Стремительный прогресс, связанный с внедрением в клиническую практику современных методов обследования, позволил существенно изменить взгляд на этиологию, патогенез, распространенность и тактику лечения различных заболеваний. В современной урологии вызывает интерес и сохраняет актуальность проблема диагностики и лечения больных жидкостными образованиями почек.
Частота выявления жидкостных образований почек во многом зависит от методов, применяемых при обследовании больных. Так, в работах ХХ в. С.П. Федоров, описывая скудную клиническую картину, сложную предоперационную диагностику, отмечал частое обнаружение кист при аутопсиях. Как отечественные, так и зарубежные авторы считали кистозные образования весьма редким заболеванием [1–3]. С внедрением в урологическую практику УЗИ выявлять жидкостные образования стали значительно чаще. Несмотря на широкий спектр используемых методов диагностики, природа 5–7% жидкостных образований остается неизвестной [4, 5]. Наибольшее затруднение вызывает дифференциальная диагностика жидкостных образований, расположенных в проекции почечного синуса. Это касается кист почечного синуса, парапельвикальных кист, гидрокаликсов, дивертикулов чашечек [6].
Определенные сложности возникают при дифференциальной диагностике жидкостных образований, исходящих из почек, и внеорганных жидкостных образований, развивающихся из окружающих органов и тканей: паранефрального пространства, печени, селезенки, надпочечников, поджелудочной железы [7–8].
На сегодняшний день врачебная тактика предполагает пункционное лечение, предпочтительное при лечении неосложненных паренхиматозных и парапельвикальных кист размером более 5 см, сопровождающихся клиническими симптомами. Альтернативой пункционным операциям служат лапараскопическое и ретроперитонеоскопическое иссечения кист почек, позволяющие избегать рецидивов, а также дифференцировать доброкачественные и злокачественные кистозные образования почки.
Наиболее распространенными жидкостными образованиями паренхимы почки являются солитарные (простые, серозные) кисты почки.
Солитарная киста почки – доброкачественное образование овальной или круглой формы без перегородок и включений, наполненное серозной жидкостью, расположенное в кортикальном слое (в паренхиме), в одной из почек.
В некоторых случаях кисты могут локализоваться в медуллярном слое. После травмы солитарные кисты могут иметь геморрагическое содержимое (кровь) либо гной. Стенка солитарной кисты обычно гладкая и тонкая, так что содержимое кисты просвечивает сквозь нее. Гистологически она представлена соединительнотканной капсулой, непроницаемой как для инфекционных агентов, так и для лекарственных препаратов. Проницаемость увеличивается при возникновении воспалительных процессов [5, 9, 10].
Изнутри солитарные кисты выстланы кубическим или плоскоклеточным эпителием, иногда эпителиальная выстилка может отсутствовать. В ряде случаев можно обнаружить мышечные волокна, иногда встречаются известковые отложения. В паренхиме близлежащих к кисте отделов почки обнаруживаются признаки канальцевой атрофии, склероза межуточной ткани, гиалиноза клубочков и хронического воспаления [11–15].
Термин «солитарная киста» не всегда соответствует действительности. В редких случаях помимо основной, большой, кисты наблюдается несколько, иногда много мелких кист, рассеянных на значительном участке почечной паренхимы.
Предложено три теории патогенеза солитарных кист почки: ретенционно-воспалительная, пролиферативно-неопластическая, эмбриональная [16]. В основе всех этих теорий лежит нарушение оттока мочи из системы почечных канальцев, что в конечном итоге приводит к ретенционным изменениям.
Солитарные кисты почки чаще диагностируют в возрасте 20–40 лет, кисты у детей и пожилых людей – крайне редкое явление.
Парапельвикальные кисты почек – кистозные образования почек, расположенные в проекции почечного синуса, в редких случаях достигающие крупных размеров и, сдавливая элементы ворот почек, способные нарушать уро- и гемодинамику почки. Парапельвикальная киста поражает как одну, так и обе почки, может быть одиночной или множественной. Развивается бессимптомно, однако кисты более 5 см способны вызывать нарушения уродинамики и гемодинамики, боль в пояснице, повышение давления, способствовать образованию камней в почках или развитию инфекционных заболеваний. Стенка парапельвикальных кист представлена фиброзной тканью с элементами гиалиноза, покрытой изнутри кубическим эпителием или эндотелием. Наличие эндотелия доказывает, что данные кисты могут быть образованы из ретенированных лимфатических сосудов, тогда как паренхиматозные – только из канальцевого аппарата [14, 15, 17]. Содержимое парапельвикальных кист по своему составу аналогично таковому паренхиматозных кист. Форма и размеры парапельвикальных кист обусловлены высоким внутрикистозным давлением, поэтому данный вид кист необходимо дифференцировать с расширенной чашечно-лоханочной системой [18].
