Дефекты и деформации урогенитальной зоны у мужчин как врожденной, так и приобретенной этиологии многообразны и требуют весьма специфичного подхода к адекватному выбору пластического материала для их хирургического лечения.
Это во многом обусловлено многообразием заболеваний урогенитальной зоны, таких, например, как эписпадии, гипоспадии, многообразие форм недорозвитий полового члена, олеогранулемы, различные травмы, постонкологические ситуации и многое другое, объединенных необходимостью выполнения реконструктивно-восстановительных операций. Правильный выбор пластического материала становится определяющим фактором успешного лечения этих пациентов. Учитывая особую специфику урогенитальной зоны, мы выдвигаем особые требования к пластическому материалу для восстановления его утраченных тканей.
Неоспоримо и логично, что наиболее адекватным пластическим материалом для данной ситуации могут быть местные ткани мошонки и крайней плоти. Эти ткани не только максимально подходят по внешнему виду, но и имеют все сходные свойства с утраченными тканями (эластичность, растяжимость, цвет, волосяной покров или его отсутствие, устойчивость к воздействию мочи, и многое другое).
Кроме того, ткани из области мошонки и крайней плоти позволяют выполнять забор лоскутов без донорских дефектов, хорошо кровоснабжаются и обеспечивают максимальный эстетический результат.
На сегодняшний день исследований, показывающих эффективность применения лоскутов урогенитальной зоны, не так много. Большинство из них были проведены на очень маленьком количестве пациентов, и результаты этих исследований неоднозначны. Некоторые авторы считают лоскуты урогенитальной зоны более подходящими для реконструктивных целей, другие больше склоняются к применению лоскутов другой локализации и типа кровоснабжения.
В данном обзоре рассмотрены аспекты применения лоскутов урогенитальной зоны в реконструктивной урологии по сравнению с другими заместительными методиками. Наиболее часто в урологии используются пенильные, препуциальные, мошоночные, буккальные, экстрагенитальные графты (т.е. лоскуты, не имеющие источника кровоснабжения). Devine et al. в 1963 г. популяризовал методику уретропластики из лоскута крайней плоти, выполнив одноэтапное хирургическое лечение гипоспадии. Они отмечали, что лоскуты урогенитальной зоны оптимально подходят для заместительной уретропластики, так как обладают хорошей васкуляризацией, растяжимостью и после формирования дают минимальный косметический дефект, особенно это касается лоскутов мошонки.
Особенности кровоснабжения мошонки и полового члена
Классическое представление о кровоснабжении кожи мошонки заключается в том, что существует два источника кровоснабжения: один – из бассейна наружной подвздошной артерии, другой – из бассейна внутренней подвздошной артерии. Кровоток из этих источников распределяется по передней и задней поверхностям мошонки соответственно. Установлено, что кожу мошонки можно разделять на три области в зависимости от источника кровоснабжения: две латеральные и одна центральная. Считалось, что промежностные артерии (ветви внутренней половой артерии) кровоснабжают только заднюю поверхность мошонки. Однако это положение дискутабельное. Многие исследования определили, что вся кожа мошонки от срединного шва вплоть до места соединения с raphe penis получает кровоснабжение от промежностных артерий и их ветвей. Понимание топографии этих ветвей необходимо и важно для формирования лоскутов без нарушения кровоснабжения в них. Такая архитектоника кровоснабжения области мошонки позволяет формирование мошоночных кровоснабжаемых лоскутов по вектору от срединного шва и латерально к направлению седалищных бугров. Глубокое расположение промежностных артерий предотвращает их повреждение при поверхностном разрезе кожи, что обеспечивает хорошее кровоснабжение мошоночных лоскутов с такой топографией и вектором их выделения.
Таким образом, кожа мошонки имеет два источника кровоснабжения. Парные латеральные – от наружных (поверхностных) половых артерий (ветви бедренной артерии) и один центральный – от промежностных артерий (ветвь внутренней половой артерии). Последняя делится на передние и задние ветви, кровоснабжающие переднюю и заднюю центральные области кожи мошонки соответственно, а также область срединного шва мошонки. Некоторые авторы (M. Costa), считают оптимальной зоной забора мошоночного лоскута область около средней линии мошонки. Приводят такие аргументы как, хорошая васкуляризация данной зоны и скудный волосяной покров.
