Камни предстательной железы достаточно часто встречаются у мужчин среднего и старшего возраста. Тем не менее частота образования камней, механизм их образования, взаимосвязь с доброкачественными или злокачественными заболеваниями предстательной железы, а также клиническое значение до конца не изучены [1].
Если камни предстательной железы небольших размеров имеют в основном бессимптомный характер, то камни крупных размеров занимают особое место, так как они обусловливают развитие определенных клинических симптомов. Крупные камни могут приводить к сдавлению ткани предстательной железы и развитию в последующем ее атрофии, компрессии простатических протоков, стенозу или обструкции простатического отдела уретры. Все эти факторы способствуют рефлюксу мочи в предстательную железу и персистированию мочевой инфекции, тем самым поддерживая хронический воспалительный процесс в предстательной железе и обусловливая развитие различных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП).
Крупные камни, практически полностью занимающие объем предстательной железы, принято называть гигантскими. К настоящему времени в мировой литературе насчитывается около 20 сообщений, посвященных описанию подобных случаев [2]. Из-за малого числа таких наблюдений, неоднозначности клинического течения данных камней и многообразия лечебной тактики, использованной в различных работах, вопросы изучения гигантских камней предстательной железы представляются актуальными.
Клиническое наблюдение
Пациент 68 лет предъявлял жалобы на выраженные нарушения мочеиспускания (обструктивные СНМП) и периодическую лихорадку. Около 19 лет назад (в 2003 г.) была выполнена цистолитотомия, а затем трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы по поводу ее аденомы. В первый год после ТУР предстательной железы диагностирована стриктура уретры, по поводу которой оперативное лечение длительное время не проводили. В 2016 г. выполнена надлобковая цистостомия, а через несколько месяцев после нее — внутренняя оптическая уретротомия с удалением цистостомического дренажа. После данной операции обструктивная симптоматика сохранялась, и в апреле 2019 г. выполнена буккальная уретропластика по технике Asopa по поводу стриктуры бульбомембранозного отдела уретры протяженностью 3 см. Примерно через 2,5 года после уретропластики отмечен рецидив обструктивной симптоматики с периодической лихорадкой, что стало поводом для данного обращения пациента за медицинской помощью в апреле 2022 г.
При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа пациента незначительно увеличена, каменистой плотности, имеет бугристые контуры. Анализ мочи показал значительное повышение числа лейкоциты, а посев мочи выявил наличие Proteus mirabilis в количестве 5×106 КОЕ/мл.
Результаты всех рутинных исследований крови были в пределах нормы. Уровень простатического специфического антигена составил 2,0 нг/мл. При урофлоуметрии установлен обструктивный тип мочеиспускания с максимальной скоростью мочеиспускания 3 мл/с. Объем предстательной железы, по данным УЗИ, составлял 35 см3, объем остаточной мочи — 120 мл. При ретроградной уретрографии обнаружены стриктура бульбозного отдела уретры и множественные тени камней в проекции предстательной железы, занимающие практически всю ее площадь (рис. 1). Компьютерная томография подтвердила наличие в предстательной железе множества камней диаметром от 9 до 23 мм и плотностью от 995 до 1530 HU, которые в виде единого конгломерата практически полностью занимали объем предстательной железы (рис. 2). Размеры этого конгломерата составляли 3,6×3,3×2,6 см. На основании указанных размеров данные камни предстательной железы были отнесены к категории гигантских.
При уретроцистоскопии обнаружена выраженная стриктура бульбозной уретры, что препятствовало проведению инструмента проксимальнее данного участка. С учетом этого проведена лазерная уретротомия до достижения калибра уретры 14 Fr, что позволило провести инструмент до проксимальных отделов уретры и мочевого пузыря. При этом выявлено, что сбоку от семенного холмика с обеих сторон из расширенных отверстий простатических пазух выступают крупные камни.
