Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой урологии. Это связано с ежегодным ростом заболеваемости по МКБ (0,5–5,3%). Поскольку большая часть пациентов с указанным заболеванием находится в трудоспособном возрасте (30–50 лет), проблема приобретает и медико-социальное значение [1].
Внедрение в практическое здравоохранение высокотехнологичных методов лечения пациентов с МКБ позволило значительно сократить количество открытых хирургических вмешательств.
Многочисленные исследования доказали безопасность и высокую эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) при камнях почек размером менее 2 см [2, 3]. Применение ДЛТ связано с низкой частотой осложнений, среди которых следует отметить осложнения воспалительного характера и травматическое повреждение паренхимы [4]. Степень повреждения паренхимы почки связана с наличием инфекции верхних мочевыводящих путей, которая играет важную роль и в патогенезе МКБ, и в возникновении осложнений в послеоперационном периоде [5]. Инфекции, развивающиеся на фоне МКБ, принято относить к осложненным [6]. Мочевые камни в 15–20% случаев являются инфицированными в результате жизнедеятельности микроорганизмов [7]. Кроме того, следует отметить, что дистанционная литотрипсия может способствовать выходу бактерий из камня с последующим проникновением их в кровоток [8, 9], вызывая активизацию хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде. Это подтверждается и бактериологическими исследованиями мочи, проведенными на разных сроках после дистанционной литотрипсии, которые выявили увеличение частоты обнаружения уреазопродуцирующих микроорганизмов [5]. Активизации воспалительного процесса способствует и возникающая в послеоперационном периоде почечная колика, обусловленная отхождением фрагментов после разрушения камня. Полученные данные обосновывают целесообразность использования антибактериальных препаратов с целью профилактики воспалительных осложнений после ДЛТ. Однако необходимость повторного назначения антибиотиков при рецидивирующих инфекциях часто приводит к нарушению микробиоты и формированию антибиотикорезистентности уропатогенов [10, 11].
В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями в отсутствие обострения хронического пиелонефрита показана терапия официальными растительными препаратами [12]. Фитотерапия должна оказывать комплексное воздействие: диуретическое, антибактериальное, противовоспалительное и спазмолитическое. Этим требованиям отвечает растительный препарат Фитолизин, который используется урологами с 1996 г. в форме пасты для лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и в комплексной терапии нефролитиаза.
Материалы и методы. В урологической клинике Казанского государственного медицинского университета проведено исследование по изучению эффективности растительного препарата Фитолизин у пациентов с МКБ, которым в качестве метода лечения проводилась дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия. Фитолизин с успехом применяется не одно десятилетие для лечения инфекций органов мочевой системы в лекарственной форме паста. В 2022 г. в аптечной сети появилась новая лекарственная форма Фитолизина – в капсулах.
Имея опыт применения данного фитопрепарата в лечении инфекции мочевыводящих путей в форме пасты, в настоящем исследовании мы определили цель оценить эффективность препарата Фитолизин (капсулы) в профилактике осложнений после дистанционной литотрипсии.
Группу исследования составили 15 пациентов с локализацией конкрементов в почке. Все пациенты подписали согласие на участия в исследовании. Фитолизин в капсулах назначали в послеоперационном периоде в качестве монотерапии по 2 капсулы внутрь после еды 3 раза в день. Состав Фитолизина в форме пасты полностью соответствует препарату в капсулах, в связи с этим сравнительную оценку эффективности лекарственных форм не проводили.
Диагноз установлен по результатам стандартного диагностического алгоритма: лучевые методы диагностики для оценки анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей и подтверждения наличия камня; лабораторные исследования крови и мочи; бактериологическое исследование мочи.
Из 15 пациентов в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст – 38 лет) мужчин было 7 (46,7%) и 8 женщин (53,3%). По локализации конкременты преимущественно находились в чашечно-лоханочной системе – 73,3%, а также у 4 пациентов камни находились на момент проведения ДЛТ в области лоханочно-мочеточникового сегмента – 26,7% (табл. 1).
Размеры камней колебались от 7 до 18 мм, все конкременты были рентгенопозитивными.
По данным экскреторной урографии, функциональное состояние почек оценивалось как удовлетворительное. Умеренная пиелоэктазия имела место у 4 (26,7%) пациентов.
