Эректильная дисфункция (ЭД) остается значимой проблемой урологии, затрагивающей порядка 15% мужского населения. Частота расстройств эрекции у мужчин старше 50 лет при этом превышает 50% [1, 2]. Активная просветительская работа среди населения, совершенствование методов диагностики и успехи фармакологии обеспечивают раннее выявление и эффективное консервативное лечение пациентов с ЭД легкой и средней степеней тяжести. Так, изменение образа жизни (отказ от курения, коррекция пищевых привычек и т.д.), воздействие на модифицируемые факторы риска (сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушения гормонального профиля и др.), а также применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа позволяют добиваться 95% эффективности лечения [3].
Однако у пациентов с органической (васкулогенной, нейрогенной или вследствие кавернозного фиброза) ЭД тяжелой степени приходится прибегать к оперативному лечению. Оперативные пособия, направленные на реваскуляризацию полового члена при артериогенной ЭД, и венозная хирургия полового члена обладают лишь временным эффектом и рекомендованы тщательно отобранным пациентам [4]. В связи с этим лидирующую позицию в оперативном лечении ЭД занимает имплантационная хирургия полового члена.
В настоящий момент для фаллопротезирования доступен ряд одно- и трехкомпонентных гидравлических имплантатов. Разработаны и внедрены в клиническую практику различные оперативные доступы для имплантации: пеноскротальный, подлобковый, завенечный. Все это позволяет индивидуально подобрать для каждого пациента операцию, которая обеспечит оптимальный функциональный и косметический результаты [5]. В ряде случаев индивидуальные анатомические особенности пациента, перенесенные им ранее оперативные вмешательства, заболевания и травмы могут существенно осложнить операцию фаллопротезирования.
Приводим клиническое наблюдение, в котором фаллопротезирование проведено трехкомпонентным гидравлическим имплантатом пациентам с тотальным кавернозным фиброзом вследствие перенесенного приапизма. Это наблюдение демонстрирует возможность установки фаллопротеза со стандартным диаметром рабочих цилиндров благодаря использованию инновационного завенечного доступа и экскавационного иссечения рубцовой ткани радиочастотным методом.
П а ц и е н т А. 43 лет обратился в Клинический медицинский центр МГМСУ в октябре 2018 г. с жалобами на отсутствие эрекции. Из анамнеза известно, что в 2015 г. на фоне приема препаратов бензодиазепинового ряда у него развился эпизод приапизма продолжительностью около 48 ч. По месту жительства выполнено спонгиокавернозное шунтирование, приапизм купирован, однако у пациента отсутствовала эрекция. Самостоятельно принимал ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа без эффекта.
При поступлении пациенту выполнена фармакодопплерография полового члена, по данным которой линейная скорость кровотока в глубокой тыльной вене полового члена в фазу максимальной эрекции составила 80,2 см/с, в правой кавернозной артерии отмечено снижение кровотока (PSV – 23,3 см/с, EDV – 6,4 см/с, RI 0,73), в левой кавернозной артерии перфузия не нарушена (PSV – 51,3 см/с, EDV – 7,6 см/с, RI – 0,66). Кроме того, выявлены фиброзные изменения обоих кавернозных тел (рис. 1).
На основании полученных данных установлен диагноз «кавернозный фиброз. Состояние после приапизма (август 2015 г.). Артериовеногенная эректильная дисфункция тяжелой степени».
Ввиду органического характера и степени тяжести ЭД в качестве единственно возможного способа сексуальной реабилитации пациенту предложено выполнение имплантации трехкомпонентного гидравлического фаллопротеза. Поскольку ранее пациент перенес обрезание крайней плоти, а также с целью максимального удаления фиброзной ткани из кавернозных тел принято решение о выполнении операции из завенечного доступа. Для имплантации использован фаллопротез Coloplast Titan Touch Zero Degree.
Ход операции: после обработки наружных половых органов произведен циркулярный разрез кожи с отступом 1 см от головки полового члена. Послойно рассечены мясистая оболочка и поверхностная фасция полового члена. Произведено скальпирование кожи и пересеченных оболочек к основанию полового члена. Зона операции укрыта инцизионной пленкой.
Белочная оболочка над обоими кавернозными телами ближе к корню полового члена взята на держалки путем прошивания нитью викрил 2/0 на атравматической колющей игле (по 1 держалке на каждую сторону). Осуществлены корпоротомия длиной 1,5 см над левым кавернозным телом (рис. 2), бужирование проксимального отдела левого кавернозного тела бужами-дилататорами до диаметра 12 мм (рис. 3).
