Введение Недержание мочи (НМ) – одно из частых осложнений радикальной простатэктомии, выполняемой по поводу рака простаты. Основной причиной НМ после простатэктомии, в том числе лапароскопической, служат недостаточность замыкательного аппарата в зоне пузырно-уретрального анастомоза, гиперактивность детрузора и их сочетание.
Несмотря на усовершенствование техники лапароскопической простатэктомии, недержание мочи остается одним из наиболее значимых побочных эффектов операции. Повреждение сфинктера уретры и его иннервации рассматривались как наиболее важная причина недержания мочи. Факторы, влияющие на продолжительность послеоперационного недержания, включают возраст пациента, размер простаты, предшествующие операции на предстательной железе и особенности самой хирургической техники. Также в качестве факторов, влияющих на удержание, оценивают сохранение уретры, нейроваскулярных пучков, сохранение или реконструкцию шейки мочевого пузыря и тренировки мышц тазового дна на ранней фазе после операции. Тем не менее многие вышеперечисленные факторы не были четко подтверждены и остаются предметом дискуссий [1].
Особенности клинической симптоматики после оперативного лечения рака простаты помогают уточнять механизмы возникновения недержания мочи и эффективность методов реабилитации. По данным исследований, при сравнении открытой позадилонной, лапароскопической простатэктомии и брахитерапии исходное функциональное состояние пациентов было одинаковым. Отмечено снижении функции удержания после всех видов лечения, однако после лапароскопической простатэктомии более выраженное [2].
Существует опыт предоперационного измерения длины мембранозного и простатического отделов уретры для прогнозирования продолжительности недержания мочи после лапароскопической простатэктомии [3].
После лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомии 4% пациентов нуждаются в хирургическом лечении недержания мочи [4].
Различие данных по недержанию можно объяснить разными критериями понятия «недержание мочи» [5].
Восприятие пациентом выраженности недержания мочи весьма субъективно. Из 299 мужчин с жалобами на недержание мочи при напряжении легкой и умеренной степени у 101 (34%) при клиническом обследовании степень стрессового недержания мочи была повышена до тяжелой [6].
Бесспорен тот факт, что механизм удержания мочи у всех пациентов, перенесших идентичную операцию, будет восстанавливаться по-разному [7].
Очевидно, что не только техника операции, но и индивидуальные реабилитационные возможности организма, во многом определяющиеся возрастом пациента, оказывают большое влияние на результаты радикальной простатэктомии [7].
К консервативным методам лечения НМ после радикальной простатэктомии относят изменение образа жизни, тренировку мышц тазового дна, электрическую стимуляцию мышц таза. Тренировка направлена на повышение силы и тонуса мышц таза, а также на развитие перинеального рефлекса – способности сокращать мышцы в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Предоставление пациенту информации о функционировании мышц таза во время тренировки (биологическая обратная связь – БОС) помогает контролировать активность и силу мышц, повышает эффективность упражнений.
Основная трудность тренировки мышц таза заключается в том, что большинство пациентов при сокращении мышц таза одновременно напрягают мышцы живота, вместо того чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты – прямую мышцу живота (m. rectus abdominis), ягодичные, бедренные мышцы, при этом еще больше повышая внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения не только оказываются неэффективными, но и могут способствовать продолжению недержания [8].
Тренировка направлена на обучение пациента прилагать усилия только к мышцам таза с минимальным участием антагонистов (мышц живота). Эта задача лучше всего может быть реализована с применением метода биологической обратной связи. В момент выполнения упражнения наглядная информация в виде графика, анимации, звука доводится непосредственно до пациента. Наличие дополнительного канала информации вместе с собственным проприоцептивным чувством позволяет облегчать восприятие напряжения мышц таза и контролировать его.
Эффективность тренировки мышц тазового дна с применением биологической обратной связи заключается в ее способности помочь пациентам развить в себе чувство управления и контроля за тазовым дном. При этом снижаются их страх, беспокойство, ощущение изоляции и безнадежности [9].
У здорового человека сокращение мышц живота и таза происходит одновременно (при чихании, кашле, перемене положения тела, произвольном напряжении). Однако эффект напряжения мыщц живота и таза различный: при сокращении мышц таза происходит осуществление и усиление замыкательной функции, а при сокращении мышц живота происходит повышение внутрибрюшного давления. Применение двух каналов биологичпской обратной связи по электромиограмме позволяет пациенту регулировать усилия таким образом, чтобы мышцы живота принимали минимальное участие в упражнении.