Несмотря на то что в кровоснабжении кожи мошонки участвует множество артерий с хорошо развитой сетью анастомозов между ними, нет единого подхода и пошаговых рекомендаций к технике формирования кровоснабжаемых лоскутов из покровных тканей мошонки. Не определены оптимальные векторы кровоснабжения, углы и направления ротации выделенных лоскутов и что, с нашей точки зрения, нуждается в дополнительных исследованиях.
Покровные ткани полового члена также являются перспективным источником формирования кровоснабжаемых лоскутов. Надо отметить, что уникальные свойства кожи полового члена (хорошее кровоснабжение, отсутствие волос, эластичность, минимальная толщина и резистентность к воздействию мочи) делает его крайне привлекательным именно для пластики дефектов уретры. Выбор пластического материала для эффективного лечения стриктур передней уретры остается актуальной проблемой в современной урологии, особенно для тех пациентов, которым ранее выполнялись реконструктивные вмешательства, приведшие к развитию спонгиофиброза и нарушению васкуляризации уретры. По статистике, общая частота рецидива стриктур передней уретры после уретропластики состовляет 31,6%. Кроме того, прослеживается тенденция (последние 10 лет) преобладания использования авоскулярных лоскутов различной локализации без питающей ножки в заместительной уретропластики стриктур передней уретры. Лечение стриктур передней уретры условно сводится к двум принципиальным подходам. Первый – иссечение стриктуры и по возможности формирование реанастомоза конец в конец, второй – заместитель уретропластика с помощью того или иного покровного лоскута.
Лечение стриктур передней уретры с применением лоскутов урогенитальной зоны
Установлено, что при стриктуре уретры больше 2 см показана заместительная уретропластика. Следует также отметить тот факт, что появление эндоскопических методов лечения стриктур привело к их чрезмерному использованию в повседневной практике, причем неоправданное применение внутренней уретротомии приводит только к увеличению вероятности рецидива стриктуры передней уретры, а также ее протяженности.
Статистика заместительной уретропластики приблизительно следующая. Кожно-фасциальный мошоночный лоскут или лоскут из вентральной поверхности полового члена используется в 3% случаев уретропластики, буккальный лоскут – в 44%, лоскут из крайней плоти полового члена – в 27% уретропластик, во всех остальных случаях используются лоскуты другой локализации и типа кровоснабжения, например кожные лоскуты из предплечья. Использование кожно-фасциального пенильного покровного лоскута эффективно в 84% случаев. Под эффективностью понимается отсутствие стриктур в течение 5 лет после операции. Для сравнения: эффективность уретропластики с использованием буккального лоскута составляет от 80 до 90% по разным данным. В исследовании, проведенном в Египте, показано, что применение буккального лоскута эффективнее, чем применение лоскута крайней плоти (82,8 против 59,6% соответственно), при лечении стриктур висячего отдела уретры. При этом отмечают, что буккальный лоскут сформировать легче, чем лоскут из крайней плоти. Большое исследование, проведенное на 466 пациентах в США, показало, что использование буккального лоскута при выполнении уретропластики – наиболее оптимальный подход. Несомненно, для приживления аваскулярного буккального лоскута необходимо хорошо кровоснабжаемое, интактное ложе лишенное рубцов. Этот фактор мы учитываем при выполнении вторичной уретропластики, больше отдавая предпочтение васкуляризированным аутотрансплантатам. B. Cakiroglu et al. провели исследование в Турции, где на 15 пациентах проанализировали результат уретропластики с применением буккального лоскута. Длина стриктуры передней уретры варьировалась от 3 до 6 см. Общая частота безрецидивного течения составила 67,7%. Были зафиксированы следующие осложнения: у троих пациентов выявлен рецидив стриктуры через 3 мес., у одного сформировался кожно-уретральный свищ.
Одной из дилемм при пластике буккальным лоскутом является то, что до сих пор спорно: каким образом необходимо формировать неоуретру с помощью лоскута – вентрально или дорсально? Формирование неоуретры в вентральном направлении имеет следующие преимущества: сохранение каверно-спонгиозных артерий, отсутствие необходимости в мобилизации уретры большей длины, чем требуется. К недостаткам можно отнести формирование дивертикулов уретры, увеличение частоты рестеноза. Формирование неоуретры с дорсальной локализацией обеспечивает более стабильную васкуляризацию, но требует более протяженной мобилизации уретры.
