За последние десятилетия распространенность мочекаменной болезни (МКБ) во всех возрастных группах неуклонно возрастает [1]. Среди урологических заболеваний, приводящих к инвалидности, она занимает 4-е место [2]. Наблюдается рост количества пациентов со сложными формами заболевания: множественными, коралловидными камнями (КК) и камнями аномалийных почек [3]. В то же время современные методы диагностики позволяют обнаруживать конкременты уже на ранних этапах заболевания [4].
На данный момент распространенность МКБ в мире составляет от 1 до 15% и зависит от региона, возраста, пола и расы [5]. В некоторых странах за последние 20 лет отмечен рост заболеваемости более чем на 37% [6]. Это склонны объяснять изменениями в рационе питания и потребления жидкости, увеличением частоты использования лекарственных средств и медицинских процедур, предрасполагающих к образованию конкрементов, увеличением доли пациентов с избыточной массой тела, метаболическим синдромом, сахарным диабетом второго типа, а также изменением климата и улучшением методов диагностики, возрастанием заболеваемости артериальной гипертензией, подагрой, чрезмерным потреблением углеводов, натрия и белка [7].
Заболеваемость МКБ в развитых странах достигает пика в среднем возрасте жизни человека – около 8 случаев на 1000 взрослого начеления [8]. Растет частота выявляемости МКБ и среди детей [9].
Образование камней в мочевыделительной системе может приводить к возникновению неотложных состояний, что объясняет необходимость своевременного и полноценного лечения. Почечная колика служит наиболее распространенной причиной неотложной госпитализации в урологические отделения. Постоянная потребность в обезболивающих препаратах, ограничения социальной и производственной деятельности делают МКБ весьма важной проблемой, требующей правильного подхода к лечению [10].
Современные лечебные технологии позволяют осуществлять оперативное вмешательство при помощи минимально инвазивных способов. К основным методам лечения (МКБ) относятся чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия (ДУВЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) [11].
Особого внимания требуют конкременты, которые образуются в чашечках почек. В первую очередь это касается камней в нижней чашечке. На их долю приходится наибольшее число осложнений и случаев, когда необходима повторная операция [12].
В последнее время при камнях в почечных чашечках все чаще применяется РИРХ, что связано с технологическими достижениями, эффективностью и безопасностью методики. При помощи гибких уретероскопов стала возможной визуализация труднодоступных мест даже в анатомически сложных вариантах строения собирательной системы почки. Конкременты, находящиеся в нижней чашечке, в ходе операции можно переместить в более удобное место для литотрипсии [13].
Технологический прогресс привел к тому, что инструменты стали более удобными и доступными, вмешательства сопровождаются меньшим числом осложнений, а показания к операции расширяются. Так, на данный момент эндоскопы позволяют достигать нижнего полюса почки практически всегда, а также дают возможность проводить операцию без предварительной дилатации устья мочеточника [14].
Место РИРХ в лечении камней чашечек почек. РИРХ благодаря своей эффективности и безопасности является достаточно распространенным методом, применяющимся при лечении пациентов с камнями чашечек почки. Основное преимущество РИРХ заключается в том, что она является менее инвазивным и малотравматичным методом по сравнению с традиционными операциями, такими как ЧНЛТ. Все это позволяет существенно расширить группу пациентов, которым показано проведение такого вмешательства. Применение РИРХ позволяет значительно сокращать время пребывания в стационаре после операции, что относится как к взрослым пациентам [13, 14], так и к детям [15]. Возможность ретроградного доступа к камню естественным путем и высокий процент успешных вмешательств способствуют признанию РИРХ как важного и эффективного метода лечения [16]. Число успешных операций при использовании РИРХ колеблется от 65 до 92%, и РИРХ часто рассматривается в качестве метода лечения первой линии, особенно для камней линейным размером от 11 до 20 мм [17].
На данный момент абсолютных показаний к РИРХ не разработано. Применение метода возможно при обнаружении камней среднего размера, не подходящих для ДУВЛ и ЧНЛТ, или при неуспехе их применения, а также при множественных почечных камнях или одновременном наличии почечных и мочеточниковых камней. Применение РИРХ обоснованно при нарушениях свертываемости крови, при наличии анатомических аномалий у пациентов определенных профессий (e.g., у подводников, пилотов), при наличии у пациентов рентгенонегативных камней или при назначении антикоагулянтной терапии [16, 17].
