Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и внутренних семенных вен (варикоцеле) доказанная причина тестикулярной дисфункции. Варикоцеле встречается у 15–20% мужчин. Распространенность бесплодия среди пациентов с мужским фактором значительно выше – около 40% [1].
Первое упоминание о варикоцеле в литературе относится к I веку нашей эры: в издании «DeMedicina» Cornelius Celsus приведено описание как непосредственно варикоцеле, так и некоторых способов хирургического лечения этой патологии [2]. Идею о взаимосвязи между варикозным расширением вен гроздевидного сплетения и мужским бесплодием впервые высказал британский хирург Barfield в конце XIX в.
Вскоре после него и некоторые другие специалисты сообщили об ассоциации варикоцеле с нарушением выработки спермы и восстановлении фертильности после оперативной коррекции [2].
В 1950-х гг. вышел ряд публикаций о восстановлении оплодотворительной способности спермы после операции на варикозно расширенных венах семенного канатика пациентов с ранее выявленной азооспермией. Благодаря этим данным идея, будто варикоцеле служит причиной некоторых форм мужского бесплодия, получила широкую поддержку в урологическом сообществе [3].
Последующие исследования продемонстрировали обратимый характер олигоспермии, низкой подвижности и превалирования аномальных форм сперматозоидов – симптомокомплекса, названного стрессовым паттерном спермы. Указанные изменения не патогномоничны для варикоцеле, однако считаются ранним признаком повреждения яичка на фоне данного заболевания.
Понимание клинической значимости варикоцеле у инфертильных пациентов требует обзора текущих сведений по обсуждаемой патологии.
Анатомия, этиология и патофизиология варикоцеле
Вены яичка формируют чрезвычайно плотную сеть, окружающую яичковую артерию, – гроздевидное сплетение. Такое взаиморасположение сосудов обеспечивает противоточный теплообмен, охлаждение крови в яичковой артерии. Вены гроздевидного сплетения могут становиться извилистыми и расширенными – аналогично варикозно расширенным венам нижних конечностей. Соответственно, варикоцеле представляет собой варикозное расширение указанных венозных сосудов выше и вокруг яичка. На уровне пахового канала ветви гроздевидного сплетения формируют 2–3 яичковые вены, сливающиеся затем в единую яичковую вену. Правая яичковая вена, как правило, впадает в нижнюю полую вену, в то время как левая яичковая – в ипсилатеральную почечную вену. Венозные сосуды яичка могут формировать коллатерали с наружными половыми, кремастерными венами или венами семявыносящего протока. Эти анастомозы служат причиной развития рецидива варикоцеле после аблативных процедур [4].
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (80–90% наблюдений) вследствие ряда анатомических факторов:
- угол впадения в левую почечную вену приближен к 900 (65,50–73,90 [5, 6]);
- отсутствие эффективных антирефлюксных клапанов на уровне соединения яичковой и почечной вен;
- повышенное давление в почечной вене вследствие сдавления между верхней брыжеечной артерией и аортой.
Важно отметить, что левостороннее варикоцеле нередко ассоциировано с аналогичным субклиническим правосторонним заболеванием. Вплоть до 30–40% пациентов с пальпируемым варикоцеле слева имеют двусторонний процесс, выявляемый в ходе обследования [7]. В некоторых работах приводятся сведения о наличии двустороннего варикоцеле у 80% пациентов с клинически проявляющимся левосторонним расширением вен [8].
Доказано, что варикозное расширение вен семенного канатика может пагубно влиять на концентрацию сперматозоидов, их подвижность и морфологию, а также целостность ДНК [9, 10]. Для объяснения неблагоприятного влияния варикоцеле на фертильность был предложен ряд гипотез, включая теорию повышенного давления, рефлюкса метаболитов почек, теплового повреждения и др. [11].
Несмотря на значительное количество исследований, ни одна из гипотез не является неоспоримой. При этом повреждающий эффект гипертермии яичка вследствие нарушенной гемодинамики выглядит наиболее убедительным. Так, искусственно вызванное варикоцеле у экспериментальных животных обусловливало ухудшение параметров спермограммы и повышение интратестикулярной температуры [9]. Вне зависимости от механизма воздействия варикозное расширение вен яичка является значимым фактором снижения тестикулярной функции и ухудшения качества спермы у существенного числа пациентов с мужским фактором бесплодия.