Колика отмечена у пациентов с локализацией конкремента в области лоханочно-мочеточникового сегмента и купировалась спазмолитиками. Лейкоцитурия выявлена у 13 (86,6%) пациентов. У всех пациентов имел место калькулезный хронический пиелонефрит вне обострения (табл. 2).
Бактериурия от 103 до 105 КОЕ/ мл выявлена у 11 (73,3%) пациентов. Преобладала E. сoli – 53,8% (табл. 3). Микст-инфекции не отмечено.
Основными условиями для проведения дистанционной литотрипсии были: конкремент, не превышавший в размере 20 мм, удовлетворительное функциональное состояние почки, отсутствие органических патологических изменений со стороны мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит вне обострения.
Дистанционную литотрипсию выполняли на оборудовании фирмы R. Wolf (Германия), литотрипторе Пьезолит 3000 с пьезоэлектрической генерацией ударной волны и рентгеновской визуализацией. Количество сеансов в среднем составило 1,2. Большинству пациентов удалось достичь фрагментации за один сеанс (11 пациентов – 73,3%). После ДЛТ всем пациентам был назначен Фитолизин в капсулах по указанной выше схеме в течение 4 нед. Контрольное обследование пациентов проводили через 2 и 4 нед. послеоперационного периода.
Критериями исключения считали все противопоказания к использованию метода дистанционной литотрипсии в лечении пациентов с мочекаменной болезнью.
Критериями оценки эффективности Фитолизина после ДЛТ служили подтвержденная фрагментация камня; изменения лабораторных показателей мочи (лейкоцитурия, бактериурия), полученные в динамике наблюдения; частота возникновения почечной колики и активизации хронического пиелонефрита; сроки полного освобождения мочевой системы от фрагментов после дистанционной литотрипсии по данным ультразвукового исследования и обзорной урографии. Определяли нежелательные явления и переносимость препарата.
Результаты. У всех пациенов исследуемой группы достигнута фрагментация конкрементов. Анализ клинических наблюдений показал, что из 15 пациентов, принимавших Фитолизин после литотрипсии, почечная колика в послеоперационном периоде возникла лишь у одного (6,7%) пациента, что было связано с возникновением в тазовом отделе мочеточника «каменной дорожки» и потребовало дополнительного назначения спазмолитиков (рис. 1).
Отмечена положительная динамика и в анализах мочи. До лечения из 15 пациентов лейкоцитурия разной степени выраженности (от 4000 до 7000 в 1 мл) имела место у 13 пациентов, что составило 86,7%. Через 2 нед. после начала приема Фитолизина степень лейкоцитурии уменьшилась (3500–4000 в 1 мл) у большинства пациентов, а у 6 из 13 с лейкоцитурией анализы мочи нормализовались, сократив общее количество пациентов с лейкоцитурией до 46,7% (7 пациентов).
Последующее динамическое наблюдение (через 4 нед.) в послеоперационном периоде за пациентами, получавшими Фитолизин в капсулах, позволило подтвердить эффективность препарата в профилактике активизации инфекционно-воспалительного процесса. Так, через 4 нед. количество пациентов с лейкоцитурией уменьшилось до 2 (13,3%). Этим пациентам была продолжена терапия Фитолизином до нормализации показателей анализов мочи (рис. 2), так как показаний к назначению антибиотиков не было и течение пиелонефрита оценивалось как латентное.
Бактериологическое исследование мочи, проведенное через 4 нед. от начала приема Фитолизина в послеоперационном периоде после ДЛТ, подтвердило эффективность лечения, сократив число пациентов с бактериурией. Если до лечения бактериурия имела место у 11 пациентов исследуемой группы, то через 2 нед. степень бактериурии уменьшилась и не превышала 104 КОЕ/мл, а количество пациентов с бактериурией увеличилось до 13 (86,7%). Это дает основание подтвердить тот факт, что после разрушения инфицированных камней методом дистанционной литотрипсии увеличивается частота выявления микроорганизмов в моче и как следствие – увеличилось количество пациентов с бактериурией. Через месяц после антибактериального лечения Фитолизином бактериурия 103 КОЕ/мл была выявлена лишь у двух (13,3%) пациентов, у которых сохранялась и умеренная лейкоцитурия (более 3000 в 1 мл) (рис. 2).