Сначала выполнена промежностная уретростомия проксимальнее зоны стриктуры для проведения резектоскопа в заднюю уретру, так как провести данный инструмент через зону стриктуры уретры было невозможно. Затем проведена ТУР средней доли предстательной железы, в результате которой обнажились камни внутри предстательной железы (рис. 3). Последние были перемещены в мочевой пузырь и подвергнуты комбинированной (пневматическая+лазерная) литотрипсии. На начальном этапе для дезинтеграции камней до мелких частей использован пневматический литотриптер, затем для фрагментации образовавшихся частей камней до размеров, позволивших предположить их самостоятельное отхождение, использован тулиевый лазер. Мелкие фрагменты конкрементов удалены с помощью эвакуатора Элика. Операция завершена установкой уретрального катетера через перинеальную уретростому. Общее время оперативного вмешательства составило 175 мин.
Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Уретральный катетер удален на 7-е сутки. После подтверждения элиминации всех фрагментов камней из предстательной железы и мочевого пузыря, по данным УЗИ, пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
Камни предстательной железы классифицируются как первичные (эндогенные) или вторичные (экзогенные). Первичные камни образуются из-за компонентов простатического секрета вследствие возрастных процессов и чаще всего существуют в виде множественных мелких камней размером от 0,5 до 5,0 мм. Вторичные камни образуются в виде мочевых камней из-за хронического рефлюкса мочи в предстательную железу, что приводит к отложению в ней неорганических солей кальция. Возраст появления вторичных камней сильно варьируется, и такие камни встречаются намного реже и имеют более крупный размер, чем первичные камни [1, 3].
В представленном нами наблюдении причиной образования крупных камней в предстательной железе служило длительно (почти 20 лет) существующее нарушение оттока мочи из нижних мочевыводящих путей, способствовавшее постоянному рефлюксу мочи в предстательную железу. Наличие стриктуры уретры служило препятствием для выбора эндоскопического лечения в качестве единственного метода лечения. Отказ от использования открытых техник операции (чреспузырная или позадилонная) для удаления камней был обусловлен тем, что после них сохранялась проблема адекватного оттока мочи из нижних мочевыводящих путей из-за стриктуры уретры с соответствующей крайне высокой вероятностью повторного камнеобразования. В связи с отмеченными обстоятельствами был выбран комбинированный подход, позволивший одновременно решить проблему стриктуры уретры и камней предстательной железы. Данная тактика минимизировала дальнейший риск хронического рефлюкса мочи в предстательную железу и, следовательно, рецидива простатических камней.
Выбор лечебной опции в таких сложных клинических ситуациях зависит от множества факторов и должен быть строго индивидуализирован с учетом особенностей течения заболевания, характеристик пациента и технических возможностей клиники. В базе данных PubMed нами было идентифицировано всего 20 работ, которые суммарно включали описание 24 случав гигантских камней предстательной железы. В это число не включены случаи ложного простатолитиаза, когда камни располагались не внутри предстательной железы, а в простатической части уретры. Среди этих наблюдений максимальный размер одного крупного камня достигал 6,5 см [4], а наибольшее количество камней внутри предстательной железы составляло 125 штук [5]. У 9 (37,5%) из 24 пациентов из данной серии работ для удаления камней была выбрана открытая техника: а) чреспузырный доступ (n=6) [3, 5–9]; б) позадилонный доступ (n=2) [10, 11]; в) позадилонная радикальная нервосберегающая простатэктомия (n=1) [12]. У остальных 15 (62,5%) пациентов был использован эндоскопический подход: а) трансуретральная литотрипсия без ТУР предстательной железы (n=7) [4, 13, 14]; б) трансуретральная литотрипсия с предварительной ТУР предстательной железы (n=3) [15–17]; в) ТУР предстательной железы с экстракцией камней без их дробления (n=4) [18–21]; г) литотрипсия in situ цистотомическим доступом (n=1) [22].
Гигантские камни, тотально или субтотально замещающие предстательную железу, встречаются крайне редко и образуются, как правило, на фоне застоя и хронического рефлюкса мочи в предстательной железу. Для удаления подобных камней часто приходится использовать различные открытые оперативные методики, хотя существует довольно много сообщений об успешном применении и эндоскопических методов лечения. В нашем наблюдении симультанно были использованы оба варианта лечения – открытый и эндоскопический. Такой подход позволил провести лечение в один этап, а также одномоментно решить проблемы сразу двух имевшихся заболеваний – стриктуры уретры и гигантских камней предстательной железы.