По другим данным, длительно протекающее варикоцеле, особенно III степени, обусловливает длительное нарушение продукции спермы и даже тестостерона [12].
Клинические проявления и показания к оперативному лечению
Обычно пациенты с варикоцеле не имеют симптомов заболевания и обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодного брака. В то же время от 2 до 10% пациентов предъявляют жалобы на тупую, ноющую, пульсирующую боль в яичке, мошонке или в паху. Изредка болевые ощущения бывают острыми, колющими или стреляющими [13]. Выраженное варикоцеле определяется визуально при обследовании органов мошонки и может быть описано как «мешок с червями».
После микрохирургического лигирования вен семенного канатика, выполненного в связи с болью, полный регресс наступает у 53–93% пациентов, частичное улучшение – у 5–20%. Отсутствие эффекта лечения констатируют у 0–20% оперированных [14].
Вплоть до второй половины XX в. оперативная коррекция варикоцеле проводилась исключительно с целью устранения ассоциированной с заболеванием боли. Ситуация изменилась в 1952 г. после публикации W. S. Tulloch, сообщившем о влиянии варикоцеле на мужскую репродуктивную функцию [3]. Им был прооперирован пациент с варикоцеле и азооспермией. Через некоторое время в эякуляте пациента появились сперматозоиды, и у супруги произошло зачатие. В 1955 г. W. S. Tulloch описал серию коррекций варикоцеле у 30 бесплодных мужчин [15]. У трех пациентов после операции сохранилась азооспермия, но у остальных в сперме появились сперматозоиды, концентрация которых была различной. Автором был сделан вывод о целесообразности лечения варикоцеле при его сочетании с инфертильностью.
Ликвидация варикозного расширения вен семенного канатика с целью устранения мужского фактора бесплодия длительно подвергалась сомнению. Данные опубликованных исследований критиковались в связи с отсутствием рандомизации и рестроспективным характером наблюдений. Однако проведенные в последующем рандомизированные и нерандомизированные клинические исследования высокого качества доказали, что коррекция варикоцеле приводит к значимому улучшению параметров спермы и увеличению частоты спонтанных беременностей [16, 17].
Согласно недавно выполненному рандомизированному исследованию T. A. Abdel-Meguid et al. [18], коррекция пальпируемого варикоцеле у пациентов с отклонением хотя бы одного параметра спермограммы приводит к увеличению количества сперматозиодов и улучшению их подвижности на 15% по сравнению с контрольной группой. Эти данные подтверждаются рядом клинических исследований и мета-анализов высокого качества, продемонстрировавших улучшение характеристик спермы после хирургического лечения варикоцеле [19–24]. Положительный эффект коррекции варикоцеле распространяется и на пациентов с необструктивной азооспермией. В мета-анализе [25] сообщается о появлении сперматозоидов в эякуляте у 43,9% мужчин с азооспермией, спонтанная беременность при этом наступила в 13,9% случаев. Исходно выявленные на фоне варикоцеле отклонения в спермограмме служат фактором риска дальнейшего ухудшения сперматогенеза. Проспективное исследование с медианой наблюдения 5 лет выявило прогрессивное снижение качества спермы у 87,5% пациентов (28 мужчин), исходно имевших отклонения в спермограмме. При этом среди мужчин с изначально нормальным анализом семенной жидкости нарушения сперматогенеза отмечены в 20% наблюдений [26].
В ряде исследований продемонстрировано увеличение частоты спонтанных беременностей после операций по поводу варикоцеле [16, 17, 19, 26]. Эти находки нашли подтверждение в проспективном рандомизированном исследовании T. A. Abdel-Meguid et al. [18], в котором частота наступления спонтанной беременности составила 32,9%, в то время как в группе наблюдения этот показатель достиг лишь 13,9%. Более того, J. Marmar et al. [27] в мета-анализе показали, что по сравнению с неоперированными у пациентов, перенесших операцию по коррекции варикоцеле, почти в 3 раза увеличиваются шансы на спонтанное зачатие.
