Введение. В конце 2019 г. мир столкнулся с беспрецедентной по своим последствиям инфекцией. Пандемия новой коронавирусной инфекции, по данным на 09.02.2022, унесла 5 784 434 жизни, в том числе в России 334 039; более 400 млн человек в мире были инфицированы COVID-19 [1]. В Новосибирской области на 09.02.2022 заболели 124 006 человек, из них 4746 умерли. В Алтайском крае, включая Барнаул, новая коронавирусная инфекция к этому периоду была диагностирована у 159 187 пациентов, умерших – 7543 [1]. Внезапный наплыв пациентов привел к вынужденному перепрофилированию многих отделений и больниц, что не могло не сказаться на результатах диагностики и лечения пациентов с другими заболеваниями. Так, невозможность получить медицинскую помощь привела к резкому снижению выявления туберкулеза – и двукратному росту смертности от этой инфекции, поскольку диагностика проводилась фатально поздно [2]. Многие так называемые узкие специалисты (урологи, гинекологи, кардиологи, оториноларингологи) были вынуждены принимать больных новой коронавирусной инфекцией, поскольку инфекционистов категорически не хватало.
Материалы и методы. Мы изучили роль вынужденных ограничений вследствие пандемии новой коронавирусной инфекции на работу урологических отделений различной принадлежности. Анализировали статистические отчеты частного центра (МЦ «Авиценна», Новосибирск), муниципальных клиник, а именно Краевого государственного бюджетного учреждения (КГБУЗ) «Городская клиническая больница № 11, Барнаул», и государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (ГБУЗ НСО ГКБСМП) № 2», Новосибирск. Также приведены данные о работе урогенитального отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» (ФГБУ ННИИТ) Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2019 и 2020 гг. Проводилась оценка изменения спектра хирургических вмешательств, а также структура обращений больных к урологу.
Полученные данные статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office. 2007, Biostat, 2009. Различия между группами определяли с использованием критерия χ2. Гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергалась при р>0,05.
Результаты. В марте 2020 г. урогенитальное отделение ФГБУ ННИИТ в связи с ухудшающейся эпидемической обстановкой было перепрофилировано в обсервационное по новой коронавирусной инфекции. В обсервационное отделение поступали пациенты с туберкулезом не только мочеполовой системы, но и легких. Госпитализация проводилась только при наличии отрицательного теста на COVID, в день поступления больным повторно выполняли тест при помощи полимеразной цепной реакции. Затем две недели они находились в обсервационном отделении; при положительном тесте переводились в специализированный госпиталь, а при отрицательном результате исследования на COVID пациент поступал в терапевтическое или легочно-хирургическое отделение. Больных туберкулезом мочеполовой системы госпитализировали преимущественно для оказания высокоспециализированной хирургической помощи, специализированное обследование было сведено к минимуму.
Муниципальные отделения работали или в полном объеме, или с небольшими ограничениями. Динамика работы муниципальной урологической клиники Барнаула показана в табл. 1.
Суммарно число пациентов в год пандемии уменьшилось на 7%, но эта цифра находится в рамках статистической погрешности. Отмечено увеличение притока пациентов на 3–27%, госпитализированных по поводу рака мочевого пузыря, камней мочеточника и камней почки и мочеточника одновременно (р<0,05), а также больных острым орхоэпидидимитом, в том числе абсцедирующим. Вместе с тем обнаружено статистически значимое снижение числа пациентов с варикоцеле, острым пиелонефритом, хроническим циститом, хроническим простатитом, фимозом. Меньше поступало пациентов по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и стриктуры уретры (p<0,05).
Четкое соблюдение усиленных санитарно-гигиенических мероприятий позволило не допустить формирования очага коронавирусной инфекции на территории отделения, несмотря на то что больные госпитализировались и в экстренном порядке по скорой помощи.
