Рак предстательной железы (РПЖ) – второе по распространенности онкологическое заболевание среди мужчин. Только на 2012 г. было диагностировано около 1,1 млн случаев РПЖ, что составило 15% всех зарегистрированных онкологических заболеваний [1].
Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается самым распространенным методом лечения локализованного РПЖ, а также местнораспространенного РПЖ в качестве этапа мультимодальной терапии отобранных пациентов [2]. Несмотря на то что в современных условиях доступно немало различных методов хирургического лечения, а также их модификаций, включая нервосберегающую технику (НСТ) [3, 4], сексуальная дисфункция (снижение эректильной и оргазмической функций) остается значимым функциональным осложнением для многих пациентов [5, 6].
Негативное влияние РПЭ на эректильную функцию (ЭФ) хорошо изучено, при этом оргазмической функции (ОФ) после РПЭ посвящено сравнительно небольшое число исследований.
Оргазм – последовательность регулярных сокращений бульбокавернозной мышцы с быстронаступающим началом и резким прекращением [7]. По мнению других авторов, оргазм – наименее известная фаза цикла сексуального ответа, описываемая как определенный ход событий в мозговом корковом веществе, ощущаемый человеком феноменологически и эмоционально [8, 9]. Хотя субъективно оргазм и воспринимается как сокращение бульбокавернозной мышцы, сопровождающееся эякуляцией, с точки зрения нейрофизиологии оргазм и эякуляция регулируются разными структурами нервной системы и разными нейромедиаторами [10]. Наличие эякуляции во время оргазма не обязательный фактор, что очевидно доказывает тот факт, что пациенты после перенесенной РПЭ могут сохранять нормальную ОФ [10]. Стоит также отметить, что некоторые мужчины могут достигать оргазма без тактильной стимуляции полового члена, в связи с чем справедливо предполагать, что за оргазм, возможно, в большей степени отвечает центральная нервная система, а не только периферическая [11].
Оргазм имеет большое влияние на общую удовлетворенность пациентов. Отклонения в ОФ связаны со значимым снижением эмоционального и физического удовлетворения, что в свою очередь может приводить к ухудшению отношений между половыми партнерами [12].
Секс и оргазм – важные аспекты качества жизни большинства мужчин, включая пожилых, которые вносят свой вклад в семейную удовлетворенность, общее счастье и стабильность [13].
До 35–75% пациентов после РПЭ отмечают аноргазмию, сниженную выраженность оргазма, климактурию и/или болезненный оргазм [14]. Так, по данным исследования J. L. Barnas et al. [15], включившего 239 мужчин, перенесших РПЭ, 22% пациентов сообщили об отсутствии изменений в ОФ, 37% – о полной утрате ОФ, 37% – о снижении выраженности ОФ, 4% – об улучшении качества ОФ.
Отклонения ОФ делятся на следующие группы:
- аноргазмия – полное отсутствие оргазма;
- сниженная выраженность оргазма – меньшая эмоциональная окрашенность и восприятие оргазма;
- климактурия – недержание мочи во время оргазма;
- дизоргазмия, или болевой оргазм, – возникновение болевых ощущений в той или иной точке тела во время или непосредственно сразу после оргазма.
Факторы, влияющие на изменения ОФ после РПЭ
Факторы, влияющие на состояние и восстановление ОФ после РПЭ, еще устанавливаются, однако на сегодняшний день уже есть некоторые сведения.
Так, в работе Д. Ю. Пушкаря и соавт. [16], включившей 79 пациентов, перенесших РПЭ по поводу клинически локализованного РПЖ, установлена положительная корреляция уровня ОФ до операции (по шкале IIEF) и через 6 мес. после РПЭ. Также выявлена слабая отрицательная корреляция между ОФ после операции и возрастом пациента, при этом отмечено, что негативное влияние возраста усиливается после операции. Состояние ЭФ (по шкале IIEF) слабо положительно коррелировало с ОФ через 6 мес. после операции.
Kefu Du et al. [17] в своем одноцентровом проспективном исследовании, включившем 499 пациентов, перенесших РПЭ, выявили зависимость между уровнем ОФ после РПЭ с разными вариантами операции, а также с параметрами, затрагивающими непосредственно самих пациентов [17]. Низкая ОФ коррелировала с такими параметрами, как операции без НСТ, более старший возраст пациента, низкая предоперационная ОФ, низкое либидо, выраженное недержание мочи, а также наличие симптомов нижних мочевых путей. Сопутствующая соматическая патология, как и большой объем предстательной железы, относилась к дополнительным факторам, предрасполагающим к низкой ОФ после РПЭ.
В исследовании A.Tewari [13] с участием 408 пациентов продемонстрирована немаловажная роль более молодого возраста в восстановлении ОФ и ЭФ. Так, 198 (88,4%) из 224 пациентов в возрасте до 60 лет, а также 152 (82,6%) из 184 мужчин в возрасте старше 60 лет достигали оргазма после проведенной операции [13]. Одноцентровое исследование [14], в которое вошли 609 пациентов, ранее перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРПЭ), было посвящено оценке восстановления ОФ у мужчин. Через 3 года после операции 167 (27%) пациентов сообщили о хорошей возможности достигать оргазм, 442 (73%) указали на низкую ОФ. Стоит отметить, что пациенты группы с низкой ОФ были значительно старше мужчин группы с высокой ОФ. Большая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, более высокий индекс массы тела, а также сниженная физическая активность в группе пациентов со сниженной ОФ после РАРПЭ – дополнительные факторы, негативно влияющие на восстановление ОФ.