Множественные кисты почечного синуса – кистозные образования почек, расположенные в клетчатке почечного синуса, имеют низкое гидростатическое давление, различную форму и размеры. Считается, что кисты почечного синуса служат результатом лимфоэктазии, развивающейся при блокаде лимфооттока в почечных воротах [19, 20]. Стенки кист почечного синуса представлены фиброзной тканью, покрытой эндотелием, что подтверждает их развитие из расширенных лимфатических сосудов ворот почек [14, 15, 20]. Считается, что у лиц молодого возраста кисты почечного синуса единичные и односторонние, а по мере старения организма принимают множественный двусторонний характер [18, 21].
Кисты почечного синуса не достигают больших размеров, но при оперативном иссечении наибольшей из них одна из оставшихся, прогрессивно увеличиваясь в размерах, становится размером с иссеченной. При иссечении же стенок парапельвикальных кист рецидивирования образования не отмечается [22].
Небольшие кисты почечного синуса имеют бессимптомное течение, являясь случайной находкой при УЗИ. На проявление клинических симптомов, таких как гидронефроз с болевым и безболевым течением, артериальная гипертензия, макрогематурия, влияет отношение кисты к шейке чашечки, лоханке.
Классификация
На сегодняшний день существует более 20 классификаций кистозных образований почек. Однако с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) выявлено множество дополнительных характеристик кистозных образований почек, которые легли в основу классификации кист, предложенной M. A. Bosniak (1986). В этой классификации выделено 5 категорий кистозных образований в зависимости от данных КТ и МРТ, указан способ лечения в зависимости от категории кисты.
1. Простая доброкачественная киста с тонкой стенкой и четкими контурами не содержит септ, очагов обызвествлений и солидных компонентов. По плотности соответствует воде и не контрастируется. Вывод: доброкачественная киста.
2. Доброкачественная киста, в которой могут быть немногочисленные тонкие септы толщиной до 1 мм. В стенке или септах возможны мелкие очаги обызвествления. Гомогенное, гипоинтенсивное по сравнению с паренхимой образование диаметром <3 см, с четкими границами, не накапливающее контраста. Вывод: доброкачественная киста.
2F. В кистах, относящихся к этой категории, может быть больше тонких септ. Возможно незначительное усиление контрастирования септ и стенки кисты, а также минимальное утолщение 2–3 мм. В кисте могут быть относительно крупные очаги обызвествления, имеющие нодулярную структуру, но не накапливающие контрастное вещество. Мягкотканные элементы, усиливающие сигналы, отсутствуют. К этой категории также относятся расположенные полностью интраренально кистозные образования диаметром >3 см, не накапливающие контрастное вещество, имеющие четко очерченные границы и повышенную плотность. Вывод: необходимо наблюдение больного. Иногда возможно злокачественное перерождение.
3. Кистозные образования с неровными утолщенными стенками или септами, в которых может накапливаться контрастное вещество (контрастное усиление), имеются обызвествления. Вывод: показано хирургическое иссечение или наблюдение в динамике. Более чем в 50% случаев кисты три категории бывают злокачественными.
4. Явно злокачественные кисты с множественными перегородками различной плотности и толщины, содержащие мягкотканные элементы в стенках, имеющие вид гребневидных фестончатых разрастаний. По причине хорошей васкуляризации последние интенсивно накапливают рентгеноконтрастные препараты. Вывод: рекомендуется хирургическое удаление. В основном это злокачественные новообразования.
В 2019 г. классификация Bosniak была дополнена показателями, помогающими в диагностике и определении тактики лечения пациентов.
Bosniak-2019:
1. Четко очерченная, тонкая (≤2 мм) гладкая стенка; однородная простая жидкость (от -9 до 20 HU); отсутствие перегородок или кальцификации; толщина стенки может увеличиваться.
2. Выделяют шесть типов, все четко очерченные с тонкими (≤2 мм) гладкими стенками:
• Кистозные массы с тонкими (≤2 мм) и немногочисленными (1–3) перегородками; перегородки и стенки могут увеличиваться; могут иметь кальцификацию любого типа.
• Однородные гипоинтенсивные (≥70 HU) массы при неконтрастном КТ.
