Интраоперационные травмы во время урологических операций. Травмы толстой кишки. Повреждение толстой кишки, особенно левой половины толстой кишки, может произойти во время мобилизации левых отделов и селезеночного изгиба толстой кишки при подготовке к нефрэктомии. Лечение этого осложнения зависит от характера травмы. Последствия острых травм, как правило, могут быть устранены с помощью наложения рассасывающихся швов в 1–2 ряда, однако, при термических повреждениях перед ушиванием дефекта следует проводить очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей. Большие повреждения, затрагивающие более 50% диаметра толстой кишки, могут потребовать сегментарной колэктомии, особенно если травмированы сосуды брыжейки ободочной кишки. Несвоевременное распознавание травм кишечной стенки может привести к катастрофическим последствиям, в частности к абдоминальному сепсису, поэтому хирург должен провести тщательный осмотр толстой кишки для исключения ее ятрогенного повреждения до закрытия брюшной полости.
Травмы прямой кишки. Повреждение прямой кишки во время простатэктомии регистрируют примерно в 0,17–7,0% случаев, при этом 73% из них распознаются интраоперационно [1, 2]. Эти травмы обычно возникают во время мобилизации задней поверхности предстательной железы и диссекции семенных пузырьков. Прецизионная острая диссекция под контролем зрения во время этого этапа простатэктомии, в условиях хорошего гемостаза, является ключом к предотвращению травм прямой кишки.
Как и при травмах толстой кишки, лечение этого осложнения зависит от характера травмы и времени ее выявления, с той разницей, что восстановить хирургическим путем непрерывность прямой кишки труднее, чем ободочной кишки. Небольшие, «холодные» повреждения прямой кишки, выявленные во время операции, могут быть ушиты первично однорядным швом рассасывающимися нитями. При обширных повреждениях прямой кишки наряду с первичным ушиванием стенки кишки целесообразно формировать протективную кишечную стому, особенно при массивном загрязнении операционного поля или сомнении в жизнеспособности тканей краев возникшего дефекта. При термических повреждениях следует выполнить иссечение нежизнеспособных тканей с последующим первичным закрытием, и формированием временной кишечной стомы, если это возможно.
Качество первичного шва должно быть проверено с помощью инсуфляции воздуха в прямую кишку, при этом малый таз должен быть заполнен физиологическим раствором. Появление пузырьков воздуха, выходящих из поврежденной прямой кишки, требует дополнительного ушивания дефекта или укрытия дополнительными тканями (например, большим сальником). Кроме того, хирург должен исключить наличие других дефектов прямой кишки, на всех доступных осмотру сегментах, например, от неосторожной манипуляцией зажимами. В опубликованной серии наблюдений пациентов, которым было выполнено первичное ушивание прямой кишки урологами, частота успешного заживления варьировала в диапазоне от 86% до 90% [3].
Повреждения прямой кишки, которые не были выявлены во время операции, обычно проявляются в виде ректоуретральных или ректовезикальных свищей в течение первых нескольких недель после операции. Обычно подобные осложнения проявляются аноректальной болью, калурией, выделением слизи с мочой, диареей, реже кровотечением [4]. Отсроченные проявления чаще встречается у пациентов, перенесших простатэктомию, и у пациентов с раком предстательной железы (РПЖ), которым не удалось провести брахитерапию или дистанционную лучевую терапию. Пневматурию после простатэктомии следует исключать с помощью контрастной клизмы, для подтверждения ректоуретрального свища. Лечение септических осложнений должно быть приоритетом и проводиться в условиях реанимации, с применением антибиотиков широкого спектра. После подтверждения диагноза повреждения кишечной стенки, как правило, требуется отведение кишечного содержимого с помощью илеостомы или колостомы, а затем отсроченное закрытие свища с использованием трансперинеального, трансректального доступа или подхода Йорка–Мейсона [5–8]. Функциональные результаты после хирургической коррекции ректоуретрального свища, как правило, хорошие. Ректальные осложнения, связанные с РПЖ. Рак предстательной железы является наиболее распространенным раком среди мужчин в западном полушарии и является второй по распространенности причиной смерти от рака среди мужчин в США. С появлением специфичного для простаты скрининга (PSA-скрининг) возникли проблемы, связанные с тем, что у больных РПЖ без клинических проявлений данный скрининг не может ни увеличить продолжительность жизни, ни повысить ее качество, но порой ведет к гипердиагностике, неправильному стадированию и назначению ненужного лечения [9]. Ультразвуковое исследование и PSA-скрининг являются наиболее полезными инструментами для оценки пациентов с РПЖ. Уровень ПСА следует измерять у любого мужчины старше 50 лет с ожидаемой продолжительностью жизни более 10–15 лет. При подозрении на РПЖ рекомендуется биопсия предстательной железы без учета уровня ПСА, поскольку у 25 % мужчин, страдающих РПЖ, уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл [10].