Имеются сведения, согласно которым оперативное лечение варикоцеле приводит к значимому повышению уровня тестостерона в крови пациентов с гипогонадизмом [28] – в среднем на 105,65 нг/дл [29]. Примечательно, что гипогонадные пациенты с унилатеральным варикоцеле начальной стадии не получат ожидаемого эффекта от операции [30]. Более того, хирургическое вмешательство не отражается на уровне тестостерона в крови эугонадных мужчин [28–30].
В многочисленных ретроспективных и проспективных исследованиях сообщается о значительном снижении уровня фрагментации ДНК сперматозоидов после оперативного лечения варикоцеле [31–33]. Однако клиническая значимость этих изменений до сих пор не ясна. Продемонстрировано, что среднее улучшение уровня фрагментации ДНК после операции составляет лишь 3,37% по сравнению с контрольной группой [34]. Более того, в проспективном исследовании [35] по результатам обследования 162 пациентов, прошедших лечение варикоцеле, не выявлено разницы в уровнях фрагментации ДНК у пациентов с наступившей беременностью и без. На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о том, что улучшение показателя фрагментации ДНК приводит к увеличению частоты наступления беременности [36]. Для однозначной оценки клинической значимости уровня фрагментации ДНК требуются дальнейшие исследования пациентов с варикоцеле.
Таким образом, к целям хирургического лечения варикоцеле относятся устранение боли или дискомфорта в области яичка, рефрактерных к рутинной симптоматической терапии; предотвращение атрофии яичка (объем яичка <12 мл, длина <4 см) и потенциальное разрешение бесплодия невыясненной этиологии.
В 2014 г. Комитетом Американского общества репродуктивной медицины и общества мужской репродукции и урологии рекомендовано обсуждать лечение варикоцеле у мужчины в паре, предпринимающей попытки зачатия, при следующих обстоятельствах [37]:
- варикоцеле пальпируется при физикальном обследовании;
- доказанный факт бесплодия пары;
- партнерша пациента фертильна или имеет потенциально излечимую причину бесплодия, время до зачатия не ограничено;
- наличие у пациента патологических изменений спермы.
Необходимо отметить важность фертильного потенциала партнерши пациента. Помимо тщательного гинекологического обследования и при выявлении патологии лечения при выборе пути преодоления бесплодия в паре специалисты должны учитывать возраст женщины. Оптимизация условий созревания сперматозоидов и нормализация параметров спермограммы представляются привлекательным результатом операции по поводу варикоцеле. К сожалению, проявление положительных эффектов оперативной коррекции может занять 6 мес. и более. В связи с этим оперативное лечение стоит рекомендовать пациентам, для реализации репродуктивной функции располагающим достаточным запасом времени (возраст партнерши менее 30–32 лет), ведь с возрастом снижается вероятность достижения беременности путем естественного зачатия [11].
Пациент с пальпируемым варикоцеле, не стремящийся в настоящий момент к зачатию, является кандидатом для оперативного лечения варикоцеле хотя бы при одном из нижеперечисленных условий [37]:
- патологические отклонения в спермограмме;
- желание в будущем завести ребенка;
- боль, обусловленная варикоцеле.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по лечению мужского бесплодия от 2019 г. показаниями к оперативной коррекции варикоцеле являются [38]:
- клинически проявляющееся заболевание;
- олигоспермия;
- бесплодие в паре в течение ≥2 лет;
- другие случаи необъяснимого бесплодия в паре;
- прогрессирующее ухудшение развития яичка у подростка, подтвержденное серией клинических исследований.
Европейской ассоциацией урологов не рекомендовано лечение варикоцеле бесплодным мужчинам с нормальными параметрами спермограммы и пациентам с субклиническим варикоцеле.
