Введение. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) многие годы остается «золотым» стандартом хирургического лечения дисфункции мочеиспускания, связанной с обструкцией на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1]. Однако энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером (HoLEP) в течение последних 20 лет оспаривает это первенство [2–6]. HoLEP проводится с помощью выжигающего лазерного волокна и генератора гольмиевого лазера [4–7]. По результатам краткосрочного наблюдения HoLEP продемонстрировала меньшее количество осложнений и аналогичные или лучшие результаты по сравнению со стандартной ТУР [8]. После HoLEP наблюдались более, чем при ТУР, благоприятные исходы ,открытой простатэктомии и некоторых других лазерных методах лечения в течение 5–10-летнего наблюдения [9], что было связано с более выраженным улучшением показателя максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax), уменьшением показателей шкал субъективных симптомов и более низким количеством повторных эндоскопических вмешательств, связанных с рецидивом симптоматики. С учетом этого HoLEP часто рассматривается как новый «золотой» стандарт хирургического лечения ДГПЖ, способный заместить ТУР. Однако метод HoLEP еще не получил широкого распространения, в том числе из-за относительно сложного обучения и сильного шума по сравнению с альтернативными методами. Чтобы расширить применение HoLEP, важно преодолеть эти два препятствия. Для облегчения обучения мы модифицировали технику и упростили процедуру операции. Чтобы уменьшить шум во время операции, использовали тулиевый лазер Vela laser (VoLEP). В этой статье мы оценили эффективность применения тулиевого лазера при энуклеации предстательной железы у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Материалы и методы. В это исследование были включены 112 пациентов с ДГПЖ, подвергнутых хирургическому лечению, из них 60 выполнена VoLEP и 52 – HoLEP. Выбор хирургического лечения был основан на клинической оценке ДГПЖ, ассоциированной с симптомами нижних мочевыводящих путей, дилатацией верхних мочевыводящих путей или прогрессирующей почечной недостаточностью. Более специфические критерии включения были следующие: объем простаты не менее 80 см3, количество баллов по шкале IPSS не менее 9, Qmax – 15 мл/с и менее, оценка по шкале качества жизни (QоL) – 3 и более, объем остаточной мочи – 50 мл и более.
Критерии исключения: хирургическое лечение простаты в анамнезе, нейрогенный мочевой пузырь, стриктура уретры, рак простаты и дисфункция мочеиспускания, не связанная с ДГПЖ, нарушение коагуляции или прием антикоагулянтов.
Все хирургические процедуры HoLEP и VoLEP были проведены опытными хирургами, владеющими навыками обеих методик операции.
VoLEP проведена с использованием аппарата 1,9 µm Vela® XL («Starmedtec», Германия) с соответствующим лазерным волокном и резектоскопом 27 Fr с модифицированным переходом для сохранения лазерного волокна («Storz», Германия). Выходная мощность лазера составила 90 В. HolEP выполнена на аппарате Lumenis с использованием лазерного резектоскопа 26 Fr («Olympus», Германия). Энуклеированную ткань удалили из мочевого пузыря с использованием морцеллятора через нефроскоп 26 Fr.
В обеих группах все процедуры энуклеации и морцелляции выполнены одинаково.
Техника операции. Перед началом операции внимательно изучили уретру, внутреннюю часть мочевого пузыря и расположение семенного бугорка, наружного уретрального сфинктера и шейки мочевого пузыря. Делали короткий горизонтальный разрез кпереди от семенного бугорка для обозначения хирургической капсулы на верхушке. Затем ниже средней доли и вдоль хирургической капсулы формировали туннель от разреза проксимально до шейки мочевого пузыря. Обе латеральные доли энуклеировали вдоль хирургической капсулы простаты. Предотвращение перфорации хирургической капсулы предстательной железы – ключевой момент профилактики массивного кровотечения во время процедуры в тех местах, где резектоскоп, оснащенный лазером, напрямую надавливает и отслаивает латеральную долю от хирургической капсулы. После того как обе доли отделены от хирургической капсулы, а ткань еще «подвешена» на позиции 12 ч в ямке, тщательно обрабатывали верхушку простаты. В связи с тем что внешний сфинктер обычно имеет тубулярную форму и обширные соединения с простатической фасцией возле верхушки, мы сохранили немного больше уретральной слизистой верхушки простаты. Наконец, отодвигали всю простату от простатической стенки в мочевой пузырь и морцеллировали всю энуклеированную ткань. Всю удаленную ткань предстательной железы собирали в конце процедуры, для чего в мочевой пузырь вставляли трехходовой катетер Фолея 22 F и осуществляли орошение стерильным 0,9%-ным физиологическим раствором. Орошение продолжали до получения прозрачных вымывных вод. Пациента выписали после восстановления адекватного диуреза.