B. K. Hollenbeck et al. [18], оценив функциональные результаты 671 пациента после перенесенной РПЭ, к предикторам восстановления ОФ отнесли применение НСТ, более молодой возраст пациента, большие размеры предстательной железы (59 см3 и более), большее время после перенесенной РПЭ, более высокий заработок, а также наличие высшего образования.
Климактурия после РПЭ
Климактурия, недержание мочи во время оргазма, – один из самых частых вариантов нарушения ОФ у пациентов после РПЭ. Механизм климактурии после РПЭ также до конца не изучен. M. Koeman et al. [19] предполагали, что недержание мочи во время оргазма связано с отсутствующей физиологической функцией удаленного во время РПЭ внутреннего уретрального сфинктера совместно с расслаблением наружного уретрального сфинктера. Другие авторы отводят первостепенную роль повреждению наружного уретрального сфинктера и его поддерживающего аппарата во время оперативного вмешательства [20, 21].
Точные данные о распространенности климактурии среди пациентов после РПЭ отсутствуют, разными авторами приводятся сведения, варьирующиеcя в пределах от 20 до 93% [15, 22–28].
Первое описание климактурии опубликовано еще в 1996 г. M. Koeman et al. [19] на основании анализа группы из 14 пациентов: 9 мужчин, сохранивших оргазмическую функцию после перенесенной РПЭ, отметили недержание мочи во время оргазма.
В отмеченной ранее работе Д. Ю. Пушкаря и соавт. [16] достоверно климактурия была выявлена у 16% (из 79 больных) пациентов, при этом большинство из них отмечали подтекание мочи в минимальных количествах.
Более крупное исследование J. L. Barnas et al. [15] выявило климактурию в 93% случаев (у 222 из 239 пациентов) через 39,5 мес. после РПЭ. Однако только 16% этих пациентов испытывали климактурию при каждом оргазме, тогда как большая часть наблюдаемых (44% пациентов) – редко или реже.
Стоит выделить труды, свидетельствующие о заметно меньшей распространенности климактурии после РПЭ. Так, J. G. Blaivas et al. [29] констатировали климактурию у 31,1% пациентов из 354 пациентов по прошествии 1 года после РАРПЭ. В исследовании [20] с участием 475 мужчин 20% пациентов отметили климактурию через 7 мес. наблюдения после РПЭ [20]. B. B. O’Neil et al. [24] опубликовали данные, согласно которым 28,3% секусально активных пациентов группы исследования отмечали климактурию через 20,3 мес. после открытой РПЭ или РАРПЭ. В работе J. Clavell-Hernandez et al. [30] проведен анализ 44 статей и 2 тезисов на тему «сексуальная дисфункция», индексируемых на портале PubMed, по результатам которого распространенность климактурии приближается к 30%.
Стоит отметить, что климактурия не всегда коррелирует с дневным недержанием мочи. Об этом свидетельствуют данные B. B. O’Neil et al. [24], свидетельствующие о том, что 30% пациентов с климактурией были избавлены от дневной инконтиненции. Еще более обнадеживающие результаты продемонстрированы в работе [23], где под наблюдением находился 691 сексуально активный пациент после РПЭ, из которых 268 (38,8%) заявили о климактурии, несмотря на тот факт, что 86% из них полностью избавились от недержания мочи [23]. P. Cappogrosso et al. [25] сравнили влияние той или иной техники оперативного вмешательства на ОФ, включив в свое исследование 395 (52,7%) пациентов после открытой радикальной простатэктомии (ОРПЭ) и 354 (47,3%) – после РАРПЭ [25]. Всего 221 (29,5%) пациент сообщил о климактурии через 84 мес. после операции (одинаковое соотношение в обеих группах; р=0,1). Пациенты после РАРПЭ продемонстрировали более быстрое восстановление от климактурии по сравнению с группой пациентов после ОРПЭ (р<0,01). В данном исследовании РАРПЭ оказалась единственным статистически достоверным фактором более скорого восстановления от климактурии по сравнению с такими факторами как, возраст на момент операции, применение НСТ, восстановление ЭФ, восстановление континенции.
Дизоргазмия
Дизоргазмия, или болезненный оргазм (БО), – болевые ощущения в той или иной точке тела во время оргазма или непосредственно сразу после него. Причина дизоргазмии не до конца известна. Имеются предположения, будто физиологическое сокращение шейки мочевого пузыря у мужчин после РПЭ проявляется спазмом уретровезикального анастомоза [31].