С этими рекомендациями полностью солидарны эксперты Российского общества урологов, вынесшие в Клинических рекомендациях по лечению бесплодия у мужчин с варикоцеле следующее заключение: «Оперативное лечение по поводу варикоцеле рекомендуется пациентам с клинически значимым варикоцеле при наличии олигозооспермии и в отсутствие других причин бесплодия с целью улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия естественным путем. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)» [39]. Специалистами при этом отмечается, что хирургическая коррекция варикоцеле не гарантирует восстановления фертильности и зачатие естественным путем происходит примерно у 1 из 7 пациентов.
В разрез с указанными рекомендациями крупных медицинских ассоциаций идут таковые Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE), специалисты которого не рекомендуют оперативную коррекцию варикоцеле как способ лечения мужского бесплодия [40]. Стоит, однако, отметить, что это рекомендация 2004 г., которая с тех пор не подвергалась обновлению.
В самом деле в некоторых обзорах литературы (включавших также исследования оперативного лечения субклинического варикоцеле и варикоцеле у пациентов с нормозооспермией), критично оценивавших результаты лечения этой сосудистой патологии, не получено данных в поддержку лечения варикоцеле [41, 42]. В то же время данные более свежих исследований и мета-анализов подтверждают, что у субфертильных пациентов с варикоцеле хирургическое лечение приводит к улучшению параметров спермограммы и увеличению шанса естественного зачатия [23, 43, 44].
В проспективном исследовании, включившем 123 пациента, выявлены наиболее значимые прогностические факторы эффективности оперативной коррекции обсуждаемого заболевания [45]:
- варикоцеле II или III степени;
- концентрация сперматозоидов более 8 млн/мл;
- прогрессивная подвижность сперматозоидов >18%.
Варикоцеле у подростков
Результаты лечения варикоцеле у подростков не столь однозначны, как у взрослых. При первичной верификации варикоцеле в подростковом возрасте течение заболевания и срок до начала негативного влияния на тестикулярную функцию остаются неясными. Не во всех случаях варикоцеле ухудшает качество спермы – это сосудистое заболевание выявляется у 10–15% фертильных мужчин [38, 46–48].
В 1977 г. L. I. Lipshultz и J. N. Corriere пришли к выводу, согласно которому варикоцеле ассоциировано с тестикулярной атрофией и последняя прогрессирует с возрастом [49]. Ими было отмечено, что в биоптатах, забранных у подростков, уже отмечаются гистологические аномалии. Однако эта концепция была опровергнута в более поздней работе D. A. Diamond et al. [50]. В их исследовании, проведенном на 41 пациенте подросткового возраста, с течением времени не было выявлено ни достоверного прогрессирования степени варикозного расширения вен семенного канатика, ни прогрессивного снижения объема яичка.
Впервые значительное увеличение объема яичка после оперативного лечения варикоцеле у подростков в 1987 г. продемонстрировали E. J. Kass и A. B. Belman [51]. Эти данные нашли подтверждение в более позднем исследовании D. A. Paduch et al. [52]. На группе из 124 подростков с варикоцеле II–III степеней и гипотрофией ипсилательного яичка показано, что через 12 мес. после операции происходит значительное восстановление объема скомпрометированного яичка (средняя разница в объемах яичек снизилась с 12 до 3%; p<0,001). В контрольной группе значимых изменений не выявлено (средняя разница в объемах яичек снизилась с 10 до 9%; p>0,05). Эти данные подкрепляются множеством исследований, проанализированных в двух мета-анализах [53, 54].
Так же как среди взрослых пациентов, у подростков с варикоцеле и отклонениями в спермограмме хирургическая коррекция варикоцеле нередко позволяет значительно улучшать параметры спермы [24].
На сегодняшний день, согласно рекомендациям ЕАУ, показаниями к оперативному лечения варикозных вен семенного канатика у подростков служат уменьшение в объеме ипсилатерального яичка и доказанное прогрессивное снижение тестикулярной функции [38].
Значительно выраженное варикоцеле также может служить показанием к операции. Однако в отсутствие атрофии яичка это показание относительное и спорное. Молодым людям с варикоцеле и нормальным объемом ипсилатерального яичка следует рекомендовать динамическое наблюдение с ежегодным измерением объема тестикул и выполнением спермограммы.
