто, хрипов нет. Язык обложен, влажный. В поясничной области справа определяется опухолевидное образование 12,5х9,5 см, плотное, умеренно болезненное, без четких границ. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: Л – 10,2х109, П – 10, СОЭ – 16 мм/ч. На УЗИ изменений со стороны чашечно-лоханочной системы не обнаружено. В проекции правой почки у нижнего полюса определен воспалительный инфильтрат без признаков абсцедирования. Назначена антибактериальная терапия.
На 5-е сутки состояние ребенка ухудшилось, поднялась температура до 38,9°С, боли в правой половине живота, рвота. Инфильтрат в правой половине живота увеличился, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки справа. В крови лейкоцитоз до 20х109. Решено ребенка оперировать. Разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое количество гноя (посев – стафилококк+кишечная палочка). При ревизии слепая кишка и червеобразный отросток без изменений. В области правой почки у нижнего полюса имеется забрюшинный (паранефральный) инфильтрат 12х9 см со вскрывшимся абсцессом в брюшную полость. Абсцесс дренирован через отдельный разрез в поясничной области. Послеоперационная интенсивная терапия с использованием двух видов антибиотиков. Дренаж удален на 9-е сутки. Выздоровление.
Диагноз: гнойный (нижний) паранефрит справа.
Околопочечная клетчатка у новорожденных и детей раннего возраста развита недостаточно, поэтому передняя поверхность почек отделяется от окружающих органов только тонким листком париетальной брюшины. Поэтому воспаление околопочечной клетчатки приводит к реакции брюшины [3, 7–9].
Увеличение объема околопочечной клетчатки происходит к 9 годам в период уменьшения подкожного жирового слоя. В этом возрасте клинически гнойный паранефрит протекает так же, как и у взрослых.
Результаты исследования показали, что все дети с гнойным первичным паранефритом на ранних стадиях заболевания на фоне антибактериальной терапии не имели четкой клинической картины. Прогрессирующее ухудшение общего состояния, высокая температура, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, боли в животе и поясничной области вынуждали прибегнуть к оперативному дренированию паранефрального пространства. По локализации верхний паранефрит встретился у 2 детей, задний – у 1, передний – у 2 и нижний – у 6. Наиболее часто встречался нижний и передний паранефрит, у которых при абсцедировании возможен прорыв гнойника в брюшную полость. Особый интерес вызывает ребенок, оперированный по поводу флегмоны новорожденного левой поясничной области. Через 3 дня у ребенка появилась клиника перитонита. При ревизии брюшной полости обнаружен дефект задней стенки ее, ведущий в паранефральное пространство (прорыв гноя в брюшную полость). При лапаротомии через 3 дня обнаружен некроз нисходящего отдела кишечника. Что же здесь было первичным: гнойный паранефрит или язвенно-некротический энтероколит? Сказать трудно, но клиника флегмоны появилась раньше.
Таким образом, первичный гнойный паранефрит у детей встречается редко. Отсутствие специфических симптомов на ранних этапах затрудняет диагностику первичных гнойных паранефритов у детей. Современные методы исследования (УЗИ и КТ), диагностическая пункция паранефрального пространства позволяют установить окончательный диагноз. При безуспешности антибактериальной терапии оперативное вмешательство остается основным методом лечения гнойных первичных паранефритов у детей.