• Гомогенные, гипоэхогенные почечные образования >20 HU по протоколу КТ (73) могут иметь кальцификацию любого типа.
• Однородные массы от -9 до 20 HU при неконтрастном КТ.
• Гомогенные массы от 21 до 30 HU при портальной венозной фазе КТ.
• Однородные массы с низким затуханием, слишком малые для характеристики.
2F. Кистозные массы с гладкой минимально утолщенной (3 мм) стенкой или гладкое минимальное утолщение (3 мм) одной или нескольких перегородок, или много (≥4 мм) гладких тонких (≤2 мм) усиливающих перегородок.
Подавляющее большинство кист Bosniak-2F доброкачественные. Как правило, кисты 2F наблюдают в течение 12 мес., затем оставляют под динамическим наблюдением с ежегодной морфологической диагностикой в течение 5 лет.
3. Имеется одна или несколько утолщенных (≥ 4 мм), накапливающих контрастный препарат стенок или перегородок.
Кистозные образования Bosniak-3 в половине случаев имеют вероятность быть злокачественными.
4. Один или несколько увеличивающихся узелков (выпуклый выступ 4 мм с тупыми краями или выпуклый выступ любого размера, имеющий острые края).
Подавляющее большинство (порядка 100%) кист Bosniak-4 злокачественные.
Несмотря на все диагностические мероприятия, направленные на исследование кистозных образований, 5–7% невозможно четко дифференцировать, более того, если образование отнесено к типу по классификации Bosniak, это не исключает наличия опухоли почки.
Симптоматика
Жидкостные образования почек и забрюшинного пространства во многом схожи по своим клиническим проявлениям, что зачастую затрудняет постановку диагноза.
У 70–80% больных кистозные образования и вовсе протекают бессимптомно [1, 11]. Выраженность симптомов чаще всего коррелирует с размером образования.
По данным литературы, наиболее частые симптомы – это: 1) боль различной локализации, обусловленная давлением кисты на паренхиму почки и развитием ишемии в результате нарушения гемодинамики; 2) гематурия, связанная с венозной гипертензией в почке с последующим разрывом форникальных венозных сплетений. Любая форма гематурии требует тщательного диагностического поиска, поскольку данный симптом не патогномоничен для кистозных образований; 3) артериальная гипертензия (не всегда патогомоничный симптом жидкостных образований); 4) пальпируемое образование в соответствующем подреберье, преимущественно в нижнем сегменте. При расположении кисты в верхнем полюсе почки характер симптомов меняется: могут наблюдаться боли с иррадиацией в грудную клетку, плечо и лопатку, одышка; 5) желудочно-кишечные расстройства, часто рефлекторного характера. Служат следствием сдавления кистой кишечника [23, 24].
Большинство симптомов может быть обусловлено сочетанием как с другими уронефрологическими заболеваниями, так и с патологическими состояниями совершенно другой природы.
Диагностика
ХХ в. отмечен значительными успехами в совершенствовании диагностической техники, обусловившими более активное использование неинвазивных и безвредных методик, позволяющих получать полную информацию о состоянии больного [12, 13, 18, 24].
На сегодняшний день рентгеновские методы исследования (обзорная рентгенография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, нефротомография, кистография) в диагностике жидкостных образований почек практически полностью исчерпали свои возможности [25–27].
Основным, наиболее информативным и безопасным методом изучения жидкостных образований почек является УЗИ. В настоящее время УЗ-картина солитарной кисты хорошо известна и не вызывает сложностей в диагностике: эхонегативное, округлое образование с четкими ровными контурами, отсутствием внутренних эхо-структур с эффектом дорсального усиления. Кисты почечного синуса при УЗИ визуализируются в виде небольших, до 1,0 см, анэхогенных образований с четкими контурами, расположенными в проекции почечного синуса. Иногда возникают довольно большие трудности в дифференциальной диагностике кист почечного синуса и с расширенной чашечно-лоханочной системой (ЧЛС). С целью диагностики вышеуказанных заболеваний рекомендовано динамическое фармакоультразвуковое исследование почек с мочегонными препаратами.
Эходопплерография сосудов почек – широко используемый метод диагностики, позволяющий оценить почечную гемодинамику неинвазивным путем с тщательным измерением диаметра, расположения, качественных и количественных характеристик кровотока, в том числе с фармакологическими пробами (проба с лазиксом) [28, 29].
Эндолюминальная ультрасонография высоко информативна в обследовании пациентов с парапельвикальными кистами, особенно при дифференциальной диагностике с гидронефрозом [30, 31].