Оперативное лечение варикоцеле
Конечными целями оперативного лечения варикоцеле являются устранение ретроградного сброса венозной крови к яичку, сохранение артериального притока, минимизация рисков осложнений и дискомфорта для пациента.
В клинической практике по всему миру применяется несколько методик оперативной коррекции заболевания, основные из которых – открытая паховая, лапароскопическая и микрохирургическая [55]. Каждая из методик имеет множество модификаций, теоретически должна повышать эффективность операции и снижать риск осложнений. Все эти техники, а также показания к их применени, подробно описаны в литературе [56]. Однако до сих пор не сформировано единого мнения о том, какая из техник должна быть принята за «золотой» стандарт.
Паховая перевязка вен семенного канатика. В начале XX в. О. Ivanissevich разработал ставшую традиционной, выполняемую и в наши дни операцию при варикоцеле [57]. Проведя анатомические исследования, он изучил строение семенного канатика, кровотока и мускулатуры передней брюшной стенки и пришел к выводу, что варикоцеле развивается из-за венозного рефлюкса вследствие недостаточности клапанного аппарата вен. О. Ivanissevich разработал простой доступ выделения семенного канатика и утверждал: «для начинающего хирурга, без сомнения, проще открыть канал». Автор отмечал важность сохранения яичковой артерии. За 40 лет практики им были прооперированы 4955 пациентов.
При данной операции доступ к семенному канатику осуществляется через разрез кожи длиной 3–4 см над нижней частью пахового канала с отступом на 3 пальца медиальнее и каудальнее от верхней передней подвздошной ости. Разрез углубляют вертикально вниз через фасцию Скарпа до апоневроза наружной косой мышцы живота. После идентификации апоневроза его вскрывают параллельно ходу фиброзных пучков. Разрез продлевают вниз через наружное кольцо пахового канала. Идентифицируют и отводят латерально подвздошно-паховый нерв. Семенной канатик отделяют от стенок пахового канала и выводят в рану. После разделения структур семенного канатика осуществляют перевязку яичковых вен, семенной канатик погружают в рану. Целостность передней стенки пахового канала восстанавливают непрерывным швом. Рану ушивают послойно, накладывают внутрикожный шов [58].
Лапароскопическое лигирование вен семенной канатика. Техника ретроперитонеальной коррекции варикоцеле была предложена в 1949 г. A. Palomo [59]. В оригинальной статье описан открытый ретроперитонеальный доступ и пересечение сосудистого пучка en bloc без сохранения яичковой артерии: «После мобилизации на вены и артерию наложены зажимы, сосуды пересечены. Проксимальный и дистальный концы сосудов прошиты и перевязаны». Проведя исследование на группе из 40 мужчин, он отметил, что кровоснабжение яичка осуществляется тремя артериями, и даже в случае пересечения двух из них оставшаяся артерия обеспечит адекватное кровоснабжение яичка. По мнению автора, такая методика не компрометирует жизнеспособность яичка. Впоследствии данный тезис был подвергнут серьезной критике [4].
Процедура выполняется под местной анестезией. На 3 см выше внутреннего кольца пахового канала выполняют разрез кожи длиной 4 см, углубляясь в предбрюшинное пространство. Диссекцию осуществляют непосредственно над внутренним кольцом пахового канала, где хорошо визуализируются крупные сосуды яичка. Сосудистый пучок перевязывается ad mass, после чего функция кровоснабжения яичка полностью ложится на кремастерную артерию и артерию семявыносящего протока.
С развитием минимально инвазивной хирургии появилась возможность ретроперитонеоскопического клипирования сосудов из лапароскопического доступа. При этом в мировой литературе применительно к процедуре без сохранения яичковой артерии, утвердилось название лапароскопической варикоцелэктомии по Паломо.