РИРХ может применяться и для камней диаметром более 2 см, но в таком случае вероятность того, что весь массив камня невозможно будет убрать полностью за одну манипуляцию, выше [18]. В целом наблюдается прямая зависимость между размерами конкрементов и такими параметрами, как время операции и рентгеноскопии, число манипуляций, во время которых удается убирать камни полностью, однако эффективность по-прежнему остается довольно высокой. Также отмечается, что время рентгеноскопии при применении РИРХ существенно ниже, чем при использовании ЧНЛТ [19].
В последнее время спектр показаний к РИРХ стал расширяться: в него стали включать уротелиальную карциному верхних мочевыводящих путей, стриктуры мочеточника, идиопатическую почечную гематурию. Показания к РИРХ у детей совпадают с таковыми у взрослых пациентов [20].
Особую актуальность РИРХ приобретает при локализации камня в чашечках почек. Согласно одному из исследований, при такой локализации камни удается удалять полностью после первой же операции 83% пациентов в случае их локализации в верхних чашечках, 90% в средних и 65% в нижних чашечках [21]. В работе R. Joshi (2020) [22] сравнивались результаты использования РИРХ и чрескожной мини-ЧНЛТ при камнях в чашечках почек. Применение РИРХ позволило незначительно сокращать время пребывания в стационаре, а также число интраоперационных осложнений. По результатам другой работы [23] были сделаны выводы, согласно которым РИРХ наиболее комплаентна при локализации камней в верхних чашечках, а также при множественных камнях чашечек.
Осложнения РИРХ. Согласно некоторым данным, РИРХ может выполняться всем пациентам, за исключением тех, кому противопоказана анестезия [24]. Однако в отдельных работах упоминаются и такие противопоказания, как стриктура мочеточника, ранее выполненная реконструкция мочевого пузыря, трансплантация почки, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) при наличии выраженной протрузии шейки мочевого пузыря [10].
Среди известных осложнений, отмечаемых после применения РИРХ, кровотечения, внутрилоханочная гематома, повреждение слизистых оболочек и инфекции ВМП, сепсис [13], перфорация и отрыв мочеточника [21], лихорадка [22], почечные колики, задержка мочи [23], резкое снижение уровня гемоглобина [24], перфорация чашечек или лоханки [25], формирование «каменной дорожки» [17, 26], острый пиелонефрит [27]. Частота осложнений в целом достаточно низка. Так, по результатам одного из исследований [28] у 598 пациентов, принимавших в нем участие, не было отмечено факта интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде у 4% больных наблюдалась лихорадка, у 5% – незначительная гематурия.
Перед урологами остро стоит вопрос классификации и оценки осложнений, наблюдаемых при применении РИРХ. Наиболее популярной из существующих на данный момент классификаций является классификация по Clavien–Dindo [29]. Она разработана для объективной оценки осложнений с учетом лечебных мероприятий, необходимых для их устранения, и принята Международным урологическим сообществом.
Классификация по Clavien–Dindo включает пять степеней осложнений. Те из них, которые относятся к I степени, не требуют хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства, а только консервативного лечения. Ко II степени относятся осложнения, требующие расширения объема медикаментозной терапии, переливание крови и необходимость парентерального питания. III степень включает те осложнения, которые требуют хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства, с анестезией или без. IV степень относится к случаям, когда появляется необходимость пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Наконец, V степень по Clavien–Dindo – летальный исход. Большинство осложнений, которые наблюдаются при проведении РИРХ, относятся к I или II степени по Clavien– Dindo, то есть не требуют дополнительных инвазивных вмешательств и интенсивной терапии. В то же время существует мнение, согласно которому эта классификация недостаточно универсальна для описания осложнений при использовании РИРХ и должна применяться с некоторой коррекцией. В пределах разных исследований даже одни и те же симптомы могут оцениваться по-разному. Этот факт снижает ценность данного метода классификации, поскольку вносит в него субъективный фактор. Особенно сложно оценить нетяжелые осложнения, относящиеся к I– II степеням по Clavien–Dindo.