Протяженные стриктуры передней уретры не всегда удается заместить неоуретрой, сформированной из буккального лоскута, так как длина такого лоскута ограничена. Альтернативным вариантом формирования лоскутов для неоуретры при таких ситуациях можно считать покровные лоскуты урогенитальной зоны.
В Китае в 2016 г. опубликовано исследование, в котором авторы проанализировали исход уретропластики 42 мужчинам с использованием лоскута из крайней плоти. Средняя длина стриктуры уретры была 6,38 см (минимальная длина – 3 см, максимальная – 14 см). Пациенты были разделены на три подгруппы: стриктура висячего отдела уретры, стриктура бульбозного отдела уретры, пануретральные стриктуры. Общая частота безрецидивного течения с медианой наблюдения 65 мес. составила 85%, 83 и 70% соответственно.
В исследовании, проведенном Bello, были оценены факторы риска рецидива стриктуры после выполнения уретропластики с использованием покровного лоскута крайней плоти (методика Orlandi). Было показано, что, если до формирования стриктуры выполнялись внутренняя уретротомия или дилатация уретры частота рецидива стриктуры уретры, после уретропластики выше на 20%.
В Новой Зеландии было проведено исследование, целью которого стало изучение эффективности уретропластики с помощью лоскута крайней плоти в лечении рецидивной стриктуры уретры. Гистологическое исследование показало полное восстановление многослойного плоскоклеточного эпителия на границе между неоуретрой и уретрой, не было выявлено признаков воспаления, нарушения целостности слоев эпителия ни у одного пациента из 32. Эти результаты позволяют сделать вывод о необходимости более широкого использования васкуляризированных лоскутов урогенитальной зоны.
Итальянскими хирургами в 2016 г. впервые предложена модификация методики уретропластики без привычной круговой мобилизации уретры. Была предложена пластика передней уретры с помощью покровного лоскута из дорзо-латеральной области полового члена. Методика выполнена на 37 пациентах, у 34 пациентов спустя 1 год было удовлетворительное мочеиспускание и не было получено данных за стриктуру уретры. Также авторы рассекали бульбоспонгиозные мышцы только в проекции середины стриктуры (в случае стриктуры бульбозного отдела уретры) с последующим его восстановлением.
Васкуляризированный продольный лоскут с вентральной поверхности полового члена также часто используется многими урологами для уретропластики (операция по методике Orlandi). Однако ими отмечаются некоторые недостатки этой методики. Это возможный неудовлетворительный эстетический внешний вид полового члена, в том числе и за счет изменения направления оси полового члена. Кроме того, «гофрирование» кожи лоскута в просвете уретры затрудняет мочеиспускание и эякуляцию. Этим может быть обусловлено, что многие урологи, занимающиеся реконструктивной урологией, отошли от применения техники выделения продольно расположенных лоскутов в сторону поперечно расположенных, отмечая основным его недостатком технические сложности в его формировании. M. Costa была предложена модификация методики «Orlandi». В частности, он предложил использовать также мошоночный лоскут в дополнение к продольному лоскуту.
Несмотря на развитие и совершенствование методик уретропластики, лечение протяженных стриктур уретры – одна из самых сложных проблем в урологии. В настоящее время накоплен большой опыт в лечении стриктур уретры. При этом не так много публикуется работ, в которых авторы делятся опытом лечения протяженных стриктур передней уретры. Заместительная уретропластика при протяженных стриктурах уретры выполняется обычно в один этап, и ключевым фактором успеха хирургического лечения является правильный выбор покровного лоскута.
Распространенным вариантом остается уретропластика с использованием препуциального лоскута на питающей ножке, а также лоскута tunica vaginalis в качестве прослойки между неоуретрой и кожей.
У пациентов, у которых была циркумцизия в анамнезе, для лечения протяженных стриктур передней уретры описана методика McAninch с использованием поперечного кожно-фасциального лоскута вентральной поверхности полового члена. Также эта операция подходит тем пациентам, которым невозможно сформировать буккальный лоскут.