Так, происходит переобучение и освоение нового двигательного навыка. Подобный метод предложен M. Caufriez в 1997 г. в гинекологической практике.
Материалы и методы. Тренировка мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи применена нами в отношении 44 пациентов, перенесших лапароскопическую простатэктомию. Возраст исследуемой группы составил 64 (54–78) года (здесь и далее указана медиана: 5 и 95 перцентилей).
Клиническое исследование включило анкетирование по шкале ICIQ-SF (ICIQ – SF – International Conférence on Incontinence Questionnaire Short Form [Международное соглашение по вопроснику о недержании мочи]) для объективизации жалоб. В процессе сбора анамнеза уточнены ситуации, при которых происходит недержание мочи. Всем пациентам выполнен общий анализ мочи и уточнено количество остаточной мочи по данным ультразвукового исследования.
Обучение, тренировка мышц таза и контроль эффективности упражнений выполняли под контролем биологической обратной связи по электромиограмме. Применяли два канала: первый показывает активность мышц тазового дна в виде суммарной электромиограммы, второй – активность мышц живота также в виде суммарной электромиограммы. Критерием эффективности лечения были уменьшение частоты эпизодов, увеличение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение объема выделенной мочи при одном мочеиспускании, уменьшение количества применяемых прокладок. Критерием выздоровления считалось применение одной мужской прокладки в день.
Результаты. Сумма баллов по шкале ICIQ-SF для пациентов после лапароскопической простатэктомии составила 15 (10–20), продолжительность недержания мочи к моменту начала обучения тренировкам – 4 (1–39) мес. Остаточной мочи не было ни у одного больного.
В процессе упражнений пациенты научились идентифицировать мышцы тазового дна и сознательно выполнять упражнения. Тренировки мышц таза способствовали изменению поведения и регуляции нагрузок, которые минимизировали потери мочи.
Навык изолированного сокращения мышц промежности с минимальным участием мышц передней брюшной стенки приобрели в течение 2–4 занятий 37 (84,1%) пациентов. Остальным 7 (15,9%) для выполнения подобного типа упражнений требовалась регулярная поддержка в виде биологической обратной связи по двум каналам электромиографии (ЭМГ). Эта группа пациентов выполняла тренировки 1 раз в неделю.
Группа пациентов с устойчивым навыком изолированных сокращений мышц промежности могла заниматься самостоятельно с постепенным увеличением продолжительности тренировок. Контроль эффективности и переносимости нагрузок осуществляли 1 раз в месяц путем оценки динамики суммарной ЭМГ мышц промежности и живота.
К третьему месяцу от момента обучения тренировкам мышц таза улучшение отмечено у 15 (34,1%), пациентов, отсутствие изменений – у 29 (65,9%).
Возраст пациентов, которые овладели навыком изолированных сокращений, составил 65 (57–78) лет, возраст пациентов, продолжавших занятия под контролем биологической обратной связи, – 63 (54–68) года. Значимых различий по возрасту между группами не выявлено (р=0,22).
Продолжительность недержания мочи у пациентов, освоивших навык изолированного сокращения, составила 3,7(1,1–39) мес., а не освоивших навык изолированных сокращений – 7 (1,5–11) (р=0,13).
Сумма баллов по шкале ICIQ-SF у пациентов с недержанием мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии, освоивших и не освоивших навык изолированных сокращений, не имела значимых различий (р=0,42).
Качество жизни, оцененное самим пациентом по шкале ICIQ-SF, также не имело значимых различий в группах, разделенных по признаку освоения навыка изолированных сокращений (р=0,82).
Результаты тренировки и навык изолированных сокращений представлены в таблице.
Значимых различий между группами к 3-му месяцу тренировок не выявлено, однако отмечается большая относительная частота пациентов с положительной динамикой восстановления удержания мочи (см. рисунок).
Заключение. Тренировка мышц тазового дна – эффективный способ восстановления удержания мочи после радикальной простатэктомии, в том числе после лапароскопической. Причины недержания мочи и сохранения этого состояния окончательно не установлены.
В основе тренировки лежит способность к переобучению нервной и мышечной систем, а также способность к закреплению полученного нового двигательного навыка. Применение биологической обратной связи по электромиограмме, особенно по двум каналам, позволяет пациенту получать наглядно доступную информацию о функционировании мышц таза и мышц антагонистов (мыщц живота). Этот метод позволяет повышать эффективность обучения пациентов с недержанием мочи и тренировки мышц таза.