Для прогноза результатов операции на основе факторов, влияющих на пациента, разработано несколько балльных систем. Работа N. Karsiyakali et al. (2020) [30] посвящена анализу зависимости между оценками по данным системам и результатом операции. Было показано, что методы прогнозирования по таким системам, как CROES, STONE или S-ReSC, не превосходили прогнозирования на основе числа камней у пациентов. CROES – нефролитометрическая номограмма, включающая многочисленные параметры: площадь и локализацию камня, наличие коралловидного нефролитиаза, предшествующее оперативное лечение камней почек. STONE – номограмма, где Stone size – размер камня, Tract length – длина перкутанного доступа, Obstruction – наличие обструкции, Calises – число чашечек с конкрементами, Essence – плотность камня [31]. Прогностическая система S-ReSC базируется исключительно на оценке степени распространенности камня в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), не принимая в расчет ни исходных показателей пациента, ни анатомических особенностей почки [32]. Исследователи отметили, что следует также уделять внимание не только числу конкрементов, но и таким факторам, как анатомические особенности пациентов и наличие камней у нижнего полюса почек [33].
Согласно выводам одной из исследовательских работ, при применении РИРХ при камнях в подковообразных почках доля осложнений I степени по шкале Clavien–Dindo среди всех осложнений была меньше, чем при применении ЧНЛТ [34] . Другие исследования подтверждают, что эта тенденция наблюдается не только у пациентов с подковообразными почками [35].
Анализу применения РИРХ у пациентов с МКБ подковообразных почек посвящена работа B. Eryildirim et al. (20218) [36]. Среди 50 больных, перенесших РИРХ, осложнения зафиксированы у 22% пациентов: лихорадка была у 16%, геморрагия у 5,6% (1 пациенту потребовалась гемотрансфузия, 1 пациенту – установка мочеточникового катетерастента.
Одно из исследований [19], посвященное сравнению РИРХ и мини-ЧНЛТ при камнях чашечек почек, включило оценку осложнений во время и после операции. При применении РИРХ не отмечено случаев кровотечений, наблюдалось меньше интраоперационных осложнений – 3,33% по сравнению с 5% при ЧНЛТ. Однако этот результат не был признан авторами работы как статистически значимый. В качестве основных осложнений упомянуто незначительное повреждение слизистой оболочки и лихорадка (3,33 и 5% пациентов соответственно).
Вопрос безопасности РИРХ рассматривался в ретроспективном исследовании D. Lai et al. (2018), посвященном анализу данных 60 пациентов с единственной почкой [37]. Согласно результатам, у 15% больных возникли незначительные осложнения: I степень (5%) и II степень (10%) по классификации Clavien–Dindo. Осложнения III степени по Clavien–Dindo, а именно острая почечная недостаточность, септический шок и периренальный абсцесс, имели место у 3,3% пациентов.
Осложнения при проведении РИРХ также были предметом изучения в исследовании F. Yanaral (2019), в котором приняли участие 85 пациентов с камнями чашечек почек [38]. Исходя из полученных данных, осложнения обнаружились только у 5,9% пациентов: у 2,4% отмечена почечная колика (степень I осложнений по Clavien–Dindo) и у 3,5% – лихорадка (степень II). Снижения уровня гемоглобина и прочих изменений выявлено не было.
В исследованиях, посвященных развитию осложнений РИРХ у детей, обнаружено, что для этой категории пациентов характерны такие же осложнения, как и для взрослых: они наблюдались у 8,4‒17,3% больных. По совокупным данным разных исследований, почечная колика после РИРХ наблюдалась у 5,6‒17,3% пациентов, в аналогичном числе случаев наблюдалась лихорадка. Инфекция мочевыводящих путей зарегистрирована у 5,6–9,4% больных. В работе [17] у 1 пациента из 24 развился уросепсис и еще у 1 отмечено повреждение мочеточника. В исследовании [26], посвященном применению РИРХ у детей, у 1 из 25 пациентаов отмечена лихорадка на фоне формирования «каменной дорожки».
В исследованиях, как правило, отражаются именно послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения РИРХ встречаются реже. Во время операции чаще всего случается повреждение мочеточника, могут быть кровотечения, разрывы свода чашечек или лоханок. Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями являются лихорадка, почечные колики, инфекция мочевыводящих путей.