A. Srivastava et al. показали, что использование лоскутов крайней плоти и мошоночных лоскутов при лечении протяженных стриктур уретры служит не только альтернативой для буккального лоскута, но и предпочтительным методом. Общая эффективность уретропластики составила 90% для лоскутов крайней плоти и 93,5% для мошоночных лоскутов. Такие результаты достижимы при дорсальном ориентировании лоскутов. Вероятность возникновения кожно-уретрального свища составляет около 5%, в то время как средняя частота образования свищей после уретропластики – около 13%.
За последние несколько десятилетий слизистая оболочка полости рта и кожа половых органов стали «золотым» стандартом в выборе пластического материала для уретропластики.
Лечение стриктур задней уретры с применением лоскутов урогенитальной зоны
Возможности уретропластики передней уретры подробно обсуждались в предыдущих разделах литературного обзора. Что касается задней уретры, то уретропластика задней уретры – наиболее сложная задача. Стриктуры задней уретры гораздо реже требуют выполнения заместительной уретропластики вследствие своей меньшей протяженности по сравнению со стриктурами передней уретры. Особое место по уровню сложности занимают протяженные стриктуры задней уретры в сочетании с ректо-уретральными свищами. Эффективным подходом в данном случае может стать промежностная уретропластика с использованием васкуляризированного лоскута из покровных тканей мошоночнки. Лоскут при этом помещается между уретрой и прямой кишкой. В качестве альтернативы лоскута могут быть использованы и другие васкуляризированные ткани (m. gracilis, лоскут слизистой оболочки прямой кишки и др.). Мошоночный лоскут из фасции «dartos» также может быть успешно использован в уретропластике после иссечения ректоуретрального свища, как это показано в исследовании, проведенном в Австралии.
Лоскуты урогенитальной зоны в лечении гипоспадии
Гипоспадия является крайне актуальной проблемой ввиду того, что данная аномалия встречается достаточно часто – 1 случай на 250 новорожденных. Большинство случаев гипоспадии может быть скорректировано еще в первые несколько лет жизни. Хирургическое вмешательство взрослым пациентам может потребоваться в случае изменения кривизны полового члена или формирования стриктуры уретры.
На сегодняшний день предложено несколько рабочих методик, применяемых в лечении гипоспадии. При выполнении этих вмешательств используются как покровные ткани полового члена, так и другие лоскуты, такие как буккальный лоскут, простой кожный лоскут, а также свободный или на питающей ножке мошоночный лоскут из tunica vaginalis. Мошоночные лоскуты могут быть использованы в методике тубуляризированной рассеченной уретропластики (предложена Snodgrass в 1994 г.). Разрез по срединной линии вглубь уретральной пластинки позволяет значительно расширять ее для проведения уретропластики без значительного риска возникновения стриктуры.
В лечении различных форм гипо- и эписпадии также появился новый подход, при котором в качестве пластического материала используется васкуляризированные лоскуты кожных покровов мошонки и полового члена. Причем авторы напрямую связывают частоту развития стриктур и осложнений лечения гипоспадий не с использованными методиками, а с расположением наружного отверстия уретры. Чем проксимальнее, тем выше риск осложнений. Ряд авторов считают, что для проксимально расположенных гипоспадий можно с гораздо более хорошими результатами выполнять двухэтапную уретропластику с использованием покровного лоскута урогенитальной зоны. А D. T. Thomas et al. показали, что использование мошоночного лоскута из фасции dartos в уретропластике при гипоспадии уретры по эффективности не уступает другим методикам, применяемым в лечении гипоспадии.
Лоскут из крайней плоти полового члена может быть использован также в репарации промежностной гипоспадии. Несмотря на множество вариантов и модификаций, принцип переноса наружного отверстия уретры осуществляется за счет использования васкуляризированного лоскута по дорсальной поверхности крайней плоти. Причем на вентральную сторону лоскут переводится через отверстие в питающей ножке лоскута. Неоуретра формируется тканями собственной уретры и привнесенного лоскута на катетере Фолея. Катетер удаляется через 10–14 дней после операции.
Последние исследования (2018) показывают, что такая одномоментная уретропластика с использованием лоскута крайней плоти при лечении гипоспадии эффективна в 64% случаев. Гипоспадия требует двухэтапного лечения в случаях сочетания с выраженной хордой полового члена (отклонение от оси более чем на 30 градусов). На первом этапе выполняется удаление хорды и выпрямление полового члена, на втором – неоуретропластика.