Поражения прямой кишки, связанные с лучевой нагрузкой. Острое повреждение прямой кишки, вызванное дистанционной лучевой или брахитерапией, определяется как радиационно-индуцированное повреждение прямой кишки во время или в течение 3-6 мес. после окончания лучевой терапии. Хронический лучевой проктит может быть либо продолжением острой фазы, либо эпизодом de novo с латентным периодом не менее 90 дней [9]. Радиационно-индуцированный острый проктит связан с отеком и фиброзом артериол в просветных криптах слизистой оболочки толстой кишки [10, 11]. При усилении фиброза слизистая оболочка становится более рыхлой и склонной к кровотечению. Повышенный риск развития радиационно-индуцированного проктита имеется у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов), сахарным диабетом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. При этих состояниях также повышен риск образования фистулы. Ректальные побочные эффекты чаще встречаются в течение первых 6 нед. после лучевой терапии. При брахитерапии проктит является одним из наиболее распространенных побочных эффектов, регистрируемым в 2–72% наблюдений [12, 13]. Заболевания прямой кишки в результате лучевого повреждения, проявляющиеся диареей, недержанием кала и тенезмами, значительно ухудшают качество жизни пациентов [14, 15].
Распространенность поздних и тяжелых осложнений, таких как фистулы, образование стриктур прямой кишки или вторичные виды рака после лучевой терапии органов малого таза, встречаются в 5% наблюдений в течение 10 лет после проведения облучения [16].
Местнораспространенный РПЖ или мочевого пузыря и непроходимость прямой кишки. В нескольких работах была описана непроходимость прямой кишки из-за РПЖ или рака мочевого пузыря, который клинически напоминает ректальную опухоль. Непроходимость может возникнуть в результате прямого локального прорастания новообразования предстательной железы в просвет прямой кишки. Целостность слизистой оболочки указывает на внешний процесс рак предстательной железы или мочевого пузыря [17]. Трансректальная или трансвезикальная биопсия подтверждает диагноз и определяет терапевтические меры: при РПЖ лечение выбора заключается в адрогенной блокаде, что приводит к уменьшению объема предстательной железы, в то время как при раке мочевого пузыря методом выбора является неоадъювантная или паллиативная химиотерапия с последующей, экзентерацией тазовых органов [18].
С другой стороны, местные, рецидивные или местнораспространенные первичные опухоли прямой кишки могут инфильтрировать соседние структуры: предстательную железу, мочевой пузырь или мочеточник, в 5–12% случаев [19–21].
Поражение предстательной железы при раке прямой кишки. Примерно у 10% пациентов с местнораспространенным раком нижнеампулярного отдела прямой кишки опухоль выходит за ее пределы, часто такие опухоли поражают соседние органы. Очевидно, эти пациенты подвергаются более высокому риску местного рецидива и требуют междисциплинарной оценки необходимого объема лечения для обеспечения наилучшего результата. Первым шагом в выборе тактики лечения местнораспространенного рака прямой кишки является получение информации степени инвазии и местного растпространения опухолевого процесса. Точная визуализация имеет решающее значение для планирования хирургического вмешательства и оценки реакции на неоадъювантную химиолучевую терапию. Основными методами визуализации рака прямой кишки являются МРТ малого таза и трансректальное УЗИ, причем МРТ предпочтительнее ввиду ее превосходной возможности визуализации мезоректума и прогностической способности при угрозе вовлечения в патологический процесс границ резекции.