Работа B. Baylan et al. (2020) [39] посвящена анализу применения РИРХ в отношении пациентов, которым в анамнезе либо уже проводилось чрескожное эндоскопическое вмешательство, либо РИРХ была первым вмешательством. По этому признаку сформированы 4 группы, каждая по 30 пациентов. Среди осложнений РИРХ отмечались лихорадка, кровотечения, инфекция мочевыводящих путей, периренальная гематома, «каменная дорожка». Среди пациентов с повторной РИРХ у одного пациента также было зафиксировано повреждение слизистой оболочки ВМП, у двух послеоперационные осложнения в виде инфекции мочевыводящих путей и «каменной дорожки». В группе больных, которым РИРХ проводилась в качестве метода лечения первой линии, число интраоперационных осложнений было выше (10%), у одного пациента осложнения отмечались и после операции. Хуже всего ситуация обстояла в группе пациентов после ЧНЛТ: у 23,33% больных отмечались послеоперационные осложнения, у 6,66% – интраоперационные.
Особое внимание уделяется факторам, влияющим на возникновение осложнений при применении РИРХ. Согласно выводам одной из исследовательских работ [18], к факторам, влияющим на частоту появления осложнений после РИРХ, относятся количественный состав микрофлоры и ее чувствительность (устойчивость) к расширенному спектру антибиотиков в предоперационной подготовке, а также длительность оперативного вмешательства .
Согласно результатам, полученным M. A. Karagöz (2020) et al. [40], имеется прямая зависимость между исходным размером конкремента и частотой возникновения осложнений. В данном исследовании 92 пациента были разделены на две отдельные группы: с размером конкремента менее и более 2 см. В первой группе инфекционные осложнения отмечались в 6,8% случаев, тогда как во второй – в 22,9% соответственно. Кроме того, у 13,6% пациентов первой группы были зафиксированы эпизоды почечной колики, в то время как во второй они наблюдались у 20,8% пациентов. Помимо этого у пациентов с размером камня больше 2 см в 4,1% случаев в последующем была обнаружена стриктура мочеточника, потребовавшая установки мочеточникового катетера-стента. Авторы работы сделали вывод, согласно которому размер камня служит фактором, определяющим уровень осложнений предположительно из-за увеличения времени оперативного вмешательства. Также отмечено, что при локализации камня в нижней чашечке результаты лечения были заметно хуже.
В крупном мета-анализе [41], в котором проводилась оценка осложнений после РИРХ, проанализированы данные 402 пациентов. Осложнения были зафиксированы у 7,21% пациентов, в том числе у 5,97% из них были осложнения I или II степени по классификации Clavien–Dindo, у 2,24% – III или IV степени соответственно.
В недавнем мета-анализе S.-H. Tsai et al. (2020) [24] показано, что группу пациентов, перенесших РИРХ, отличает меньшее время пребывания в стационаре и меньшая частота осложнений
В другой работе [42] установлено, что на успешность РИРХ влияют такие факторы, как анатомические особенности пациента, размер чашечно-лоханочной системы и камня. С высокой статистической значимостью показано, что число осложнений зависит от таких факторов, как размер камня (более 2 см), время операции (более 30 мин), длительность использования лазера (более 20 мин). Эти данные получены в ходе исследования, посвященного безопасности РИРХ, в котором приняли участие 135 пациентов. Исходя из результатов исследования, осложнения возникли у 17,04% больных, но серьезных осложнений при этом не наблюдалось, и лишь у 0,7% их степень по Clavien–Dindo была больше II: у 12,6% была лихорадка, у 2,9% – пиелонефрит, у одной пациентки обнаружена субкапсулярная гематома и у одного пациента – «каменная дорожка» (он был единственным, кому потребовалось хирургическое вмешательство).
Подтверждением существующей зависимости между размером камня и частотой осложнений является тот факт, что нежелательные явления отмечены у 8,7% пациентов с диаметром конкремента менее 2 см и у 30,76% с диаметром камня более 2 см. Кроме того, отмечено, что осложнения у пациентов с камнем в нижней чашечке появлялись в 20,68%, тогда как при их локализации в верхней и средней – в 13% [27]. Данный вопрос изучался в работе [43], в которой проведен анализ данных 93 пациентов. Было показано, что успешность вмешательства зависит от локализации конкремента: РИРХ была наиболее эффективной при нахождении камня в верхних и средних чашечках, а также в лоханке. В этом случае время операции и время, проведенное в стационаре, были меньше, чем при нахождении камня в нижней чашечке. К сожалению, небольшая выборка не позволила авторам с достаточной степенью точности связать эти показатели с осложнениями. За время исследования у трех пациентов возникла лихорадка (I степень по Clavien–Dindo), у двух – гематурия (II степень по Clavien–Dindo). Серьезных осложнений не наблюдалось.