В одном из исследований показано, что для проксимальных гипоспадий все-таки предпочтительнее именно такое двухэтапное лечение с использованием лоскута крайней плоти.
Одной из частых проблем данной операции является формирование кожно-уретрального свища или свищей в отдаленный послеоперационный период (до 14% случаев). Многие исследователи к настоящему времени пытаются решить данную проблему путем формирования второго слоя между неоуретрой и кожой. В качестве второго слоя может быть fascia dartos или покровный лоскут из вентральной поверхности полового члена. Tunica vaginalis, также используемая в качестве прослойки между неоуретрой и кожой, – наиболее удобный покровный лоскут, так как обладает отличной васкуляризацией. При формировании второго слоя кожно-уретральные свищи формируются только в 2% случаев. В другом исследовании показано, что частота формирования кожно-уретральных свищей при выполнении методики Snodgrass очень незначительная, если помимо формирования второго слоя из tunica vaginalis также в послеоперационном периоде применять рекатетеризацию мочевого пузыря сроком на 10 дней.
Урологи из Японии пришли к выводу, согласно которому ориентация васкуляризированного мошоночного лоскута при его использовании в качестве прокладки между неоуретрой и кожей имеет значение в профилактике формирования кожно-уретральных свищей. Исследователи показали, что вентрально ориентированные лоскуты показали лучшие результаты по сравнению с дорзально ориентированными лоскутами мошонки. Эти модификации позволяют снижать частоту образования фистул – наиболее частых осложнений уретропластики при лечении гипоспадии.
Анализ литературы показывает, что все больше исследователей приходят к следующему выводу: васкуляризированные покровные лоскуты полового члена и мошонки хорошо подходят для уретропластики при хирургическом лечении гипо- и эписпадии. Хорошее кровоснабжение лоскутов обеспечивает более низкую вероятность отторжения трансплантата, формирования свищей, некроза лоскутов и могут эффективно конкурировать даже с методиками, основанными на применении буккальных трансплантатов.
Лоскуты урогенитальной зоны в лечении других аномалий развития и дефектов мочеполовой системы
В данной части обзора рассмотрены варианты применения васкуляризированных лоскутов из покровных тканей урогенитальной зоны в лечении аномалий развития и других дефектов мочеполовой системы.
Так, например, васкуляризированные покровные лоскуты из крайней плоти эффективно используются в лечении синдрома скрытого полового члена (ССПЧ). На первом этапе операции крайняя плоть рассекается вентрально в срединном направлении вплоть до пеноскратального угла. После кругового разреза в области венечной борозды обнажается головка полового члена и таким образом получается Т-образный разрез. В дальнейшем вентральная поверхность тела полового члена покрывается лоскутами из крайней плоти, тем самым устраняя анамолию развития. Исследование проведено в Южной Корее на 12 пациентах. Во всех случаях были достигнуты удовлетворительные результаты. Также при этом заболевании описана техника Ladder, состоящая из пяти простых этапов (рассечение узкого кольца крайней плоти, обнажение полового члена, сшивание кожи полового члена у основания, закрытие головки полового члена крайней плотью, пластика крайней плоти).
Мошоночные, васкуляризированные лоскуты также хорошо подходят в лечении синдрома скрытого полового члена. Westerman et al. показали высокую эффективность использования мошоночных лоскутов как важного элемена комплексной фаллопластики, для пациентов с синдромом скрытого полового члена. В данном случае авторы использовали два мошоночных лоскута с каждой стороны мошонки. По их данным, эффективность операции приближается к 100%.
Применение васкуляризированных лоскутов урогенитальной зоны востребовано и при врожденных аномалиях развития полового члена и уретры. Гипоспадия, эписпадия – наиболее часто встречающиеся аномалии развития. Но также есть и другие, редко встречающиеся варианты, такие, как афолия, перепончатый половой член, Y-образная дупликация уретры, удвоение.
Использование васкуляризированных покровных лоскутов урогенитальной зоны также эффективно в их лечении. Например, лечение афалии наиболее эффективно на самых ранних стадиях заболевания. Методом выбора является фалло-уретропластика с использованием параскротального лоскута. Данная техника позволяет сформировать половой член, способный выполнять функцию мочеиспускания. Однако в будущем таким пациентам необходима имплантация протеза, так как ввиду отсутствия кавернозных тел развивается органическая эректильная дисфункция.
