Введение: Для большинства пар беременность является естественной частью жизни, которая не предполагает ни специального планирования, ни вмешательств. К сожалению, при попытке забеременеть от 15 до 25% пар обращаются за медицинской помощью для повышения своих шансов на успешную беременность [1]. Внедрение в клиническую практику программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволило реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях как у женщин, так и у мужчин, ранее считавшихся абсолютно бесперспективными для лечения и достижения естественной беременности [2].
Почти 25–30% всех случаев бесплодия связаны с мужским фактором. Причиной мужского бесплодия могут служить гипогонадизм, варикоцеле, генитальные инфекции, иммунные реакции спермы на сперматозоиды и т.д. [3]. Однако, несмотря на накопленные данные об этиологии мужского бесплодия, часто причина так и остается неизвестной (идиопатическое бесплодие). К сожалению, параметры спермограммы, наиболее часто используемые в клинической оценке качества сперматозоидов (подвижность и морфология), не являются лучшим предиктором оценки потенциала фертильности мужчины, поскольку они не обязательно ассоциируются с наличием незрелого хроматина спермы или фрагментированной ДНК [3, 4]. Основная проблема заключается в том, что нарушенный хроматин сперматозоидов встречается не только у мужчин с аномальными параметрами спермы [5], но и у тех, у кого анализ спермы соответствует норме. Пятнадцать процентов бесплодных мужчин с идиопатическим бесплодием имеют нормальные показатели спермограммы, что подтверждается различными исследованиями, в этом случае возникает необходимость применения дополнительных диагностических тестов для оценки оплодотворяющей способности сперматозоидов [3].
Один из них – это функциональный тест на связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой в нативном эякуляте (НВА-тест). Тест основан на способности функционально зрелых сперматозоидов к связыванию с гиалуроновой кислотой, химически соединенной с подложкой яйцеклетки [6].
Данный тест используется в следующих случаях:
- стандартный анализ характеристик эякулята при оценке мужского фактора бесплодия;
- для выбора оптимальной процедуры в рамках лечения бесплодия с помощью ВРТ.
При естественном оплодотворении зрелые сперматозоиды связываются с гиалуронатом – основным компонентом кумулюсного комплекса, способные также к связыванию с гиалуронатом, химически соединенным с подложкой, в то время как незрелые сперматозоиды не способны к такому связыванию [6–8].
Под микроскопом связавшиеся сперматозоиды отличаются от несвязавшихся наличием активных движений хвоста в отсутствие прогрессивной подвижности головки [8]. То есть наличие связывания с гиалуроновой кислотой свидетельствует о завершении этапов сперматогенеза, регулируемых белком HspA2 [8, 9]. Отсутствие шаперона может приводить к нарушениям мейоза, репарации ДНК, связыванию с гиалуронатом и другим дефектам созревания сперматозоидов. Сперматозоиды, не способные к связыванию с гиалуронатом, демонстрируют множество признаков незрелости: они несут избыточные количества цитоплазмы и гистонов [10], чаще характеризуются патологической морфологией [11–13] и имеют генетические нарушения. Способные к связыванию с гиалуронатом сперматозоиды, напротив, в 4 раза реже имеют однонитевые разрывы ДНК [14] и характеризуются в 4–6 раз более низкой частотой хромосомной анеуплоидии [15, 16]. Подвижность сперматозоида также стимулируется связыванием с гиалуронатом [3, 6, 7]. Таким образом, способность к связыванию с гиалуронатом свидетельствует о зрелости сперматозоида, а доля зрелых сперматозоидов характеризует оплодотворяющую способность образца эякулята. Другими словами, только те сперматозоиды, которые прошли все этапы развития, способны распознавать гиалуронат как составную часть белковой оболочки яйцеклетки (зоны пиллюцида), поэтому целостность ДНК зрелых сперматозоидов, распознающих гиалуронат, выше, чем незрелых. Высокие результаты НВА-теста могут коррелировать с высокой эффективностью оплодотворения яйцеклеток и последующего развития эмбрионов как при естественной беременности, так и в программах ВРТ. Если стандартная спермограмма позволяет оценивать только внешние характеристики сперматозоида, то с помощью НВА-теста, проводимого вместе со спермограммой, можно оценить корреляцию между морфологическими особенностями сперматозоида и его способностью к оплодотворению. Данный метод эффективен при оценке сперматозоидов для использования в программах ВРТ. Связанные с гиалуроновой кислотой сперматозоиды жизнеспособны, имеют нормальную морфологию и низкий уровень анеуплоидии [17, 18].