В апреле 2020 г. в хирургическом корпусе ГБУЗ НСО ГКБСМП № 2, Новосибирск, введен карантин, запрещены посещения больных, находившихся на стационарном лечении, отменена плановая госпитализация и госпитализация в дневной стационар. В октябре 2020 г. учреждение было перепрофилировано в инфекционный госпиталь. 18.12.2020 госпитализация больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 была полностью прекращена. С 21 по 25 декабря произведена вся необходимая санитарная обработка всех помещений, 28 декабря учреждение полностью вернулось к привычному профилю и графику работы. Перепрофилирование не могло не сказаться на объемах оказания урологической помощи, что демонстрирует табл. 2.
Налагаемые перепрофилированием ограничения закономерно привели к снижению хирургической помощи, что показано в табл. 3.
В частном медицинском центре «Авиценна» на фоне ужесточения противоэпидемических мер объем хирургической помощи не уменьшился, хотя спектр операций изменился, что показано в табл. 4.
Так, в год пандемии в МЦ «Авиценна» в 3 раза возросло число фиброуретеролитотрипсий, однако на 86% сократилось число уретероскопий после дистанционной литотрипсии (табл. 5). В целом количество хирургических вмешательств по поводу уролитиаза увеличилось на 6%. Изменилась структура операций на предстательной железе: количество трансуретральных резекций увеличилось на 16%, количество биопсий уменьшилось на 12%. (табл. 6).
Количество цистэктомий и нефрэктомий по поводу злокачественных опухолей статистически значимых различий между 2019 и 2020 гг. не имело, а число резекций почки возросло на 19% (<0,05), данные наглядно представлены в табл. 7.
Статистически значимо больше в МЦ «Авиценна» в 2020 г. было выполнено таких операций, как лапароскопическая пиелопластика с одномоментным наложением уретеронеоцистоанастомоза, лапароскопическая резекция почки, однако на 40% сократилось число лапароскопических герниопластик, данные иллюстрирует табл. 8.
Обсуждение. Организация медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19 представляет собой большую проблему. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, любые хирургические вмешательства следует откладывать в регионах с высокой заболеваемостью COVID-19 [3].
Коронавирусная инфекция – системное заболевание, поражающее не только легкие, но и другие органы и системы организма человека. Острое повреждение почек (ОПП) – одно из важных осложнений нового коронавирусного заболевания COVID-19, которое встречается до 7% случаев в целом и у 3–23% пациентов в отделении интенсивной терапии [4–5]. Роль SARS-CoV-2 в развитии симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП), включающих частые различные проявления дизурии, еще не вполне определена. Развитие СНМП у пациентов с коронавирусной инфекцией на фоне отсутствия бактериурии и при повышенном уровне цитокинов в моче получили в литературе название «мочевые симптомы de novo», или «ассоциированный цистит COVID-19» [6]. В анализируемых отделениях ни в первом периоде пандемии [7], ни сейчас случаев коронавирусных заболеваний почек не отмечено.
SARS-CoV-2 может инфицировать яички, потенциально влияя на уровень тестостерона, а также оказывать деструктивное воздействие на репродуктивный потенциал мужчины. Орхит является описанным осложнением COVID-19. Повреждение ткани яичка возможно за счет непосредственного инфицирования вирусом, вторичной аутоиммунной реакции, гипертермии и микротромбозов сосудов яичка [8]. Отмечена большая подверженность коронавирусной инфекции мужчин. При среднем и тяжелом течениях сниженный уровень тестостерона выявляется в 46,7% наблюдений. При успешном лечении новой коронавирусной инфекции наблюдается значимое повышение уровня тестостерона без специального воздействия [9].
Уже накопившийся опыт показал, что больные сахарным диабетом и артериальной гипертензией, получающие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), хуже переносят коронавирусную инфекцию, и у них чаще развиваются осложнения [10].
А.М. Беляев и соавт. [3] проанализировали изменения в работе онкоурологической службы на фоне первой волны пандемии COVID-19 на примере Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации в Санкт-Петербурге. Авторы изучили результаты госпитализации 96 пациентов в хирургическое отделение за период с 16 марта по 18 мая 2020 г. Хирургическое лечение выполнено 79,2% пациентов, химиотерапевтическое лечение проведено 12,5% больных, а 8,3% были выписаны без специализированного лечения. Показания к оперативному лечению у 76 (79,2%) оперированных пациентов были следующие: рак почки – 18 (23,6%), рак предстательной железы – 20 (26,3%), рак мочевого пузыря – 27 (35,7%) больных.