Информативным методом в обследовании больных жидкостными образованиями почек является компьютерная томография [22–24, 32, 33]. Информативность КТ при образованиях почек достигает 94–100%. На основании КТ-картины создана классификация кист Bosniak, о которой говорилось выше. Метод рекомендован как обязательный при определении тактики оперативного вмешательства. При недостаточной информативности УЗИ, рентгеновских методов рекомендуется выполнение КТ с контрастным усилением с целью окончательной постановки диагноза.
Наиболее точным методом диагностики считается магнитно-резонансная томография. Данный метод исследования позволяет визуализировать кисты размером до 1 см. Точность данного метода составляет 98–100%.
К преимуществам можно отнести отсутствие лучевой нагрузки, возможность использования беременными, возможность получения изображения в разных проекциях, в том числе трехмерных реконструкций, высокую разрешающую способность, визуализацию сосудов без дополнительного контрастирования, определение топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими органами и тканями [34]. При МРТ солитарная киста имеет вид округлого гомогенного образования с четкими ровными контурами. Использование МРТ в диагностике солитарных кист не обязательно. Как правило, к этому методу прибегают при дифференцировке осложненных кист, под которыми понимают жидкостные образования с плотными утолщенными стенками, дополнительными пристеночными образованиями, перегородками, неоднородным содержимым.
С целью визуализации изолированных жидкостных структур забрюшинного пространства разработан и внедрен метод МР-гидрографии – МР-урография. Данный метод весьма информативен в выявлении жидкостных образований почек, гидронефроза, гидрокаликса. Его можно сочетать с фармакологическими пробами с введением диуретиков, на фоне которых наступает дилатация элементов ЧЛС, мочеточников. Жидкостные образования визуализируются в виде округлых структур с четкими контурами, расположенных вне проекции мочевыводящих путей [19, 35].
С 1976 г. в урологии применяется метод визуального осмотра полости кисты ригидным эндоскопом – кистоскопия. Метод позволяет не только провести осмотр внутренней поверхности кист, но и получить ткани стенки кисты для гистологического исследования, а также выполнить оперативное пособие – марсупиализацию (фенестрацию) кисты, при которой формируют «окошко» в кисте, обеспечивая сообщение с паранефральной клетчаткой.
К недостаткам метода можно отнести инвазивность, необходимость в наличии специального оснащения, навыков и анестезиологического пособия [36, 37].
Лечение
Динамическое наблюдение – базисное мероприятие при ведении пациентов с кистами 1–2-го типов по Bosniak.
Факторы, позволяющие придерживаться такой тактики:
• неосложненные жидкостные образования почечной паренхимы и почечного синуса малых размеров (менее 5 см);
• отсутствие клинических симптомов;
• отсутствие выраженных гемодинамических нарушений при эходопплерографии;
• преимущественно интраренальная локализация жидкостного образования (более 2/3) вне зависимости от его размеров.
Пункция данных образований служит гораздо более агрессивным фактором для почечной паренхимы, чем присутствие самого жидкостного образования. В случае интраренальной локализации жидкостного образования пункция сопряжена с риском повреждения почечной паренхимы и кровоизлияния.
Оперативные методы лечения
В арсенале уролога имеется множество хирургических методик, применяемых в лечении кист почек. Одним из наиболее широко используемых в прошлом вариантов является открытая хирургия кист почек, при которой доступ к кисте обеспечивают посредством люмботомии или верхней срединной лапаротомии. Далее мобилизуют пораженную почку и иссекают кисту, стараясь решить две основные задачи в лечении кист почек: эвакуация содержимого и тщательное удаление стенок кисты во избежание рецидива. Открытые операции доказали свою эффективность, но они высокотравматичны. Применение их возможно в случае обнаружения гигантских кист почек или кист, имеющих явный злокачественный характер. В последнем случае проводят резекцию почки или нефрэктомию [38, 39].
На сегодняшний день в урологии, как и в хирургии в целом, все чаще используют малоинвазивные методы. Одним из вариантов лечения простых кист почек является применение аблативных методик. Чрескожная аблация используется пациентами с одиночными большими кистами, имеющими краевое расположение. Из недостатков методики можно отметить необходимость применения общей анестезии и развитие осложнений, самыми частыми среди которых являются околопочечные гематомы и уриномы [38].
Кроме того, в литературе описано успешное применение чрескожной декортикации кист, при которой после пункции кисты незначительно расширяют доступ с целью последующего введения инструментов для резекции стенки кисты и удаления ее содержимого. Главное ее преимущество – это малоинвазивность методики, быстрота выполнения и малая интраоперационная кровопотеря [40, 41].