Факторы риска возникновения дизоргазмии оценивали A. Mogorovich et al. [32]. Исследование включило 834 пациента, перенесших открытую РПЭ или РАРПЭ. По результатам анализа данных единственным независимым предиктором БО стало билатеральное сохранение семенных пузырьков (или их латеральных участков). Сокращение сохраненных участков семенных пузырьков и окружающих их тканей может служить причиной БО. Возраст на момент выполнения операции также явился предиктором БО. Распространенность БО у пациентов до 60 лет составил 22 против 15% у более старших пациентов [32].
Как правило, пациенты отмечают болевые ощущения в области полового члена, прямой кишки, нижних отделов живота во время БО [33].
Точная распространенность БО достоверно неизвестна, составляя, по разным данным, 3,2–18% [14, 15, 16–18, 22, 27, 34, 35]. В одноцентровом исследовании [15] из 239 пациентов, перенесших РПЭ, на БО через 39,5 мес. после операции жаловались 14% мужчин.
В работе K. Matsushita et al. [33] 84 (12%) из 702 пациентов испытывали БО через 6 мес. после РПЭ. Значительное снижение встречаемости и выраженности БО отмечено с течением времени: так, из группы пациентов с БО только 72, 26 и 7% все еще отмечали данную симптоматику через 12, 18 и 24 мес. после операции соответственно. В ранее упомянутом исследовании [25] 71 (9,5%) пациент отметил БО в послеоперационном периоде, при этом большая часть пациентов приходилась на группу из открытой РПЭ –11,6 против 7,1% пациентов после РАРПЭ. Избавление от БО после перенесенной РПЭ через 12 и 60 мес. отметили 10 и 30% пациентов соответственно.
Ряд авторов [13, 25] предполагают, что применение роботической техники обеспечивает более деликатное сохранение шейки мочевого пузыря и сохранение более длинного участка уретры, а также способствует меньшей травматизации m. levator ani, что может снижать риск возникновения послеоперационного БО, а также обусловливать более быстрое восстановление от климактурии.
Влияние нервосберегающей техники на ОФ
В одноцентровом исследовании [3], включившем 408 пациентов после РАРПЭ, достигать оргазма были способны 273 (90,7%) пациента, прооперированных с использованием двусторонней НСТ (2-НСТ), 46 (82,1%) – односторонней НСТ (1-НСТ), а также 31 (60,8%) пациент после операции без НСТ. Пациенты до 60 лет с 2-НСТ продемонстрировали заметно более высокий уровень ОФ по сравнению с 1-НСТ или без НСТ (92,9 против 83,3% против 65,4%; р<0,001) и восстановление потенции (90,5 против 73,3% против 61,5%; р<0,001) [3].
B. K. Hollenbeck et al. [18] изучали влияние НСТ на восстановление ОФ после РПЭ. Так, пациенты до 58 лет были способны достигать оргазма в 84, 68 и 67% случаев после 2-НСТ, 1-НСТ и без НСТ соответственно. Показатели у пациентов старше 69 лет составили 58, 58 и 30% при 2-НСТ, 1-НСТ и без НСТ соответственно.
Влияние хирургического доступа на восстановление ОФ
Проспективное одноцентровое исследование Kefu Du et al. [17] выявило, что РАРПЭ в послеоперационном периоде никак не влияла на ОФ по сравнению с открытыми техниками. Однако необходимо отметить, что при длительном наблюдении (от 21 мес.) РАРПЭ коррелировала с более быстрым восстановлением ОФ по сравнению с открытой РПЭ (3,6% ежемесячного улучшения против 1,7%).
Влияние консервативного лечения на восстановление ОФ
На сегодняшний день больших исследований о влиянии консервативного лечения на восстановление ОФ в литературе немного. Норвежские авторы [14] заявляют о положительной роли применения терапии на восстановление ОФ. Так, 34% пациентов, использовавших различные варианты поддержки ЭФ (ингибиторы 5-фосфодиэстеразы, интракавернозные инъекции и т.д.), отметили высокую ОФ, тогда как только 22% пациентов, не использовавших тот или иной вариант консервативного лечения, сообщили о хорошей ОФ. Такой феномен некоторые авторы объясняют эректильной дисфункцией, приводящей к сниженной афферентной иннервации головки неэрегированного полового члена.
Радикальная простатэктомия, выполняемая по поводу рака предстательной железы, часто негативно сказывается на различных аспектах качества жизни пациентов, включая качество мочеиспускания, дефекации, а также качество сексуальной жизни. Изменения в качестве оргазма после перенесенной операции вносят большой вклад в моральное состояние пациентов, их семейные отношения, удовлетворенность и общее качество жизни. Оргазмическая функция часто претерпевает значимые изменения после радикальной простатэктомии, что может выражаться сниженной ее окраской или отсутствием оргазма как такового, а в случае сохранения последнего возможны отклонения (климактурия, БО), негативно сказывающиеся на общем состоянии пациента. Авторы продолжают представлять результаты своих трудов, оценивающих факторы риска, а также методы лечения и восстановления оргазмической функции. Требуются дальнейшие проспективные исследования для определения статистически достоверных предикторов восстановления для более грамотного информирования, а также разработки алгоритмов лечения пациентов с изменениями оргазмической функции после перенесенной операции.