За этот срок новая коронавирусная инфекция диагностирована у 11 (11,5%) пациентов, причем тяжелое течение заболевания с необходимостью перевода на механическую вентиляцию легких развилось у 3 (3,1%). Смертность в период госпитализации составила 3,1%, еще 2 (2,1%) пациента умерли в течение месяца после выписки из стационара. Авторы отмечают небольшой срок ожидания операции в стационаре – 1,8±1,7 дня, после операции пациенты были выписаны в среднем через 7,3±7,7 дня [3].
Перепрофилирование системы здравоохранения в условиях массового поступления инфекционных больных существенно ограничило право пациента на получение своевременной квалифицированной медицинской помощи. Это привело, в частности, к значительному уменьшению числа вновь выявленных больных туберкулезом и одновременно удвоило число летальных случаев от этого заболевания [2]. Последствия нарушения системы раннего выявления больных урогенитальным туберкулезом [11], несомненно, скажутся в постковидную эпоху. Именно невозможность получения своевременной медицинской помощи привела к росту показателей экстренных госпитализаций и оперативных вмешательств [12].
В настоящее время невозможность проводить прием пациентов привела к бурному развитию телемедицины. Современные коммуникационные технологии позволяют получать пациенту консультацию врача онлайн [13]. По нашему мнению, это суррогат медицинской помощи, поскольку врач может только расспросить пациента и оценить данные лабораторных тестов, а полноценный осмотр, не говоря уж о пальпации, невозможен в принципе.
В ряде стран медицинские учреждения могут использовать онлайн-консультации и получать соответствующую оплату. В Российской Федерации есть ряд ограничений: к примеру, для дистанционного консультирования необходимо лицензированное помещение, причем по той специальности, по которой планируется консультирование пациентов, запрещено ставить диагноз и назначать лечение [13]. Кроме того, некоторым пациентам в силу недостаточной компьютерной грамотности и соответствующего оснащения подобный вариант медицинской помощи не доступен.
В одном из урологический центров Нью-Йорка за время пандемии COVID-19 количество видеоконсультаций увеличилось на 8729% [14].
Согласно результатам онлайн-опроса 1021 российского уролога, проведенного рабочей группой главного внештатного специалиста уролога Минздрава России, количество плановых консультаций снизилось приблизительно на 75%, количество плановых операций – на 71%; объем плановых онкоурологических операций составил около 30% в общей структуре оперативной активности, в то время как объем экстренных оперативных вмешательств увеличился, достигнув 70% в общей структуре оперативной активности. Кроме того, 32% опрошенных выразили уверенность в том, что медицинские учреждения, в которых они работают, будут перепрофилированы, 54% респондентов считают, что врачи-урологи будут привлечены к лечению пациентов с COVID-19 [12].
В период пандемии следует сократить число плановых операций [15], поскольку развитие коронавирусной инфекции, не диагностированной до хирургического вмешательства при бессимптомном течении, на треть повышает вероятность развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде; смертность в данной группе пациентов составила 20% [16].
Сейчас разработаны принципы организации работы урологического отделения [12], следование которым существенно уменьшит риск развития очага инфекции в стационаре.
Заключение. Несмотря на напряженную эпидемическую ситуацию, урологические отделения как в муниципальных больницах, так и в частном центре смогли оказывать специализированную помощь в полном объеме или с незначительными органическими. Это оказалось возможным благодаря строгим противоэпидемическим мерам: разделению потоков пациентов, обязательному проведению ПЦР-диагностики на COVID-19 до и во время госпитализации, своевременному выявлению больных среди сотрудников и пациентов, соблюдению масочного режима, помещению больных в обсервационное отделение на 14 дней, максимальной изоляции пациентов с преимущественным размещением в одноместных палатах, сокращению срока госпитализации.
