Рассмотрение вопросов оказания медицинской помощи при боевых повреждениях в настоящее время крайне актуально. Изолированные и сочетанные ранения органов мочеполовой системы в войнах 1980–2000 гг. не превышали 2,1–2,7% [1]. Частота и структура ранений в современных войнах не известны. Изменившийся характер ведения боевых действий привел к превалированию минно-взрывных травм над огнестрельными, что способствовало большей площади поражения тела и увеличению частоты сочетанных повреждений. С изменением вида войн сменились и принципы оказания помощи. Достижения современной медицины и внедрение малоинвазивных методик в повседневную деятельность стационаров позволили применять их при нестандартных ситуациях.
Клиническое наблюдение. Пациент В. 38 лет получил минно-взрывное осколочное слепое проникающее ранение живота и таза с повреждением передней стенки прямой кишки, задней и передней стенок мочевого пузыря и предстательной железы. На этапе квалифицированной хирургической помощи выполнена операция: лапаротомия, ушивание ран передней (6 см) и задней (2 см) стенок мочевого пузыря с формированием эпицистостомы, передней стенки прямой кишки (3 см), ушивание дефекта тазовой брюшины, санация, дренирование брюшной полости и предпузырного пространства. В послеоперационном периоде отмечал выраженную боль в промежности, которая купировалась приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Швы удалены на 12-е сутки. Дренаж из предпузырного пространства удален на 10-е сутки. С целью дренирования мочевого пузыря и в связи с высокими рисками несостоятельности кишечных швов эпицистостома и дренаж в брюшной полости оставлены.
На 21-е сутки для продолжения лечения переведен в травмоцентр I уровня. При поступлении предъявлял жалобы на болевые ощущения в промежности во время утренних эрекций, умеренную слабость, недомогание, боль в области послеоперационных рубцов, наличие эпицистостомического дренажа. При осмотре на передней брюшной стенке послеоперационный рубец без признаков воспаления. В надлобковой области функционирующий мочепузырный свищ (катетер Фолея 18 Ch) и дренаж (поливинилхлоридная трубка 10 мм) в полости малого таза. Обследование: живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Наружные половые органы без особенностей. Ректально – предстательная железа обычных размеров плотно-эластической консистенции, в проекции срединной бороздки на всем протяжении предстательной железы пальпируется объемное образование плотной консистенции, умеренно болезненное. Основание железы пальцем обводится, слизистая прямой кишки над железой смещаемая. По данным общего анализа мочи, умеренная лейкоцитурия (до 10–15 в п/зр). По данным общего и биохимического анализов крови, показатели в пределах нормальных величин. По результатам бактериологического исследования мочи – умеренный рост Escherichia coli 10*3 КОЕ/мл. По данным ультразвукового обследования чашечно-лоханочные системы обеих почек не расширены, емкость мочевого пузыря при перекрытой эпицистостоме – 250 мл.
При выполнении обзорного снимка малого таза и контрастной цистографии по нижнему краю мочевого пузыря кзади определяется инородный предмет продолговатой формы размером 35х10 мм (рис. 1).
С целью уточнения локализации, размеров, а также выявления нераспознанных инородных тел выполнена компьютерная томография, по результатам которой определяется единичный металлический осколок размером до 30 мм, расположенный между прямой кишкой и предстательной железой (рис. 2).
Уретроцистоскопия подтвердила наличие инородного тела в простатическом отделе мочеиспускательного канала.
С учетом дообследования установлен окончательный диагноз «огнестрельное осколочное слепое проникающее (в брюшную полость) ранение таза с повреждением передней стенки прямой кишки, задней и передней стенок мочевого пузыря и предстательной железы. Инородное тело переднего мезоректума и простатического отдела уретры. Состояние после лапаротомии, ушивания ран передней и задней стенок мочевого пузыря с формированием эпицистостомы, передней стенки прямой кишки, ушивания дефекта тазовой брюшины, санации, дренирования брюшной полости, предпузырного пространства; релапаротомии, ревизии и санации брюшной полости. Функционирующая эпицистостома.
С учетом локализаци и размеров инородного тела, а также наличия надлобкового мочепузырного свища принято решение об эндоскопическом чрескожном удалении осколка под рентгенологическим контролем.