Возраст пациентов также может являться одним из факторов, влияющих на число осложнений. В одном из исследований [44] проведена оценка двух групп пациентов: в одной возраст пациентов был менее, в другой – более 65 лет. У пациентов первой группы осложнения наблюдались в 3,2% случаев (у всех была лихорадка). Во второй группе этот показатель был выше: осложнения имели место у 11,6% больных (лихорадка и гематурия). Ни у одного пациента осложнения не превысили I степень по Clavien–Dindo. Кроме того, у пациентов второй группы время проведения операции и время госпитализации в среднем были немного выше. Авторы работы пришли к выводу, согласно которому возраст пациента влияет на число резвившихся осложнений.
В аналогичном исследовании [45] больные также были разделены на две группы: в одной возраст пациентов был до 60 лет, в другой от 60 лет и выше. В первой группе осложнения наблюдались у 11,3% пациентов, во второй это значение составило 11,7%. Среди наиболее частых осложнений отмечались лихорадка, кровотечение и инфекция мочевыводящих путей. В рамках данного исследования авторы сделали вывод: возраст пациентов не повлиял на число осложнений. В то же время во второй группе продолжительность операции и госпитализации были несколько выше. Кроме того, был проведен анализ для вычисления возможных предикторов осложнений. В первой группе основным предиктором оказались длительность оперативного вмешательства и наличие резидуальных камней после операции. Во второй группе предиктором были исходное число камней у пациентов и наличие остаточных конкрементов.
Возраст пациентов как фактор, приводящий к осложнениям, оценивался также в исследовании [46], в котором принимали участие 308 пациентов в возрасте менее 65 лет и 91 пациент в возрасте 65 лет и старше. В группе больных моложе 65 лет число осложнений составило 14,28%, среди пациентов с возрастом 65 лет или старше – 9,89%. Согласно выводу авторов исследования, возраст не является фактором риска развития осложнений. Также был проведен анализ и других параметров, которые могли повлиять на их число, таких как размер конкрементов, индекс массы тела, артериальная гипертензия и проч. Ни один из них в рамках исследования не был признан предиктором развития осложнений. Среди осложнений в целом чаще всего отмечались случаи лихорадки и кровотечения.
В заключение следует отметить, что РИРХ в настоящее время является одним из основных и часто используемых хирургических методов лечения МКБ, что обусловлено ее эффективностью, относительной доступностью и безопасностью. Особенно актуально применение РИРХ при наличии камней в чашечках почек.
Несмотря на то что при проведении РИРХ могут встречаться интраоперационные осложнения, они относительно редки и в большинстве опубликованных исследований не наблюдались или наблюдались не более чем у одного-двух пациентов. Чаще встречались послеоперационные осложнения, такие как лихорадка, почечные колики, инфекция мочевыводящих путей и прочие. Впрочем, даже в исследованиях с самыми неблагоприятными результатами среди пациентов со сложными вариантами расположения конкрементов частота осложнений составляла не более 31%. Как правило, этот показатель в среднем не превышал 10%. Согласно результатам исследований, посвященных анализу влияния различных факторов на число осложнений, статистически значимы следующие параметры: размер и локализация камня (например, нахождение его в нижней чашечке снижает число успешных вмешательств и повышает риск осложнений), длительность операции и анатомические особенности пациента. Применение в отношении пациентов РИРХ относительного большинства других методов лечения позволяет добиваться уменьшения времени, затраченного на вмешательство, и таким образом минимизировать риски развития осложнений.
На данный момент не существует систем, в достаточной степени пригодных для предсказания рисков осложнений. Несмотря на то что в ряде работ были попытки вводить шкалы для такой оценки, они продемонстрировали недостаточную эффективность. Наиболее распространенной и универсальной системой для оценки осложнений, возникающих у пациентов после применения РИРХ, является система Clavien–Dindo, хотя она имеет свои недостатки, связанные с недостаточно объективными критериями несерьезных осложнений (I и II степени).
В целом, согласно выводам большинства представленных в литературе исследований, РИРХ считается эффективным и безопасным методом, рекомендованным для оперативного лечения конкрементов в чашечках почек. Она может применяться к пациентам независимо от возраста и имеет широкий список показаний к использованию, а также сравнительно небольшой риск развития периоперационных осложнений.