Измерение шума. Измеритель уровня звука («Control Company», Friendswood; США) использован для определения уровня шума (в дБ) в операционной. Позиция, с которой шло измерение, находилась на расстоянии 40 см от аппарата. Определяли базовый уровень шума до операции и через каждые 5 мин во время операции. Уровень шума был определен как среднее значение в течение этого периода.
Оценивали уровень ПСА, время операции, массу удаленной при резекции ткани, снижение уровня сывороточного натрия, гемоглобина, шум аппарата, продолжительность катетеризации, срок госпитализации, потребность в переливании крови и другие осложнения. Кроме того, через 1, 6 и 12 мес. после операции провели повторную оценку по IPSS, QoL и Qmax.
Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения SPSS 17.0 (США). Все численные результаты представлены как среднее значение±стандартное отклонение (SD). t-тест был использован для сравнения разницы пред- и постоперационных параметров между двумя группами. Достоверность различий рассчитывалась при помощи Хи-квадрата в точном решении Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Исходно группы были сопоставимыми по основным показателям (см. таблицу).
И HoLEP, и VoLEP приводили к значительному улучшению параметров IPSS, Qmax, QoL на всех сроках наблюдения, при этом статистически значимой разницы между группами не было (см. рисунок). Трансфузия не потребовалась никому из пациентов. По два пациента каждой группы в течение первого месяца после операции отмечали умеренное недержание, которое удалось преодолеть интенсивными упражнениями тазового дна. Серьезных осложнений, потребовавших проведения интенсивной терапии пациентам после операции, не было ни в одной группе.
Обсуждение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин старшего возраста и не может быть излечено только медикаментозной терапией [10, 12]. Таким образом, хирургическая резекция является единственным потенциальным способом радикального метода лечения [10, 11]. Хотя технологические достижения изменили подходы к хирургическому лечению ДГПЖ за последние десятилетия, в клиниках с низким уровнем технического оснащения все еще самыми распространенными процедурами остаются открытая аденомэктомия (ОА) и ТУРП [2, 12, 13].
Преимуществом HoLEP по сравнению с ОА и ТУРП служат сокращение сроков катетеризации, длительности пребывания в клинике и снижение количества и тяжести осложнений после операции [8, 14 16]. Недавние рандомизированные клинические исследования показали, что HoLEP может применяться для резекции аденом более 100 см3, тем самым достигается эквивалентная эффективность и радикально меньшая болезненность по сравнению с открытой простатэктомией. Vela-лазер представляет собой модель тулиевого лазера с длиной волны 1940 нм [17]. В этой работе мы выбрали Vela-лазер в качестве инструмента для энуклеации простаты и показали, что он не лучше и не хуже гольмиевого.
При выполнении корректного доступа и использовании корректных методов гемостаза в ходе обеих методик кровеносные сосуды открываются только 1 раз в основании простатической капсулы, и кровотечение из них может быть остановлено незамедлительно. Методики проведения и этапы операции в обоих случаях одинаковые. Соответственно, группы не различались по таким показателям, как продолжительность операции, выраженность снижения уровня сывороточного натрия. Все пациенты продемонстрировали положительную динамику по выраженности СНМП.
В настоящее время большое внимание уделяется здоровью докторов, на которое сильно влияет психологическое и эмоциональное давление на них и окружающая среда [18, 19]. Несомненным преимуществом Vela-лазера по сравнению с гольмиевым является более низкий уровень шума, возникающий во время работы с лазером, что снижает воздействие данного вредного фактора и на хирурга и, что немаловажно, на пациента.
К ограничениям исследования относятся его ретроспективный характер и небольшой объем выборки. Кроме того, не проводилась оценка сексуальной функции. Тем не менее это первое исследование по сравнению этих лазеров с длительным периодом наблюдения. Необходимо подтвердить результаты в многоцентровом рандомизированном исследовании с большим сроком наблюдения после операции.
Заключение. Тулиевый лазер сопоставим с гольмиевым по безопасности, эффективности и области применения при минимально инвазивных вмешательствах на пациентов с ДГПЖ при меньшем уровне шума.