Ход операции: под внутривенной анестезией в литотомическом положении пациента через наружное отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь введена гидрофильная струна-проводник. По нему в мочевой пузырь установлен мочеточниковый катетер, полость наполнена контрастным препаратом на 300 мл. Цистостомический дренаж удален. Под рентгенологическим контролем мочепузырный свищевой ход расширен поочередно бужами до 30 Ch. В мочевой пузырь через разбужированный мочепузырный свищевой ход проведен кожух Amplatz 30 Ch (рис. 3).
Через последний в мочевой пузырь заведен оптический механический цистолитотриптор Karl Storz 25 Ch. В области шейки мочевого пузыря визуализировано инородное тело (металлический осколок) размером около 30х5 мм. С техническими трудностями осколок захвачен щипцами цистолитотриптора, выведен в мочевой пузырь и извлечен вместе с кожухом наружу (рис. 4, 5).
Проводники удалены. В свищевой мочепузырный ход установлен цистостомический дренаж (катетер Фолея – 20 Ch). Выполнена цистография, затеков контрастного вещества вне мочевого пузыря не определяется. Асептическая наклейка. Мочеиспускательный канал катетеризирован (катетером Фолея 16 Ch). Операция завершена.
Цистостомический дренаж, уретральный катетер и дренаж из малого таза удалены на 5-е сутки, пациент выписан на 7-е сутки после операции. В настоящее время (4 мес. после операции) самочувствие удовлетворительное, жалоб со стороны органов мочевыделительной системы не предъявляет. По результатам опросников: международная система суммарной оценки симптомов предстательной железы «IPSS» – 5 баллов, качество жизни – 2, международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5) – 22 балла. Половой жизнью живет, тумесценция и эрекция без болевых ощущений. Максимальная скорость потока мочи при мочеиспускании – 18, средняя – 12,5 мл/с, объем выделенной мочи – 262 мл, мочевой пузырь опорожняется полностью.
Отсутствие рекомендаций и алгоритмов лечения пациентов с осколочными ранениями органов мочеполовой системы делало возможным разрешение клинической ситуации несколькими путями [2–4]. Первый вариант – это извлечение осколка открытым способом (промежностным/позадилонным или чреспузырным доступом). Инородное тело можно было удалить, выполнив лапароскопическую (в том числе предбрюшинную) операцию либо с учетом локализации осколка трансанальную эндоскопическую микрохирургию.
В пользу открытой техники можно отнести лишь минимальные затраты на расходное имущество, против – высокую травматичность, плохую визуализацию, длительность операции, большую вероятность осложнений (кровотечение, развитие эректильной дисфункции и недержания мочи). Несомненно большими преимуществами обладают малоинвазивные эндоскопические методики. При лапароскопическом (эндовидеохирургическом) подходе, как и при открытой операции, для доступа к осколку необходимо рассекать капсулу и паренхиму предстательной железы либо осуществлять доступ через полость мочевого пузыря, что наиболее предпочтительно. Вариант выполнения трансанальной эндоскопической микрохирургии также рассматривался при планировании лечения пациента, однако высокие риски формирования прямокишечных свищей и развития инфекционных осложнений делали эту манипуляцию наименее приемлемой. Трансуретральное извлечение осколка не обсуждалось ввиду неизбежной травматизации мочеиспускательного канала с последующим развитием стриктурной болезни.
С учетом наличия мочепузырного свища, геометрической формы осколка и его локализации в просвете простатического отдела мочеиспускательного канала, а также технической обеспеченности нами было предложено удаление инородного тела инструментами, не предназначенными для этой манипуляции. Размеры осколка, а также диаметр инструмента предполагали увеличение окружности мочепузырного свища. Для этого вполне удобно оказалось использовать кожухи, предназначенные для формирования доступов при перкутанных операциях [5]. В пользу выбора механического цистолитотриптера для захвата и извлечения осколка служили мощные и широкие бранши этого инструмента.
Таким образом, на нашем клиническом примере мы показали возможности нестандартного использования малоинвазивных инструментов в условиях оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим и раненым в современных военных конфликтах. Дальнейшее накопление опыта позволит систематизировать, обобщить и предложить основные подходы к лечению пациентов с осколочными ранениями мочеполовой системы.