Перепончатый половой член – редкая аномалия, при которой кожа мошонки отходит от вентральной поверхности полового члена. При этом заболевании рекомендуется выполнение VY-образной скротопластики с использованием мошоночного лоскута для закрытия дефекта вентральной поверхности полового члена.
Перекрут полового члена – это аномалия развития полового члена, при которой половой член не симметричен относительно сагиттальной плоскости. Данный дефект легко корректируется с помощью деторсии за счет создания лоскута фасции dartos. Линейный лоскут формируется на стороне полового члена, противоположной от стороны перекрута.
Что касается утраты полового члена (вследствие заболевания или травмы), то, несмотря на то что за последние 70 лет было внедрено много методик, нет «золотого» стандарта в выполнении тотальной фаллопластики.
Стоит отметить, что на сегодняшний момент урологи отказались от использования лоскутов m. gracilis вследствие неудовлетворительных косметических результатов.
На сегодняшний день наиболее распространенной методикой при выполнении тотальной фаллопластики несомненно являются микрохирургические. Это метод, основанный на использовании кожно-фасциального лоскута предплечья (метод китайского хирурга Чанга) на основе лучевого сосудистого пучка и кожно-мышечный торакодорсальный лоскут на основе широчайшей мышцы спины и одноименного сосудистонервного пучка (авторы – Миланов и Адамян). Другие используемые лоскуты (кожно-костные, лоскуты из кожного покрова бедра и др.) применяются редко и уступают им по функциональности и эстетичности.
Васкуляризированные покровные лоскуты урогенитальной зоны также могут быть использованы в случаях травматического урона полового члена. Например, одной из распространенных травм полового члена является ампутация головки полового члена, где они успешно применяются с воссозданием ее внешнего вида и функциональности. В США впервые была выполнена реконструкция головки полового члена пациенту с болезнью Боуэна лоскутом крайней плоти. Авторами отмечается, что препуциальная кожа имеет такой же цвет, текстуру и состав, как и кожа полового члена. Внутренний листок препуциальной кожи может быть использован для возмещения утраченного кожного покров головки полового члена, например, при ожогах. Препуциальная кожа по своему внешнему виду и свойствам (цвет, эластичность, влажность и др.) полностью симулирует уникальный кожный покров головки полового члена.
Другой распространенной травмой полового члена является потеря кожного покрова. Причиной могут быть травма, инфекционный процесс, ожоги, опухоли. В таких случаях оптимальным подходом является также применение мошоночных лоскутов.
Инъекция вазелина или папаверина в кавернозные тела или под кожу – одна из частых причин утраты кожного покрова. Инъекция, как правила, выполняется самим пациентам для увеличения размеров полового члена. Однако подобный подход может приводить к серьезным осложнениям в виде олеогранулем и фиброза тканей полового члена, вплоть до их некрозов. В самых тяжелых случаях для предотвращения некроза полового члена необходимо выполнение радикального удаления всей измененной кожи полового члена, а зачастую и мошонки, с необходимостью последующего пластического закрытия образовавшегося дефекта. Чаще всего в качестве пластического материала используются сохранные ткани мошонки.
Авторы утверждают, что методика сохранения таких парных латеральных лоскутов оптимальна для восстановления утраченного кожного покрова полового члена и что такие лоскуты гораздо быстрее интегрируются, чем простые кожные лоскуты экстрагенитальной локализации.
К этиологическим факторам приобретенных дефектов урогенитальной зоны кроме ожогов и травм можно также отнести болезнь Педжета, гангрену Фурнье, онкологию и последствия онкологического лечения.
Важной областью применения покровных лоскутов урогенитальной зоны является восстановление внешнего вида наружных половых органов после хирургического лечения рака полового члена и мошонки, например после глансэктомии.
Болезнь Педжета занимает особое место в реконструктивной урологии. При лечении болезни Педжета наиболее удобной и эффективной методикой является использование мошоночного лоскута, который благодаря хорошей растяжимости может быть использован в виде васкуляризированного пластического материала для закрытия дефекта покровных тканей вокруг основания полового члена – наиболее частая локализация заболевания.