Лапароскопическую варикоцелэктомию традиционно осуществляют с применением трех 5-миллиметровых троакаров. Порт для камеры классически располагают периумбиликально, один порт для рабочих инструментов устанавливают по срединной линии между пупком и лобком, второй – латеральнее левых эпигастральных сосудов [60]. Визуализируют выходящие из пахового канала сосудистые структуры и примерно на 3 см выше внутреннего кольца пахового канала рассекают над ними париетальную брюшину. Выделяют сосудистый пучок, после чего в зависимости от предпочтения хирурга осуществляют клипирование и пересечение сосудов en bloc или же выделение и сохранение яичковой артерии и селективное клипирование яичковых вен (дифференцировке сосудов помогает использование лапароскопического допплеровского или минидопплеровского датчика) [61]. После удаления троакаров раны ушивают отдельными узловыми швами.
Стремление к снижению травматичности операции, риска осложнений и достижению лучшего косметического результата способствовало появлению модификаций лапароскопической варикоцелэктомии: экстраперитонеальное высокое лигирование яичковых вен [62], применение безрубцового периумбиликального доступа [63] и ряд других. Вопрос об оценке их преимуществ остается открытым в связи с малым количеством наблюдений.
Микрохирургическое подпаховое лигирование вен семенного канатика. Выделение семенного канатика при использовании подпахового доступа осуществляется через косой разрез кожи в проекции семенного канатика, начинающийся вблизи от верхнего края лобкового симфиза. Важным преимуществом доступа является отсутствие необходимости вскрывать апоневроз наружной косой мышцы живота. Тем же обусловлены меньшая выраженность послеоперационной боли, а также более легкое выделение семенного канатика у тучных пациентов и пациентов, ранее перенесших грыжесечение. Однако на этом уровне лозовидное сплетение представлено большим количеством вен, в особенности периартериальных анастомозирующих вен, что делает выполнение операции технически сложным.
Микрохирургическая техника в урологическую практику внедрена в 1970-х гг., преимущественно для улучшения результатов реконструкции семявыносящих путей. В 1983 г. M. Woznitzer и J. A. Roth сообщили о неожиданно высоком количестве артерий, обнаруженном в образцах ткани, удаленных в ходе операции по поводу варикоцеле [64]. Авторы предложили использовать операционный микроскоп, микрохирургические инструменты и ультразвуковой допплеровский датчик для сохранения лимфатических сосудов семенного канатика и предотвращения повреждения яичковой артерии.
Микрохирургическую субингвинальную технику коррекции варикоцеле впервые описали в 1985 г. J. Marmar et al. [65]. Позднее микрохирургическая техника была модифицирована M. Goldstein et al. [66]. Их подход к операции отличался более агрессивным выделением яичковой артерии с лигированием всех вен семенного канатика, а также вывихиванием в рану яичка и электрокоагуляцией губернакулярных вен.
Увеличение операционного поля во время микрохирургической коррекции варикоцеле позволяет значительно снижать риск случайной перевязки яичковой артерии и последующей ишемии органа. Основной источник кровоснабжения яичка – яичковая (внутренняя семенная) артерия, отходящая непосредственно от брюшного отдела аорты. Кроме того, яичко получает кровь от артерии семявыносящего протока, которая отходит либо напрямую от гипогастральной артерии (ветвь внутренней подвздошной артерии), либо от верхней мочепузырной артерии (ветвь гипогастральной артерии). Третьим источником артериальной крови для яичка служит отходящая от нижней эпигастральной артерии кремастерная, называемая также наружной семенной артерией (преимущественно кровоснабжает влагалищную оболочку яичка). Яичковая артерия – главный питающий сосуд яичка, ее диаметр превышает суммарный диаметр кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока. Несмотря на то что дополнительные питающие артерии яичка могут обеспечивать адекватное кровоснабжение в случае лигирования яичковой артерии, атрофия яичка и/или азооспермия развиваются у 20–40% пациентов (как у взрослых, так и у подростков) [4].