При попытке бужирования дистального отдела кавернозного тела на 1 см от корпоротомического разреза встречено непреодолимое препятствие. Произведено вскрытие фасции Бака на вентральной поверхности левого кавернозного тела на протяжении 8 см. Фасция Бака отсепарована по сторонам острым путем. Выполнена корпоротомия левого кавернозного тела на протяжении 8 см (рис. 4). Края белочной оболочки взяты на держалки путем прошивания нитью викрил 3/0 на атравматической колющей игле (по 3 держалки на каждую сторону). Рана расширена с помощью восьмиобразного ретрактора AMSSKW. При осмотре выявлен кавернозный фиброз дистальной части левого кавернозного тела на всем протяжении разреза. Радиоволновым методом произведено иссечение рубцовой ткани кольцевидным электродом (рис. 5). Проверена проходимость дистального отдела кавернозного тела бужами-дилататорами до диаметра 12 мм. Корпоротомический дефект ушит непрерывным обвивным швом нитью PDS4/0 на атравматической колющей игле. Аналогичные манипуляции проведены на правом кавернозном теле. При измерении оба кавернозных канала для имплантации представлены дистальной и проксимальной частями длиной 19 см (рис. 6).
Тупым путем рассечена поперечная фасция живота. Через сформированный дефект тупым путем cоздана полость в паравезикальной клетчатке, в которую помещен резервуар (рис. 7). Последний заполнен 70 мл стерильного физиологического раствора. В проксимальный и дистальный отделы левого кавернозного тела последовательно установлен рабочий цилиндр имплантата интродьюсером Фурлоу длиной 19,5 см (имплантат длиной 18 см и колпачок-экстендер – 1,5 см; рис. 8). Аналогичные манипуляции проведены на правом кавернозном теле. Скротальная перегородка надсечена на протяжении 1 см и через ее дефект тупым путем сформирована полость под кожей задней поверхности мошонки. В нее помещена помпа. Перекрытые мягкими зажимами патрубки от резервуара и помпы с рабочими цилиндрами подрезаны и соединены с помощью коннекторов. Выполнен тест на активацию и дефляцию имплантата. Констатирована полная симметрия дистальных и проксимальных частей цилиндров.
Викриловые держалки завязаны между собой над каждым кавернозным телом с целью закрытия корпоротомий. Контроль гемостаза. Для дренирования раны около корпоротомических разрезов использована активная дренажная система Джексона–Пратта. Дренажная трубка фиксирована к коже нитью викрил 3/0 на атравматической колющей игле. Фасция Бака с обеих сторон ушита непрерывным обвивным швом нитью викрил 3/0 на атравматической колющей игле. Послойное ушивание мясистой оболочки и кожи полового члена выполнено отдельными узловыми швами нитью викрил 3/0 на атравматической колющей игле. Наложены компрессионная асептическая повязка, лед на область раны с экспозицией 40 мин.
Страховой дренаж удален на 1-е сутки после операции, пациент выписан из стационара. На 12-е сутки сняты швы. При активации фаллопротеза на 30-е сутки после операции констатировано нормальное функционирование системы.
Степень повреждения пещеристой ткани при ишемическом приапизме зависит от длительности патологической эрекции. Консервативные меры купирования приапизма обычно эффективны в первые часы заболевания. Неэффективность аспирации крови и интракавернозных инъекций α-адреномиметиков свидетельствует об уже произошедших необратимых изменениях в кавернозной гладкомышечной ткани. Для сохранения длины и ширины полового члена, что является важной составляющей восстановления сексуальной функции, тщательно отобранным, мотивированным пациентам может быть выполнено раннее фаллопротезирование [6, 7].
Установка фаллопротеза в отсроченном периоде после купирования приапизма, когда развился облитерирующий кавернозный фиброз, сопровождается значительными техническими трудностями, требует применения специальных инструментов и фаллопротезов с узкими цилиндрами [8]. Проводиться такая процедура может только специалистом, обладающим значительным опытом имплантации.
Техника имплантации с применением кавернотомов Uramix, создающих в рубцовой ткани тоннель для установки цилиндров протеза, одна из наиболее широко применимых, однако, как правило, связана с уменьшением диаметра полового члена [8]. Этот факт значительно снижает степень удовлетворенности пациентов лечением.
Методики протезирования с применением алло- или ксенологичной корпоропластики не оправдали себя в связи с высокой частотой развития инфекционных осложнений [9].
Описаны различные техники удаления рубцовой ткани из кавернозных тел: множественные корпоротомии с минимальным удалением рубцовой ткани; корпороскопическая петлевая электрорезекция рубцовой ткани; широкая корпоротомия с экскавационным иссечением рубцовой ткани и др. [8].
Как показывает приведенное клиническое наблюдение, применение широкой корпоротомии с экскавационным иссечением рубцовой ткани позволяет максимально восстанавливать ширину просвета кавернозных тел и имплантировать рабочие цилиндры фаллопротеза стандартного диаметра. Отсутствие необходимости проведения аугментационной пластики белочной оболочки обеспечивает снижение риска перфорации протеза и инфекционных осложнений. Помимо этого использование инновационного завенечного доступа позволило выполнить все этапы операции без дополнительных разрезов, что также способствует снижению риска перипротезной инфекции.
Описанные технические особенности оперативного вмешательства обеспечивают не только оптимальный анатомо-функциональный, но и отличный косметический результат, а также высокий уровень удовлетворенности пациента. В связи с этим описанная методика может стать наиболее обоснованной в лечении пациентов с тотальным кавернозным фиброзом. Для более достоверной оценки предлагаемой техники набор аналогичных наблюдений будет продолжен.