В последние годы широкое распространение и популярность приобретают эндоурологические методы лечения. Особенно высокую эффективность данные методики продемонстрировали в лечении парапельвикальных кист, доступ к которым при проведении открытых операций или использовании чрескожных методик сопряжен с определенными трудностями. Хорошим решением в этом случае может стать ретроградная трансуретеральная марсупиализация парапельвикальных кист при помощи гибких и полужестких эндоскопов. Как и при любом другом варианте лечения, важен тщательный отбор пациентов.
В частности, транслюминальная хирургия предпочтительна в тех случаях, когда киста располагается в области почечных ворот или в паренхиме и интимно прилегает к собирательной системе почки. В таких случаях, заведя эндоскоп ретроградно, уролог находит место соприкосновения собирательной системы с кистой, рассекает стенки обоих образований и устанавливает между ними стент, искусственно создавая сообщение между кистой и мочевыводящими путями. Со временем киста постепенно опорожняется, уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. К безусловным плюсам можно отнести быстроту проведения вмешательства. Данный вариант лечения также можно рассматривать как оптимальный для пациентов с выраженным спаечным процессом в брюшной полости или ожирением, которые могут стать серьезной помехой при открытом, лапароскопическом и робот-ассистированном доступах к почке. Среди минусов стоит выделить необходимость проведения повторной манипуляции для экстракции стента, что повышает риск инфекций и повреждений мочевыводящих путей; кроме того, урологу, который только начинает знакомиться с этим вариантом лечения, зачастую сложно визуализировать место прилегания кисты [42–44].
Среди эндоурологических методов лечения кист почек выделяют и трансуретеральное иссечение кисты с помощью гольмиевых или тулиевых лазеров. При данных вариантах лечения у неопытного хирурга также может возникнуть сложность в визуализации прилегающей стенки кисты. Однако небольшая кровопотеря и быстрота проведения вмешательства дают право на жизнь данной методике, особенно в лечении парапельвикально расположенных кист почек [43].
В дополнение к предложенным методикам с целью профилактики кровотечения из кисты возможно проведение предварительной эмболизации питающей кисту артерии. Особенно эффективна данная манипуляция в случаях больших и даже огромных кист [45].
Несмотря на обилие появляющихся каждый год методик, наибольшей популярностью пользуются два метода лечения кист почек: чрескожная пункция с последующими аспирацией и склерозированием (АиС) и лапароскопическое воздействие на кисту почки.
Чрескожная аспирация содержимого кисты с или без последующего склерозирования ее слизистой, активно продуцирующей жидкость, выступает как методика первой линии терапии пациентов с кистами малых и средних размеров (до 7 см). Пункцию осуществляют под контролем КТ или ультразвука. Первые 10 мл содержимого забирают для последующих цитологического и бактериологического исследований. После полной аспирации в полость кисты вводится контрастный препарат с целью проверки наличия или отсутствия сообщения просвета кисты с собирательной системой почки. Если киста не соединялась с собирательной системой, то можно вводить склерозирующий препарат, который повреждает эпителий стенки кисты, тем самым предотвращая повторное наполнение кисты жидкостью, т.е. рецидив. В качестве склерозантов используют этанол, OK-432, полидоканол [46]. Самым широко применяемым склерозирующим агентом является этанол, так как он доступен, безопасен, медленно проходит через капсулу кисты и биохимические пути его метаболизма хорошо известны. Сама по себе процедура малотравматична, время ее проведения, интраоперационная кровопотеря и время восстановления пациента после операции невелики. Однако она имеет ограничения. Во-первых, в 20–80% случаев наблюдается рецидив.
С целью предотвращения рецидива рекомендуется неоднократное проведение АиС, что в свою очередь повышает риск осложнений. Во-вторых, данный метод показан лишь при наличии небольших и средних по размеру кист (до 7 см), находящихся на периферии почки. В-третьих, метод не лишен осложнений, среди которых самые частые инфекционные осложнения, гематурия, аллергические реакции на контрастный препарат и алкогольная интоксикация [38].
С целью повышения эффективности АиС были предложены модификации: наполнение кисты склерозантом на 24–48 ч с последующей эвакуацией содержимого, использование активного дренирования, предварительная установка дренажа с введением склерозанта лишь на следующие сутки. Однако ни одна модификация не смогла обеспечить значимого преимущества [38].