Изучая характер нарушения почечного кровотока сразу после литотрипсии и в ближайшие сутки после ДЛТ, ранее нами было установлено [13, 14], что увеличение показателей индексов пульсативности и резистивности сразу после дробления свидетельствовало о нарушении почечного кровотока вследствие воздействия ударной волны. Установлено, что сроки восстановления микроциркуляции в паренхиме в ближайшем послеоперационном периоде колебались от 2 до 7 сут. и зависели от характера уродинамики верхних мочевыводящих путей [14]. Кроме того, нами было доказано, что применение фитопрепаратов в комплексном лечении пациентов с МКБ после ДЛТ позволяло значительно сокращать сроки нормализации показателей допплерографии (индексов пульсативности и резистивности) максимум до 2 сут. у пациентов с внепочечным и смешанным типами строения чашечно-лоханочной системы.
Фитолизин, одним из действий которого является диуретическое, целесообразно использовать после ДЛТ не только с целью ускорения отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии, но и с целью восстановления почечного кровотока после операции. В подтверждение этому 15 пациентам, участвовавшим в настоящем клиническом исследовании, проведено УЗИ с допплерографией через 2 и 4 нед. от начала приема Фитолизина после дистанционной литотрипсии (табл. 4).
Полученные данные позволяют сделать вывод, что назначение Фитолизина пациентам с МКБ способствует восстановлению почечного кровотока вследствие воздействия ударной волны, в более короткие сроки до минимума сокращая период между сеансами до 2 сут., если в этом существует необходимость [14].
Как показали наши исследования, у пациентов после дистанционной нефролитотрипсии сократились сроки отхождения фрагментов конкремента на фоне приема Фитолизина. Через 2 нед., по данным УЗИ и рентгеновского обследования, мочевыводящие пути были свободными от фрагментов у 12 (80,0%) пациентов. Через 4 нед.наблюдения мочевыводящие пути оказались полностью свободными от фрагментов разрушенного конкремента у 14 (93,3%) пациентов исследуемой группы. Только у одного пациента в интрамуральном отделе правого мочеточника был выявлен фрагмент размером 4 мм, который в последующем на фоне продолженной литокинетической терапии отошел самостоятельно, не вызвав значительного нарушения уродинамики ВМП.
Таким образом, применение фитопрепарата Фитолизин после ДЛТ способствует сокращению сроков освобождения мочевыводящих путей от фрагментов камня и обеспечивает течение послеоперационного периода без осложнений.
Ни один пациент, применив Фитолизин в капсулах, не отметил каких-либо нежелательных явлений. Следует отметить что при формировании группы исследования 6 пациентов из 15 уже были знакомы с препаратом Фитолизин и подтвердили его эффективность, в прошлом использовав его в комплексном лечении хронического пиелонефрита. Однако все эти пациенты указывали на неудобства использования фитопрепарата, связанные с его специфическим запахом и вкусом. В настоящем исследовании при применении лекарственной формы – капсулы – эти нежелательные явления отсутствовали.
Заключение. Полученные результаты подтвердили эффективность фитопрепарата Фитолизин (капсулы) у пациентов с МКБ в его комплексном использовании после дистанционной литотрипсии:
- обеспечивает профилактику осложнений в послеоперационном периоде: почечной колики (спазмолитическое действие); активизации хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде (антибактериальное и противовоспалительное действия);
- сокращает сроки освобождения ВМП от фрагментов камня, полученных в процессе его дробления;
- сохраняет показатели почечного кровотока в послеоперационном периоде в интервале референтных значений;
- комплаентен в применении и не имеет нежелательных явлений.
Считаем целесообразным применение препарата Фитолизин у пациентов с МКБ, сопровождающейся хроническим пиелонефритом в латентной фазе, после дистанционной литотрипсии с целью профилактики осложнений и бессимптомного освобождения ВМП от фрагментов, сохраняя функциональное состояние паренхимы почки.
Изменение лекарственной формы Фитолизина обеспечивает более широкое его применение в лечении пациентов с МКБ.
Учитывая наш опыт применения растительных препаратов у пациентов с МКБ, готовящихся к дистанционной литотрипсии, предполагаем возможным применение Фитолизина и до ДЛТ с целью снижения риска травматического воздействия ударной волны на паренхиму. Однако это требует дополнительного изучения его эффективности.
