Введение. Двусторонний нефролитиаз (ДН) является необычным проявлением мочекаменной болезни (МКБ), характеризующимся двусторонней локализацией конкрементов, тяжестью течения заболевания, высокой частотой рецидивирования [1]. Согласно статистическим данным, общая распространенность ДН колеблется от 15 до 20% в зависимости от региона проживания, при этом наиболее высокая заболеваемость наблюдается в Сибирском федеральном округе [2]. Как следствие – пациент с ДН больше не является казуистическим случаем и в настоящее время представляет собой актуальную клиническую ситуацию для урологов.
Перкутанная нефролитотомия (ПНЛТ) является наиболее эффективным методом оперативного удаления камней почек размером более 20 мм, а также множественных и коралловидных камней [3]. С растущим осознанием того, что выполнение ПНЛТ связано с риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений [4], техническое совершенствование инструментов привело к появлению и распространению метода мини-перкутанной нефролитотомии (мини-ПНЛТ). Сравнительные исследования доказали эффективность безопасность мини-ПНЛТ по сравнению со стандартной ПНЛТ [5].
В течение продолжительного периода времени ПНЛТ выполняли исключительно в положении пациента на животе, однако проведение данной операции в положении пациента на спине обеспечивает достаточно легкий доступ к почке даже для пациентов с ожирением, возможность выполнения одномоментного перкутанного и трансуретрального вмешательства, сокращение времени процедуры и др. [6].
В настоящий момент сравнительных исследований, касающихся выполнения одномоментных билатеральных мини-ПНЛТ (ОБ-мини-ПНЛТ) в положении на спине при лечении ДН, в отечественной литературе не представлено.
Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность ОБ-мини-ПНЛТ в положении лежа на спине для пациентов с ДН по сравнению с этапными билатеральными мини-ПНЛТ (ЭБ-мини-ПНЛТ).
Материалы и методы. Был проведен проспективный анализ хирургического лечения 79 пациентов с множественными некоралловидными конкрементами почек с обеих сторон, которым ОБ- и ЭБ- мини-ПНЛТ выполняли в положении лежа на спине.
Все операции осуществлены двумя хирургами в отделении эндоурологии ЗАО «Медицинский центр "Авиценна"» (Новосибирск) и в Университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва) в период с апреля 2016 по июнь 2018 г. Возраст пациентов варьировался от 16 до 74 лет и составил в среднем 56,4±6,22 года.
Критерии включения в исследование: наличие двусторонних некоралловидных конкрементов, требующих создания только одного перкутанного доступа; нормальная функция обеих почек по данным лабораторной диагностики (уровень креатинина и мочевины крови); операционно-анестезиологический риск (ASA) 1 или 2; отсутствие врожденных аномалий, коагулопатии и острых воспалительных заболеваний почек.
Размер конкрементов, который определяли по сумме наибольших поперечных размеров всех конкрементов с каждой стороны, варьировался от 2,8 до 6,3 см, плотность конкрементов – от 860,5 до 1630,2 HU.
Пациенты были включены в исследование вне зависимости от того, подвергались ли они ранее хирургическому лечению по поводу МКБ. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 37 пациентов, которым была выполнена ОБ-мини-ПНЛТ, в контрольную группу – 42 пациента, которым была выполнена ЭБ-мини-ПНЛТ (2 последовательные мини-ПНЛТ с интервалом 10–12 сут.). В обеих группах оперативное лечение выполнялось в положении пациентов лежа на спине. Группы были сопоставимыми по основным характеристикам (табл. 1).
Стандартное предоперационное обследование включало сбор анамнеза, физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, общий и культуральный анализы мочи. Пациентам с микрофлорой в моче проводили пред- и послеоперационную антибактериальную терапию, согласно результатам уроантибиотикограмм. Основным методом визуализации служила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерным моделированием. Данный метод использовали не только для определения характеристик конкремента, но и для оценки сосудистой архитектоники почки, строения чашечно-лоханочной системы, топографо-анатомического взаимоотношения почки с соседними органами, включая визуализацию ретроренальноободочной кишки, что помогало в определении безопасного места пункции.
Перед получением письменного информированного согласия со всеми пациентами основной группы проведена беседа о риске возможных осложнений и предложена этапная мини-ПНЛТ в качестве альтернативного варианта лечения. В ходе беседы было оговорено, что в случае большой продолжительности оперативного вмешательства с одной стороны или в случае возникновения интраоперационных осложнений операция на контралатеральной стороне будет отложена, а пациент будет переведен в контрольную группу исследования. Пациентам обеих групп операцию первоначально выполняли на стороне с более выраженными клиническими симптомами.