Кроме того, на основе связанного процента сперматозоидов выделяют три уровня качества:
- показатели HBA-теста >80% – нормальная зрелость сперматозоидов и отсутствие снижения оплодотворяющей функции сперматозоидов;
- показатели HBA-теста составляют 80–50% – недостаточная зрелость сперматозоидов и возможное снижение их оплодотворяющей функции сперматозоидов;
- показатели HBA-теста <50% – высокий уровень незрелых сперматозоидов в эякуляте и вероятное снижение их оплодотворяющей функции.
Данные результаты могут быть рекомендованы в качестве критерия выбора метода оплодотворения: стоит применять ИКСИ при низкой, а внутриматочную инсеминацию – при умеренной оплодотворяющей способности [19, 20].
Измерение способности сперматозоидов связываться с гиалуроновой кислотой может применяться для прогнозирования возможности оплодотворения яйцеклетки во время ЭКО. А. Yagci et al. [21] показали, что гиалуроновая кислота обладает высокой селективностью связывания сперматозоидов с высокой целостностью ДНК. В. Breznik et al. [22] установили, что использование тест-пластин HBA полезно для прогнозирования способности сперматозоидов к оплодотворению яйцеклеток в условиях ЭКО и отбора образцов спермы, подходящих для ЭКО и ИКСИ [22]. Данные исследования подтвердили возможность использования HBA-теста для оценки целостности ДНК сперматозоидов.
Повышение способности связывания с гиалуроновой кислотой означает увеличение числа более подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов с высоким уровнем целостности ДНК, что служит признаком высокой вероятности эффективного оплодотворения и последующей нормальной беременности.
С одной стороны, одним из важных вопросов является необходимость оценки функциональных показателей спермы для подготовки мужчин к программам ВРТ, имеющих субфертильные показатели спермограммы. С другой – применение различных схем эмпирической стимуляции носит противоречивый характер, а разработка эффективного метода лечения идиопатического бесплодия мужчин остается одной из актуальных задач.
Эффект применения пероральных антиоксидантов и микроэлементов (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, витамины Е, С, каротиноиды, убихинон, селен, цинк, фолиевая кислота, ацетилцистеин, L-карнитин, коэнзим Q10), который оценивался в систематическом обзоре Cochrane, включившем 34 исследования с участием 2876 пар, проходивших программы ВРТ, показал, что употребление в пищу антиоксидантов и микроэлементов способствует повышению шансов на зачатие для субфертильных пар, прибегавших к использованию ВРТ [23, 24, 26].
В современных публикациях широко обсуждается влияние антиоксидантов и микроэлементов на основные показатели спермограммы. Работа австрийских авторов продемонстрировала положительное влияние препарата, содержащего микронутриенты, на результаты теста связывания сперматозоидов с гиалуроновой кислотой в нативном эякуляте (HBA-тест) у мужчин с идиопатическим бесплодием [25].
Целью нашей работы стало изучение влияния комплекса антиоксидантов (Андродоз) на показатели НВА-теста и наступление беременности в парах, планирующих лечение с помощью программ ВРТ.
Материалы и методы. В сравнительное рандомизированное проспективное контролируемое исследование были включены 80 инфертильных мужчин с различными изменениями в спермограмме в возрасте от 25 до 45 лет. Средний возраст составил 34 ± 3,2 года.
Критерии включения:
- отсутствие беременности у партнерши более 12 мес. регулярной половой жизни без контрацепции;
- олиго -, астено- и/или тератозооспермия;
- нормальное физическое развитие по данным физикального обследования;
- отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительных изменений придаточных половых желез;
- отсутствие варикоцеле и других негативно влияющих на сперматогенез заболеваний органов мошонки;
- отсутствие иммунной формы бесплодия (MAR-test IgG <10%);
- отсутствие выраженной соматической патологии;
- отсутствие психосексуальной и эякуляторной дисфункций.
Критерии исключения:
- установленные генетические причины бесплодия (синдром Клайнфельтера, микроделеции AZF, CFTR);
- азооспермия,
- пиоспермия,
- секреторные нарушения (гиперпродукция ФСГ);
- наличие иммунной формы бесплодия (MAR-test IgG > 10%);
- выраженная соматическая патология;
- психосексуальная и эякуляторная дисфункции.
Все пациенты были разделены на две группы. Мужчины основной группы (n=60) принимали антиоксидантный комплекс (Андродоз) по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 мес. Пациенты контрольной группы (n=20) никаких препаратов не получали.