Обобщая мнения специалистов по восстановительной хирургии урогенитальной зоны, можно сделать однозначный вывод: не существует идеального пластического материала для пластики уретры.
Алгоритм действий хирурга при выборе метода уретропластики выглядит следующим образом:
1. Пластика задней уретры – это, как правило, анастомотическая пластика.
2. Пластика бульбарной уретры – это, как правило, анастомотическая пластика при условии зоны поражения уретры менее 2–2,5 см и заместительная пластика, если более 2,5 см.
3. При пластике пенального отдела уретры необходимо выполнять заместительную пластику.
С учетом этого приводим общие для всех исследований выводы. Первая операция имеет наибольшую вероятность закончиться успешно, поэтому выбор оперативной техники должен базироваться на наиболее простой методике для конкретного хирурга и в рамках его компетенций. При уретропластике надо стремиться использовать пластический материал в виде «заплаты», а не тубуляризировать его (где это возможно). При необходимости местную тубуляризированную пластику выполнять не в один, а в два этапа, так как одноэтапная тубуляризированная уретропластика часто приводит к неудачным результатам из-за частичного или полного нарушения кровообращения в лоскуте. Как альтернативу в таких случаях надо применять свободные микрохирургические лоскуты (микрохирургический лучевой кожно-фасциальный лоскут).
Преобладающим методом реконструкции уретры все-таки остается заместительная пластика, требующая применения лоскута или трансплантата.
Правильный выбор пластического материала для реконструкции уретры во многом определяет успех операции.
В литературе прослеживается следующее мнение: не существует разницы между результатами операций при использовании васкуляризированных лоскутов из покровных тканей полового члена и использовании бессосудистых трансплантатов (чаще буккальных).
При прочих равных условиях заместительной пластики (протяженность, локализация и др.) предпочтение отдается бессосудистым трансплантатам, ссылаясь на простоту выполнения этих операций. Несмотря на множество исследований, подтверждающих эффективность кровоснабжаемых лоскутов урогенитальной зоны, наиболее распространены сегодня именно буккальные трансплантаты.
Такой «проигрыш» васкуляризированных лоскутов перед графтами несомненно зависит от необходимости более глубоких знаний и навыков для хирурга.
С точки зрения пластической хирургии лоскут как ткань, имеющая собственное кровоснабжение, должен быть более надежен, в то время как приживление трансплантата требует хорошей васкуляризации реципиентной зоны. Хирургам необходимо обладать умением пластического забора лоскутов с сохранением в них адекватного кровоснабжения. Иметь глубокие знания анатомии, топографии и векторов кровоснабжения покровных тканей мошонки и полового члена. Мы убеждены, что в копилку уретропластических осложнений при использовании кровоснабжаемых лоскутов «зачислены» неудачи и ошибки на этапе забора лоскутов.
Считаем, что обучение урологов, занимающихся реконструктивно-восстановительными операциями, навыкам пластической хирургии повысит предпочтения в пользу использования кровоснабжаемых лоскутов.
Васкуляризированные ткани из области мошонки менее востребованы для уретропластики вследствие ряда причин (наличие волос, плохая резистентность к действию мочи, склонность к дерматитам), но практически безальтернативны для восстановления утраченных тканей урогенитальной зоны вследствие множества причин (онкология, заболевания, травмы и др.)
В будущем развитие реконструктивной хирургии, возможно, лежит в ассоциации с модифицированными методиками тканевой инженерии. В перспективе это позволит из стволовых клеток воссоздавать неограниченный объем тканей-трансплантантов, но сегодня таких исследований еще мало.
Оптимистичными выглядят технологии создания «графта» для уретропластики. Они будут создаваться в лабораторных условиях с использованием аутологичных клеток пациента и биосовместимого матрикса (матрица, скаффолд, подложка и др.) Возможно, в будущем на смену покровным лоскутам различного происхождения придут новые ткани, созданные биоинженерными технологиями. Такие, например, как матрицы, которые можно имплантировать в качестве среднего слоя неоуретры и наращивать слизистую оболочку и кожу по обе стороны от матрицы с помощью аутологичного материала (слизистая оболочка щеки, покровный лоскут полового члена, покровный лоскут мошонки). Надеемся, что в скором времени мы все станем свидетелями такого прогресса.