Операции выполняли под общей эндотрахеальной низкопоточной ингаляционной анестезией севораном с внутривенным введением пропофола для индукции. Пациента укладывали в положение лежа на спине, согласно модификации литотомического положения пациента, предложенной Valdivia [8], для обеспечения одновременного ретроградного и антеградного эндоскопического доступа к почке с небольшим уклоном всего тела со стороны операции под углом 15–20°. Пункцию почки осуществляли под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Контактную литотрипсию во всех случаях выполняли гольмиевым лазером Dornier Medilas H 20. По завершении процедуры антеградно устанавливали двусторонние мочеточниковые JJ-стенты, которые у пациентов основной группы удаляли на 7-е сутки после операции при цистоскопии. Пациентам группы ЭБ-мини-ПНЛТ мочеточниковый стент удалялся: при выполнении второго этапа мини-ПНЛТ на 10–12-е при оперативном вмешательстве на контрлатеральной почке и при цистоскопии на 7-е сутки после второго этапа.
В день операции всем пациентам назначали внутривенную антибиотикопрофилактику цефалоспоринами III поколения. Антибиотикотерапию проводили по показаниям.
В настоящем исследовании рассматривали периоперационную характеристику оперативного лечения, оценивали характер и тяжесть послеоперационных осложнений, динамику показателей маркеров нарушения функции почек: сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и цистатина С. Последний является эндогенным ингибитором цистеиновых протеаз, маркером гломерулярной и тубулярной дисфункции и на сегодняшний день рассматривается в качестве более точного предиктора хронической почечной недостаточности, чем креатинин [7]. Концентрацию сывороточного креатинина крови измеряли с использованием стандартных лабораторных методов. Уровень цистатина С определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора Human Cystatin-C ELISA («BioVendor», Чехия). Расчет СКФ проводили с помощью уравнения Сockroft–Gault.
Исследования данных маркеров проводили до операции, в 1-е, 7-е сутки и спустя 1 мес. после операции.
Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использовали модифицированную классификацию Clavien, предложенную de la Rosette для осложнений при ПНЛТ [8].
Эффективность лечения оценивали методом МСКТ через 6 мес. после оперативного вмешательства. При выявлении в раннем послеоперационном периоде остаточных фрагментов конкрементов размером ≤3 мм при МСКТ оперативное лечение считали эффективным. В случае выявления остаточного фрагмента значительного размера выполняли повторную (second-look) мини-ПНЛТ новым доступом или уретероскопию гибким уретероскопом в зависимости от размера фрагментов конкремента.
Для расчетов была использована программа Statistica 7.0 for Windows. Количественные величины были представлены как среднее±стандартное отклонение или в виде медианы. Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Стьюдента или Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Общее время, затраченное на выполнение этапных мини-ПНЛТ, значительно превышало общее время выполнения одноэтапных вмешательств (табл. 2). Эффективность ОБ-мини-ПНЛТ составила 89,1%, 2 (5,4%) пациента основной группы нуждались в повторном хирургическом лечении: повторной мини-ПНЛТ и гибкой уретероскопии, остальным пациентам назначена медикаментозная литокинетическая терапия.
Частота послеоперационных осложнений была низкой в обеих группах. Наиболее частым осложнением была лихорадка (8,1% в основной группе и 7,1% в контрольной), которая всегда купировалась консервативно назначением антибиотиков широкого спектра действия, ни в одном случае не перешла в уросепсис и не требовала пребывания в палате интенсивной терапии.
В раннем послеоперационном периоде у двух пациентов основной и контрольной групп было зафиксировано осложнение IIIА-степени в виде кровотечения, возникшего из артериовенозного шунта. Данное осложнение в основной группе не было вызвано одномоментным характером операции. Обоим пациентам в экстренном порядке выполнена суперселективная эмболизация почечной артерии. Никаких других серьезных осложнений в группах не зафиксировано.
Статистически значимые различия в уровнях сывороточного креатинина и цистатина С были обнаружены в 1-е сутки послеоперационного периода в обеих группах исследования (табл. 3), однако в основной группе данные изменения имели более выраженный характер по сравнению с контрольной группой после первого этапа. Необходимо отметить, что после выполнения второго этапа статистических различий в данных показателях не обнаружено. В последующем на 5–7-е сутки после мини-ПНЛТ среди пациентов основной группы отмечалась тенденция к уменьшению значений исследуемых маркеров.
Статистически значимой динамики показателей СКФ в группах отмечено не было (см. табл. 3). Прирост СКФ по прошествии 1 мес. после вмешательства в основной группе составил 6,9%, в контрольной – 6,8%.
Обсуждение. На сегодняшний день в литературе уже представлены исследования, в которых сообщается о безопасности и эффективности одномоментных билатеральных ПНЛТ. E. Holman et al. [10] доложили о результатах лечения 150 пациентов, которым была выполнена одномоментная билатеральная ПНЛТ (SFR – 90%). У 77% пациентов спустя 2–3 дня после операции показатели сывороточного креатинина соответствовали норме, в то время как у 11% пациентов наблюдалось значительное временное увеличение последнего.