Исследование показателей спермограммы осуществляли в соответствии с требованиями ВОЗ (2010) – до лечения и через 3 мес. от начала приема комплекса. Оценивали концентрацию, подвижность, морфологию сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, объем эякулята. Оценка НВА-теста производилась с помощью тест-системы SHBA («Biocoat, Inc.», PA). Статистические тесты проводили как двусторонние с уровнем α=5. Для описания количественных переменных использовали следующие статистические характеристики: количество пациентов, среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка, медиана, экстремальные значения. Статистическую значимость изменений количественных переменных оценивали с использованием парного t-теста Стьюдента или знакового критерия Вилкоксона. Поскольку по большинству показателей полученные выборки имели неправильное распределение, для их описания использовали медианы с квартилями Ме (Q1; Q3).
Результаты. Сравнительная оценка основных показателей спермограммы до лечения и через 3 мес. после начала исследования выявила отсутствие достоверной динамики концентрации сперматозоидов как в основной, так и в контрольной группе (рис. 1).
Тем не менее анализ изменения показателей концентрации сперматозоидов в основной группе выявил увеличение доли пациентов с нормальной концентрацией сперматозоидов с 67,7 до 76,1% (рис. 2).
Отмечено отсутствие динамики числа сперматозоидов с поступательным движением (А+Б) в основной группе пациентов – 42 (27; 49) и 40 (28; 47) до и после лечения соответственно (критерий Вилкоксона, p=0,99739), тогда как в контрольной выявлено снижение подвижности с 40,85 (18,65; 55,25) до 23,5 (9,75; 28,75) (критерий Вилкоксона, p=0,031793) (рис. 3).
Подробный анализ показателей подвижности сперматозоидов в основной группе демонстрировал положительную динамику у пациентов, имевших показатели подвижности до лечения в пределах 15–32%, тогда как в подгруппах со значениями менее 15% и более 32% изменений не наблюдалось (рис. 4).
Вместе с тем в основной группе к концу лечения отмечалось увеличение количества морфологически нормальных форм сперматозоидов с 2% (2; 3) до 3% (2; 3) (критерий Вилкоксона, p=0,195037), тогда как в контрольной группе имело место значимое ухудшение показателя с 2% (1; 3) до 0,5% (0; 2) (критерий Вилкоксона, p=0,001069). Положительную динамику можно проследить на рис. 5.
При оценке функциональных показателей спермы отмечены положительные изменения оплодотворяющей способности сперматозоидов.
Показатели НВА-теста через 3 мес. после исходной оценки в основной группе были значимо выше, чем в контрольной (см. таблицу) и рис. 6.
На фоне приема антиоксидатного комплекса (Андродоз) нежелательных эффектов ни у одного пациента не наблюдалось.
У 27 (45%) семейных пар основной группы констатировали наступление беременности после выполнения программы ВРТ с первой попытки. В контрольной группе положительный тест на беременность был у 5 (25%) пар.
Выводы
- В результате проведенного исследования достоверно установлено положительное влияние комплекса Андродоз на функциональное состояние мужской репродуктивной системы у мужчин с патозооспермией, готовящихся к программе ВРТ.
- Через 3 мес. применения комплекса Андродоз наблюдалось:
- по результатам опроса, в исследуемой группе отмечено наступление беременности в результате ВРТ в 45% случаев с первой попытки, тогда как в контрольной группе положительный тест на беременность был у 25%;
- также по результатам оценки показателя оплодотворяющей способности сперматозоидов ( НВА-тест) имело место значимое повышение НВА теста после 3 мес. приема Андродоза на 13,8%, что свидетельствует о положительном влиянии на функциональные свойства спермы. Тогда как в контрольной группе динамики не выявлено;
- отсутствие снижения доли сперматозоидов с поступательным движением (А+В) по сравнению с контрольной группой, при этом в группе пациентов, имевших изначально показатели подвижности от 15 до 32%, отмечено повышение доли подвижных сперматозоидов по сравнению с группами, имевших значения до лечения <15% и >32%;
- отмечено увеличение числа морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте в исследуемой группе, тогда как в контрольной группе отмечалась отрицательная динамика.
На основании полученных результатов можно рекомендовать терапию антиоксидантами для усиления воздействия на функциональную способность сперматозоидов, что в свою очередь может повысить частоту положительных исходов программ ВРТ.
Однако требуются дополнительные исследования для получения более подробных данных.