Операцию выполняют через 3-сантиметровый косой разрез кожи в проекции семенного канатика непосредственно над лобковой ветвью, не доходя до наружного кольца пахового канала. Разрез углубляют вертикально вниз до фасции Скарпа, последнюю вскрывают. После визуализации семенного канатика его структуры захватывают мягким зажимом Бабкока, путем острой и тупой диссекции канатик высвобождают от окружающих тканей. Выведенный наружу семенной канатик фиксируют на уровне кожного разреза. Под контролем операционного микроскопа вскрывают и рассекают наружную семенную фасцию. Визуализируют семявыносящий проток и яичковую артерию. Для облегчения идентификации артерии можно использовать орошение раны 2–3 мл папаверина гидрохлорида [65] или ультразвуковой допплеровский датчик. Далее выделяют все вены семенного канатика, перевязывают их рассасывающимися нитями 4–0 и пересекают. По возможности сохраняют лимфатические сосуды для профилактики формирования в послеоперационном периоде гидроцеле. После скелетизирования семявыносящего протока с собственными сосудами яичковой артерии и лимфатических протоков ушивают наружную семенную фасцию и погружают канатик в рану. Затем вывихивают яичко в рану и осуществляют электрокоагуляцию всех расширенных губернакулярных вен. После погружения яичка в мошонку рану послойно ушивают. Целостность кожи восстанавливают внутрикожным швом [59].
Эффективность различных методик коррекции варикоцеле и частота осложнений при их применении
В многочисленных публикациях приводятся противоречивые сведения об эффективности и частоте осложнений используемых методик оперативного лечения варикоцеле.
Преимуществом открытой паховой перевязки вен семенного канатика является возможность визуализации и лигирования коллатеральных сосудов (наружные семенные вены), что невозможно при высокой перевязке яичковых вен (техника Паломо). Помимо этого пациентам с избыточной массой тела наиболее удобен именно паховый доступ.
В рандомизированном исследовании [67] отмечена высокая суммарная частота осложнений после операции по Иваниссевичу – 10%. В послеоперационном периоде гематомы развились у 17% пациентов, гидроцеле – у 22%, рецидив заболевания имел место в 9%. Эффективность лечения оценена авторами по изменениям параметров спермограммы спустя 3 мес. после операции. Выявлено повышение концентрации сперматозоидов в среднем на 15,13±8,69 млн/мл, нормальная подвижность сперматозоидов возросла на 12,39±9,87%, нормализация морфологии отмечена в 9,34±10,47% наблюдений. Стоит, однако, отметить, что у 14,29% пациентов диагностирована атрофия ипсилательного яичка.
В работе [68] после чреспаховой операции по поводу варикоцеле концентрация сперматозоидов выросла на 38,5%, общее количество сперматозоидов – на 57,9%, подвижность сперматозоидов – на 3,2%. Спонтанная беременность наступила в 34% случаев, атрофия яичка отмечена у 16% пациентов.
Одним из важных технических усовершенствований пахового доступа к семенному канатику является возможность использования операционного микроскопа. Имея результаты, аналогичные таковым операции Мармара, микроскопическое паховое лигирование вен семенного канатика гораздо эффективнее открытой ретроперитонеальной и лапароскопической техник [58]. При схожей эффективности паховая микрохирургическая операция считается технически более простой, чем подпаховая [69]. Отмечается, что при подпаховом доступе хирург сталкивается с массой ветвей яичковой артерии, в то время как при паховом доступе их количество, а также число расширенных вен меньше, что положительно влияет на продолжительность операции [70]. Однако данные сравнительных исследований говорят о том, что длительность операции в большей степени зависит от опыта хирурга [71]. Кроме того, паховый доступ не всегда позволяет лигировать расширенные кремастерные вены, что проявляется большей частотой рецидивов. Наконец, паховая операция по поводу варикоцеле ассоциирована с большей частотой послеоперационной боли, обусловленной необходимостью вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота [72].
Трансперитонеальный лапароскопический доступ обеспечивает хороший контроль яичковых вен в их проксимальной части, ближе к впадению в почечную вену. Несмотря на то что этот доступ популярен среди детских урологов, он имеет ряд серьезных недостатков:
- высокая частота рецидива заболевания (порядка 15%) в связи с наличием паховых и ретроперитонеальных коллатеральных вен [73];
- невозможность лигировать мелкие периартериальные вены при сохранении яичковой артерии;
- высокий риск атрофии яичка при клипировании сосудистого пучка ad mass;
- высокий риск развития гидроцеле при клипировании сосудистого пучка ad mass;
- риск травмы органов и крупных сосудов брюшной полости.