Как и при других эндоскопических процедурах, во время выполнения мини-ПНЛТ высокое внутрипочечное давление может способствовать пиелотубулярному, пиелолимфатическому и пиеловенозному рефлексу и обратному забросу в кровяное русло бактерий, высвобождающихся при разрушении конкремента [11]. Данное обстоятельство является дополнительным аргументом в пользу выполнения мини-ПНЛТ в положении пациента на спине: ЧЛС не деформируется во время манипуляции из-за параллельной или нисходящей ориентации положения Amplatz-трубки, что позволяет проводить жидкостную эвакуацию фрагментов и сдерживать пик повышения внутрилоханочного давления.
Положение пациента на спине, безусловно, дает некоторые преимущества по сравнению с традиционной укладкой на живот: контроль дыхательных путей; комфорт для хирурга, который может работать в сидячем положении, низкий уровень облучения рук хирурга; направленная вниз Amplatz-трубка способствует спонтанной эвакуации фрагментов конкремента и создает низкое внутрилоханочное давление. Более того, реализация комбинации антеградных и ретроградных доступов к почке определенно проще и эффективнее в положении на спине и не требует помощи младшего медицинского персонала.
Всем пациентам перед операцией МСКТ выполнялась в положении на спине с подложенным под ипсилатеральную сторону валиком. Установлено, что направление пункционного хода не повышает риска травмы толстой кишки, так как последняя во время нахождения пациента на спине располагается более медиально от предполагаемого доступа. Ни в той, ни в другой группе не было зарегистрировано случаев повреждения толстой кишки.
Повышение уровня сывороточного креатинина и цистатина С в послеоперационном периоде свидетельствует об острой воспалительной реакции почки на интервенционное воздействие. Результаты, полученные через 1 сут. после операции, ожидаемы и указывают на незначительный объем повреждения почечной паренхимы обеих почек при выполнении ОБ-мини-ПНЛТ, которое остается менее выраженным в случае выполнения ЭБ-мини-ПНЛТ вследствие компенсации контралатеральной почки. Стоит отметить, что повышение уровня креатинина и цистатина С у пациентов было незначительным и временным во всех случаях.
В 65–70% случаев МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте пациентов – 20–65 лет. Экономическая составляющая проблемы заключается не только в длительном сроке реабилитации пациентов и временной потере трудоспособности, но в значительных расходах на стационарное лечение пациентов [12], что несомненно требует корректировки лечебной стратегии.
В нашем исследовании пациенты с ДН, перенесшие ОБ-мини-ПНЛТ, отличались более быстрыми темпами социально-трудовой реабилитации по сравнению с контрольной группой, что является весомым аргументом в пользу выполнения одномоментной операции, поскольку большинство прооперированных являлись лицами трудоспособного возраста. Стоит отметить, что при контрольном обследовании ни у одного из пациентов обеих групп рецидива МКБ не выявлено.
В данной работе мы не проводили анализ экономических аспектов, однако преимущество и уменьшение расходов при ОБ-мини-ПНЛТ доказано зарубежными исследователями при оценке таких переменных, как пребывание в стационаре, анестезиологическое пособие, до- и послеоперационные лабораторные анализы, использование одноразовых инструментов, применение анальгетиков и диагностические процедуры перед каждым этапом операции [13].
В настоящее время в государственных учреждениях здравоохранения стоимость ОБ-мини-ПНЛТ не корректируется с учетом сложности процедуры. Этот вопрос может стать препятствием для проведения одновременной процедуры и может повлиять на отношение уролога к сложной операции, учитывая существующий потенциал для этического конфликта, который заключается в выборе ОБ-мини-ПНЛТ в качестве идеального решения для пациента и менее выгодного для некоммерческого лечебного учреждения.
Заключение. Одномоментная билатеральная мини-ПНЛТ в положении лежа на спине – эффективный и безопасный метод лечения пациентов с ДН, который по эффективност не уступает этапному подходу и не приводит к дополнительным осложнениям, связанным с одномоментным характером процедуры. При выполнении ОБ-мини-ПНЛТ при конкрементах средних размеров значительно сокращается общее время оперативного вмешательства, продолжительность госпитализации и социально-трудовой реабилитации.
По нашему мнению, ОБ-мини-ПНЛТ на контралатеральной почке может быть выполнена при продолжительности 1-го этапа не более 100 мин и в отсутствие интраоперационных осложнений. Мини-ПНЛТ по-прежнему относится к операциям высокого уровня сложности и должна выполняться только опытными хирургами в специализированных центрах.
