Введение. В настоящее время растет число людей, страдающих одновременно несколькими заболеваниями, т.е. мультиморбидностью [1]. Под мультиморбидностью понимается наличие множества заболеваний или медицинских состояний у одного и того же человека [2]. Для оценки состояния здоровья населения и распространенности мультиморбидности часто проводится эпидемиологический анализ [3, 4]. Туберкулез – одна из самых значимых хронических инфекций, которая часто сочетается с другими хроническими патологическими состояниями [5]. Частота мультиморбидных состояний у больных туберкулезом легких колеблется от 80 до 100% [6–8]. По данным З. А. Зангиевой и соавт. [9], частота сопутствующих урологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, страдающих туберкулезом, составила 77,3% наблюдений. В 51,9% случаев это были хронические воспалительные заболевания органов мочевой системы (пиелонефриты, циститы) [9].
В другом исследовании сочетание неспецифической инфекции мочевого трата (ИМТ) с урогенитальным туберкулезом было диагностировано в 65,1% наблюдений [10].
В наших ранее опубликованных работах частота коморбидности у больных урологическими заболеваниями среди больных туберкулезом в Бухарской области составила 35,5% [11, 12]. На фоне широкой распространенности урологических заболеваний у больных туберкулезом представляется актуальным изучение коморбидности неспецифической ИМТ в аридном регионе Узбекистана.
Цель исследования: провести анализ распространенности неспецифической ИМТ у больных туберкулезом и оценить эффективность лечебно-профилактической тактики.
Материалы и методы. Обследованы 936 больных туберкулезом различной локализации в возрасте от 18 до 96 лет, при этом средний возраст пациентов составил 52,3±2,4 года. Мужчин было 447 (47,8%), женщин – 489 (52,2%). Все больные находились на диспансерном учете и длительном лечении в Бухарском областном центре филиала Центра фтизиатрии и пульмонологии Республики Узбекистан с 2018 по 2021 г. Все пациенты получали специфическую противотуберкулезную химиотерапию, согласно клиническим стандартам, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Узбекистан. Пациенты находились на различных этапах лечения и с различной давностью заболевания. Структура клинических форм туберкулеза представлена в табл. 1.
Наибольшую группу обследованных больных составили пациенты с инфильтративным туберкулезом легких – 351 (37,5%), костно-суставным туберкулезом – 197 (21,0%) и урогенитальным туберкулезом – 164 (17,5%).
Бактериовыделение в мокроте наблюдалось у 260 (27,8%) больных туберкулезом легких. Выявление МБТ проводилось с помощью микроскопии по Циль–Нильсену, посевом на твердые и жидкие среды (MGIT), а также молекулярно-генетическим методом GeneXpert. У 15 (1,6%) больных туберкулезом внелегочных локализаций МБТ были выявлены в других биологических жидкостях (моча, гнойное отделяемое из свищей). В целом МБТ выявлены у 275 (29,4%) из 936 больных туберкулезом, из них у 76 (27,6%) была лекарственная устойчивость.
В комплексе обследования пациентов использованы клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные и лучевые методы исследования.
Основным методом скрининга признаков ИМТ и изучения их распространенности являлся анализ мочи при помощи тест-полосок Urine 10. При обнаружении отклонений от нормы проводилась микроскопия осадка мочи с подсчетом бактерий и лейкоцитов.
Основанием для установки диагноза неспецифической ИМТ служили следующие критерии: наличие симптомов ИМТ, лейкоцитурия и неспецифическая бактериурия, выявляемые при помощи микроскопии мочи, результаты бактериального анализа мочи (посева) на неспецифическую флору, отрицательные тесты мочи на МБТ (микроскопия мочи по Циль–Нильсену, посев на твердые и жидкие среды, а также молекулярно-генетический метод GeneXpert).
Статистическую обработку полученных данных и анализ результатов исследования производили с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics, V.21.
Достоверность различий количественных показателей определялась по методу Вилкоксона для несвязанных диапазонов, для качественных значений использовался точный критерий Фишера–Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования. Как показал анализ материалов, полученных от пациентов, неспецифическая ИМТ среди больных туберкулезом наблюдалась у 174 (18,6%) пациентов от общего числа респондентов (936 больных).
Структура клинических форм туберкулеза с неспецифической ИМТ представлена в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что ИМТ наблюдалась при всех формах туберкулеза, но наиболее часто она встречалась при урогенитальном туберкулезе (74,1%) и инфильтративном туберкулезе легких (14,9%).
По результатам бактериологического исследования мочи отмечен высокий удельный вес встречаемости E. сoli – до 77% (см. рисунок). Лишь в 2–6% наблюдений выявлены другие виды бактерий (Staphylococus epidermidis, Enterococus faecalis, Proteus mirabilis, Psedomonas aeruginosa).
Полученные результаты указали и на половые различия, так ИМТ чаще наблюдалась среди женщин – в 118 (67,8%) наблюдениях и соответствовала всем возрастным категориям.