Следует уделять особое внимание пациентам с местнораспространенным раком прямой кишки, которые являются подходящими кандидатами для неоадъювантной химиолучевой терапии. Химиолучевая терапия снижает риск местного рецидива и уменьшает размеры опухоли при хорошем ответе опухолевой ткани на лечение. Если есть подозрения вовлечения циркулярной границы резекции, интраоперационная и послеоперационная лучевая терапия может быть полезным дополнением.
Пациентам с инвазией опухоли в шейку мочевого пузыря, а также в предстательную железу требуется экзентерация органов малого таза. Для пациентов после неоадьювантного лечения с сохраняющимся поражением предстательной железы хирургические варианты включают частичную простатэктомию, полную простатэктомию и цистопростатэктомию единым блоком с первичной опухолью прямой кишки. Существуют разногласия относительно объемов резекции, необходимой при локальной инвазии предстательной железы. К сожалению, приходится констатировать, что некоторые пациенты, которым было выполнено полное удаление органов малого таза из-за ограниченной инвазии предстательной железы, были подвергнуты чрезмерному объему лечения. В связи с этим возрос интерес к частичной простатэктомии, которая обычно включает резекцию ткани простаты с отступом от фронта опухолевой инвазии от 5 до 10 мм и может быть достаточной [22].
В крупном исследовании [22] у 36% пациентов, перенесших частичную простатэктомию, была выявлена интраоперационная травма мочеточника, требующая реконструкции, причем у половины из этих пациентов в итоге развился послеоперационный мочевой свищ. В том же исследовании у пациентов, которым была выполнена тотальная простатэктомия, частота возникновения дефекта мочевого анастомоза составила 37%. Однако у пациентов, получавших неоадъювантную лучевую терапию с частичной или полной простатэктомией, частота положительного края резекции составила 0%. Группа предоперационной лучевой терапии с последующей en-bloc простатэктомией имела самый низкий показатель положительного края резекции по сравнению с группами, которые прошли химиотерапию или не получали неоадъювантной терапии, что позволило авторам отметить важность предоперационной лучевой терапии.
Поражение мочевого пузыря при колоректальном раке. Частота мочепузырных свищей, осложняющих рак толстой кишки, невелика и составляет менее 0,5% всех колоректальных опухолей. В гораздо большем количестве случаев (около 15%) колоректальный рак интимно прилежит к стенке мочевого пузыря или прорастает в нее. Злокачественные коловезикальные свищи в основном возникают из-за местнораспространенных опухолей толстой кишки, расположенных в сигмовидной кишке или верхнеампулярном отделе прямой кишки. Большинство из них диагностируются как объемные опухолевые конгломераты, вовлекающие мочевой пузырь. Локорегионарные рецидивы заболевания при адекватной (R0) резекции развиваются относительно редко. При подозрении на наличие опухолевого свища с мочевым пузырем рекомендуется провести предоперационную цистоскопию.
Радикальная резекция является необходимым условием лечения рака ректосигмоидного отдела с вовлечением мочевого пузыря, особенно при отсутствии признаков метастатического процесса. У большинства пациентов задействовано только дно мочевого пузыря, что позволяет выполнять экономную резекцию мочевого пузыря. При объемном поражении мочевого пузыря, особенно с вовлечением устьев мочеточников, выполняется тотальная цистэктомия.