Оценить частоту развития гидроцеле и рецидива варикоцеле после лапароскопической коррекции довольно трудно ввиду того, что большинство опубликованных исследований основаны на малых когортах пациентов, имеют короткий период наблюдения и описывают различные техники выполнения операции. Две наиболее часто приводимые методики – это по Паломо и с выделением, а также с сохранением яичковой артерии. Отмечается, что при артериосохраняющей технике операции выше риск рецидива варикоцеле, в то время как при клипировании сосудистого пучка en bloc растет частота развития гидроцеле [61, 74, 75]. С. Esposito et al. [75] приводят следующие цифры: при использовании методики Паломо частота рецидивов составляет 3%, частота развития гидроцеле – 17,6%; при артериосохраняющей методике – 6 и 4,3% соответственно.
В долгосрочном исследовании [76] из 67 пациентов, перенесших ретроперитонеоскопическую операцию по поводу варикоцеле в возрасте 10–17 лет (средний возраст – 13 лет), рецидив заболевания отмечен у 2 (3%) пациентов, атрофия яичка – также у 2 (3%), гидроцеле с ипсилатеральной стороны – у 4 (6%). Примечательно, что среди 44 мужчин, выполнивших контрольную спермограмму, снижение подвижности сперматозоидов выявлено в 27% наблюдений. Снижение подвижности сперматозоидов было ассоциировано с морфологическими альтерациями (у 7%) и олигоспермией (у 2%).
При оценке эффективности лапароскопического клипирования яичковых вен с сохранением яичковой артерии выявлено повышение концентрации сперматозоидов в среднем на 14,8 млн/мл, увеличение подвижности сперматозоидов на 6% и снижение количества патологических форм на 24% [77]. Данные о частоте спонтанных беременностей после лапароскопической коррекции варикоцеле варьируются в пределах 13,1–40,4% [77–798].
Как свидетельствуют данные литературы, наибольшая частота спонтанных беременностей наблюдается после микрохирургического лигирования вен семенного канатика. M. Goldstein et al. [66], прооперировав 429 пациентов, спустя 6 мес. после операции констатировали наступление спонтанной беременности в 43% наблюдений. В серии из 186 пациентов наступление беременности было зафиксировано у 35,6% пациентов [80]. Исследователи [81, 82] сообщают о 48% спонтанных беременностей.
Применение микрохирургической техники ассоциируется с низкой частотой осложнений. Рецидив заболевания развивается в 0,6–3,3% случаев [66, 80, 83], гидроцеле – в 0,3–1,6% [83, 84].
Сравнительная оценка различных методик оперативного лечения варикоцеле, проведенная в ряде мета-анализов [4, 78, 84, 85], свидетельствует о том, что все они приводят к улучшению параметров спермограммы. Тем не менее предпочтительна микрохирургическая субингвинальная методика в связи с наименьшим риском послеоперационных осложнений. Согласно результатам анализа, выполненного S. Cayan et al. [55], микрохирургическая операция ассоциирована с меньшей частотой развития гидроцеле и рецидива заболевания (0,44 и 1,05% соответственно) по сравнению с лапароскопической техникой (2,84 и 4,3% соответственно). Ну а основным преимуществом микрохирургической техники является значимо большая частота наступления спонтанных беременностей по сравнению с другими методиками [86].
В современных условиях понимание патофизиологии и клинической значимости варикоцеле перешло на новый уровень, дав мощный толчок к развитию минимально инвазивных и высокотехнологичных способов оперативного лечения заболевания. Из множества методик оптимально микрохирургическое лигирование вен семенного канатика. Применение операционного микроскопа, дополненное интраоперационной допплерографией, позволяет хирургу провести операцию с сохранением яичковой артерии и лимфатических сосудов. Это в свою очередь обеспечивает пациентам наибольшие шансы на зачатие и минимальные риски послеоперационных осложнений.