Все пациенты во время наблюдения получали рекомендации по медикаментозному лечению и методам санитарной гигиенической профилактики. Нами была разработана схема лечебной тактики при неспецифической ИМТ. Пациентам назначалась антибактериальная терапия согласно чувствительности микроорганизмов сроком на 7–10 дней. При этом нитрофурантоин был рекомендован 78 (44,8%) больным, пероральные цефалоспорины III поколения – 69 (39,6%), ТМП/сульфаметоксазол – 27 (15,5%) пациентам. Кроме того, больным с признаками ИМТ был рекомендован фитопрепарат Канефрон Н (Канефрон Н – комбинированный препарат, в состав которого входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Rosmarinus officinale)), как в активной стадии воспалительного процесса в комбинации с антибактериальными средствами, так и в виде монотерапии в качестве поддерживающей противорецидивной терапии в течении 3 мес.
Показанием к проведению предложенной схемы лечения явилось наличие лейкоцитурии и бактериурии >103 КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи. Лечебно-профилактическая тактика проводилась на основе клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов [13] и результатов эффективности применения фитопрепарата Канефрон Н в ранее опубликованных работах [14, 15].
Всем пациентам также проводилась специфическая химиотерапия, согласно действующим нормативным документам Министерства здравоохранения Республики Узбекистан. При проведении лечебно-профилактических мероприятий при неспецифической ИМТ и специфической химиотерапии нежелательных явлений у больных не отмечено.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике выраженности жалоб у пациентов на симптомы дизурии. Так, из 174 пациентов с неспецифической ИМТ на 3-е сутки лечения снижение выраженности симптомов ИМТ наблюдалось у 46 (26,4%) пациентов, отсутствие симптомов отметили 36 (20,7%) больных, а у 37 (21,3%) – выраженность симптомов сохранялась; 55 (31,6%) больных не явились на контрольный осмотр. На 7-е сутки на конт-рольный осмотр обратились 82 (31,6%) пациента, из них 78 (44,9%) – жалоб не предъявляли, 9 (5,2%) – отмечали снижение выраженности клинических симптомов и лишь у 5 (2,9%) больных жалобы сохранились.
В табл. 3 представлены клинические проявления неспецифической ИМТ. Наиболее частым клиническим симптомом была странгурия, которая наблюдалась у 93,5% пациентов. Поллакиурия наблюдалась у 83 (90,2%) больных, при этом число мочеиспусканий в сутки в среднем составляло 23,9±8,64 раза, а число ургентных позывов достигало в среднем до 23,2±7,51 раза. При контрольном осмотре на 7-е сутки применения лечебной тактики представленные выше симптомы уменьшились в разы. Так, частота странгурии уменьшилась в 17,3 раза, ургентные позывы к мочеиспусканию – в 15,5, число мочеиспусканий – почти в 3 раза. В последующие сроки наблюдения в течение 3 мес. при монотерапии фитопрепаратом в качестве поддерживающей противорецидивной терапии положительная динамика сохранялась, а показатели клинических проявлений были сопоставимыми с данными недельного курса лечения.
До лечения у пациентов наблюдалось клинически значимое повышение количества лейкоцитов в 1 мл мочи. При исследовании на 7-е сутки число лейкоцитов в анализе мочи достоверно снизилось у 74 (80,4%) пациентов. При повторном бактериологическом исследовании мочи и микроскопическом исследовании мочи, выполненных через 1 мес., роста бактерий и лейкоцитурии не наблюдалось у 87 (94,6%) больных.
Таким образом, согласно полученным данным, у 78 (84,8%) из 92 больных проведенная терапия нами оценена эффективной с клинико-лабораторной точки зрения.
Обсуждение. По данным Е. Kulchavenya, А. Cherednichenko [10], коморбидность ИМТ с урогенитальным туберкулезом была диагностирована до 65,1%, а E. сoli выявлялась в 29% среди всех уропатогенов. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о высокой коморбидности неспецифической ИМТ с туберкулезом – до 18,6%, что отмечено при всех формах туберкулеза. При этом наиболее высокая частота коморбидности неспецифической ИМТ имела место при урогенитальном туберкулезе (74,1%) и инфильтративном туберкулезе легких (14,9%). В наших наблюдениях в моче преобладает культура E. сoli – до 77,0%.
Проведенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий показал достаточно высокую степень эффективности, избавив большинство пациентов от признаков ИМТ. Анализ полученных данных показал, что в результате применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий ИМТ была устранена у 87 (94,6%) пациентов (Р<0,001) из пролеченных 92 больных. Учтя, что 82 (31,6%) из 174 больных туберкулезом с сопутствующей ИМТ не явились на осмотр, мы их не учитывали при анализе эффективности лечения.
Анализ причин безуспешности применения лечебно-профилактических мероприятий установил, что она наблюдалась у тех пациентов, у которых ИМТ сочеталась с другими заболеваниями: доброкачественной гиперплазией простаты, камнями мочевого пузыря, рецидивированием цистита в связи с гипермобильностью уретры у двоих пациенток, к которым в дальнейшем была применена хирургическая тактика – транспозиция уретры. При контрольном обследовании через 6 мес. эти больные не отмечали рецидивов цистита.
Заключение. В Бухарском регионе РУз частота коморбидности неспецифической ИМТ с туберкулезом составила 18,6%. Предложенная лечебно-профилактическая тактика лечения неспецифической ИМТ у больных туберкулезом с применением фитотерапии и мерами санитарно-гигиенической профилактики показала свою высокую эффективность – до 94,6%.