У пациентов с обширным местным распространением опухоли, осложненной мочепузырным свищом и перифокальным воспалением, следует рассмотреть возможность создания проксимальной петлевой кишечной стомы на первом этапе лечения, чтобы пациент мог пройти неоадьювантную химиотерапиию и, возможно, лучевую терапию с последующим рестадированием опухолевого процесса и оценкой возможности радикальной en-bloc резекции.
В случае рецидива заболевания с возникающим в результате этого свищом мочевого пузыря, особенно у пациента, которому уже проводилась лучевая терапия, прогноз может быть очень плохим. В подобных ситуациях оптимальным решением может быть паллиативное отведение кишечного содержимого (посредством кишечной стомы) и мочи.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей ректосигмоидного отдела с коловезикальной фистулой начинается с интраоперационной цистоскопии, если она еще не была выполнена. Цистоскопия должна помочь в оценке степени и распространенности опухолевой инфильтрации мочевого пузыря, а также позволяет установить мочеточниковые стенты, что целесообразно, учитывая возможную сложность операции. После интраоперационного подтверждении отсутствия метастатического поражения органов брюшной полости выполняется резекция ректосигмоидного отдела с опухолью единым блоком с прилежащим участком мочевого пузыря. Если есть сомнения относительно степени поражения мочевого пузыря, может быть предпринята очень аккуратная попытка мягко отделить опухоль от мочевого пузыря. Если разделение органов вызывает малейшее затруднение и создается впечатление об истинной инвазии опухолевого конгломерата в мочевой пузырь, то любые попытки агрессивного разделения недопустимы. В этих обстоятельствах частичная резекция мочевого пузыря или тотальная цистэктомия должна выполняться en-bloc с резекцией толстой кишки. Если опухоль находится у основания (шейки) мочевого пузыря, может потребоваться цистотомия для оценки степени его вовлечения и выбора объема резекции мочевого пузыря для обеспечения негативных границ резекции. В этом случае выполняется полная мобилизация прямой кишки и ее лимфатического бассейна для резекции, при этом площадка мочевого пузыря, прилегающая к прямой кишке, иссекается полностенно с отступом от видимой и пальпируемой границы инвазии опухоли не менее 1 см. Пока мочевой пузырь открыт, следует убедиться, что резекция завершена и не затрагивает треугольник мочевого пузыря, чтобы последующее ушивание дефекта не нарушило дренаж мочеточника. Затем стенку мочевого пузыря ушивают рассасывающимся шовным материалом. Обширное вовлечение мочевого пузыря обычно требует полной цистэктомии.
Нарушение функции мочевого пузыря и половой функции при операциях на органах малого таза и прямой кишке. Повреждение крестцовых парасимпатических гипогастральных нервов и тазового вегетативного нервного сплетения является осложнением операций на прямой кишке, которое может привести к дисфункции мочевого пузыря и сексуальной дисфункции. Сакральные парасимпатические нервы от S2–S4 отвечают за эрекцию, выработку вагинальной смазки и сократительную способность детрузорной мышцы. Таким образом, повреждение парасимпатического нерва может привести не только к эректильной дисфункции, сухости влагалища и диспареунии, но и к переферической частичной или полной денервации мочевого пузыря, гипоили аконтрактивности детрузорной мышцы и последующему неполному опорожнению или задержке мочи в 9–40% случаев [23, 24].
Симпатическая стимуляция приводит к закрытию шейки мочевого пузыря, препятствуя ретроградной эякуляции и способствуя удержанию мочи. Кроме того, она отвечает за выброс спермы из семенных пузырьков в мочеиспускательный канал. Ятрогенное повреждение симпатических путей во время радикальной операции на прямой кишке может привести к нарушениям эякуляции [23, 24].
Хотя урологические и ректальные расстройства изучаются и диагностируются разными специалистами, существует довольно много смежных нозологий со схожими симптомами. Чтобы обеспечить гарантии осведомленности специалистов о различных диагнозах, диагностических инструментах и вариантах лечения пациента, необходимо тесное междисциплинарное сотрудничество, которое позволяет команде специалистов системно оценивать все возможные диагнозы и методы коррекции.