Другим малоинвазивным популярным методом лечения является декортикация и иссечение стенок кисты. В первом случае осуществляют стандартный лапароскопический доступ к почке с постановкой троакаров и нагнетанием углекислого газа в брюшную полость, мобилизацией почки с рассечением брюшины по околоободочной линии Тольдта. В тех случаях, когда иссекают дно кисты и интимно прилегающую к паренхиме почки стенку кисты, велик риск рецидива (19 %). Однако погружение паранефрального жира или большого сальника в полость кисты позволяет сводить к минимуму риск рецидива. При ретроперитонеоскопическом варианте отличие заключается лишь в использовании специального баллона-диссектора для увеличения манипуляционного пространства. Далее последовательность действий хирургов аналогична: мобилизация почки и необходимое воздействие на кисту [47, 48].
Каждый из доступов имеет свои достоинства и недостатки. При использовании трансбрюшинного варианта оперирующему урологу легче ориентироваться в анатомии и топографии органов брюшной полости и обнаженного забрюшинного пространства, значительно лучше манипуляционные свойства в связи с большим объемом полости, а также брюшина способна к абсорбции незначительного количества жидкости. При забрюшинном доступе сводится к минимуму риск повреждения органов брюшной полости, после его использования не образуются спайки между органами брюшной полости, но пространства для манипуляций меньше, что у неопытного хирурга может вызывать сложности. Тем не менее ряд авторов заявляют, что вид доступа не обеспечивает преимуществ с точки зрения эффективности и частоты рецидивов. Поэтому при выборе доступа ключевыми определяющими показателями являются состояние пациента, размер кисты и предпочтения оперирующего хирурга. Между тем существуют исследования, в которых трансретроперитонеоскопический доступ считается предпочтительным, так как при должном опыте и умениях уролога длительность операции и выраженность послеоперационного болевого синдрома при его использовании меньше по сравнению с лапароскопическим доступом [49].
Лапаро-/трансретроперинеоскопические иссечение и декортикация кист показаны пациентам с большими по размеру кистами (более 7 см). Эти методы могут рассматриваться наравне с чрескожной аспирацией и склерозированием в качестве первой линии лечения молодых пациентов и пациентов с рецидивными кистами почек после АиС. По сравнению с АиС метод характеризуется меньшим риском развития рецидивов, особенно при погружении паранефрального жира или большого сальника в опустошенную полость (около 4,5–5,6 против 20–80% у АиС) [41]. В первые 6 мес. частота рецидивов после лапароскопии меньше, чем после АиС, а по прошествии 12 мес. после операции результаты сопоставимы. Авторы полагают, что это может быть связано с тем, что некоторые кисты спадаются постепенно и к 6 мес. не успевают уменьшиться в должной мере. Если говорить об осложнениях, метод уступает АиС – 7,5 против 2,5%. Однако важно заметить, что все осложнения, как правило, несерьезные. АиС является менее дорогостоящей манипуляцией и требует меньше времени на проведение [38].
Еще одной перспективной разновидностью лапароскопии является LASS (laparoendoscopic single site surgery), или однопортовая хирургия. В этом случае выполняют небольшой (2–3 см) разрез по средней подмышечной линии над подвздошным гребнем. Устанавливают ретрактор, герметичную крышку с тремя отверстиями-портами для камеры и рабочих инструментов. Диссекцию забрюшинного пространства осуществляют пальцем и специальным баллоном Гаура. Далее проводят мобилизацию почки с последующей декортикацией или иссечением кисты. В конце вмешательства удаляют инструменты, герметичную крышку и ушивают рану. Метод отличается малоинвазивностью, быстротой выполнения, низкой интраоперационной кровопотерей и более быстрым восстановлением после операции. При использовании данной методики авторы отказались от установки дренажей, активизировали пациентов в тот же день, а из стационара выписывали через 2 дня после операции [38, 50].
Кисты почек – одно из наиболее распространенных состояний в структуре доброкачественных образований почек. Однако в ряде случаев они могут являться далеко не доброкачественными образованиями. На данный момент научному сообществу и врачам-клиницистам известно множество методик лечения кист. Открытая хирургия постепенно сдает позиции, уступая место менее инвазивным методикам. Двумя основными и наиболее часто используемыми методами являются чрескожная аспирация с или без склерозирования и лапаро-ретроперитонеоскопические варианты лечения кист. Ни один из методов не является идеальным и подходящим абсолютно любому пациенту. Этим объясняется необходимость дальнейшего изучения вопросов, касающихся лечения кист почек.
