Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – широко распространенное заболевание во всем мире. По результатам анализа эпидемиологических данных показатели ее распространенности варьируются от 1 до 20% [1], при этом встречаемость в странах с высоким уровнем жизни составляет более 10%. В Узбекистане в среднем по стране данный показатель – 4,5%, но в некоторых областях достигает 6,9–8,1% [2]. Исследование показало, что в некоторых регионах отдельно взятых стран в течение 20 лет отмечалось увеличение показателей заболеваемости более, чем на 37% [3–5].
Наиболее тяжелым проявлением МКБ является смещение конкремента из полости чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в мочеточник с развитием его обструкции, которая может сопровождаться угнетением функции почки и/или развитием осложненного пиелонефрита, что в любом из двух вариантов событий требует скорейшего его разрешения в виде или удаления камня, или дренирования верхних мочевыводящих путей (МВП) с последующим удалением конкремента.
Одним из популярных методов лечения камней мочеточника является неинвазивная экстракорпоральная (дистанционная) ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ или ДУВЛ), эффективность которой зависит от многих факторов, в том числе и методики проведения с использованием передового опыта. Каждый из указанных факторов оказывает влияние на эффективность ЭУВЛ и продолжительность лечения.
Также широко применяется метод малоинвазивной эндоскопической литотрипсии или литоэкстракции ретроградным и антеградным доступами. Вид доступа – трансуретральный или перкутанный – зависит от размера, уровня локализации, длительности расположения камня на данном участке мочеточника и многих других факторов. Отрицательной стороной эндоскопического удаления камня мочеточника по сравнению с дистанционной литотрипсией является его инвазивность и необходимость дренирования МВП после вмешательства.
На сегодняшний день в оперативном лечении камней мочеточника сложилась ситуация, когда одни и те же размеры камней мочеточника при идентичных уровнях их локализации удаляются различными методами. Тактика лечения пациента порой решается врачом интуитивно, отдавая предпочтение неинвазивному методу с учетом желания пациента, но без учета некоторых отрицательных факторов.
В результате нередко пациенты подвергаются повторным сеансам ЭУВЛ из-за недостаточной эффективности первого, а иногда и второго сеансов или прибегают к дополнительным эндоскопическим вмешательствам из-за неэффективности ЭУВЛ. Данное обстоятельство показывает, что изначально выбранная кажущаяся для уролога правильная хирургическая тактика оказалась ошибочной, в результате чего удлиняются сроки лечения, реабилитации пациента, растет стоимость услуг, что говорит об актуальности вопроса совершенствования выбора тактики лечения больных с камнями мочеточника с учетом различных факторов.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с камнем мочеточника путем оптимизации применения неинвазивной и малоинвазивной технологий.
Матриалы и методы. Нами проведен проспективный анализ реультатов лечения 186 больных с камнем мочеточника, пролеченных в ГУ «РСНПМЦУ» в период с июля 2020 по апрель 2023 г.
Из 186 пациентов 84 пролечены методом ЭУВЛ, была произведена электромагнитная литотрипсия на фоне атаралгезии на аппарате Storz Modulith SLX-F2 (Швейцария). При этом количество ударов на камень в среднем составило 2436±247,78. Продолжительность процедуры составила 19,37±1,86 (мин).
Из 186 пациентов 102 пролечены эндоскопически. Из них у 49 камни удалены трансуретральным (ТУ) доступом, у 49 – чрескожным (перкутанным, ПК), у 4 – ПК+ТУ-доступами на фоне спинномозговой анестезии (СМА). Выполняли гольмиевую лазерную или пневматическую литотрипсию. Продолжительность операции составила 63,38±17,48 (мин).
Перед эндоскопическим вмешательством у 21 (20,6%) пациента имелись ранее установленные нефростомические дренажи, у 5 (4,9%) – мочеточниковые стенты.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного комплекса IBM SPSS Statistics v 23. Достоверность различий средних величин определялась с помощью Т-критерия Стьюдента Фишера для парных и несвязанных выборок. Для качественных показателей был использован тест Хи квадрат. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Исходные клинические данные пациентов, подверженных неинвазивному и малоинвазивному методам лечения, приведены в табл. 1.
Анализ характеристики камней мочеточника показал, что пациенты по плотности камня в количественном отношении в подгруппах размеру камня, локализации в верхней и нижней третей мочеточника, а также по наличию расширения полостей почек также не различались, табл. 2.
В группе эндоскопических вмешательств средний размер камней, а также камней, локализованных в средней трети мочеточника, оказались статистически больше, чем в группе пациентов, подверженных ЭУВЛ. Из этого следует, что изначально пациенты с относительно большим размером камней мочеточника были ориентированы на эндоскопические процедуры, нежели на ЭУВЛ.
Камни, локализованные в средней терти мочеточника, из-за анатомических препятствий часто не выводятся на фокусное расстояние ударных волн. По этой причине такие пациенты при остсутствии осложнений определенное время наблюдались на фоне лекарственной терапии до перемещения камня в дистальную часть мочеточника для успешного выполнения процедуры ЭУВЛ. Или, если прогноз перемещения камня мочеточника был маловероятным из-за его размера или формы, такие пациенты заведемо ориентировались на эндоскопическую процедуру из-за технической невозможности выполнения процедуры ЭУВЛ.
Результаты. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с камнем мочеточника после одного сеанса ЭУВЛ и эндоскопического вмешательства показала, что при малоинвазивных вмешательствах пациенты достоверно больше были избавлены от камней, чем после ЭУВЛ, в течение первых 7–10 сут., табл. 3.
На 21-е сутки на фоне литолитической терапии показатель SFR в группе ЭУВЛ без дополнительных вмешательств достиг 72 (85,7%), с дополнительными вмешательствами – 76 (90,5%). Во второй группе у одного пациента было дополнительное эндоскопическое удаление резидуального камня ТУ-доступом и показатель SFR достиг 100,0%.
В группе ЭУВЛ через 30 сут. показатель SFR достиг 82 (97,6%) и только через 45 дней после выполнения всех дополнительных вмешательств по поводу резидуальных фрагментов показатель избавления пациентов от камней достиг 100,0%. Сравнительная оценка характера и частоты послеоперационных осложнений показана в табл. 4.
Сравнительная оценка дополнительных вмешательств и лекарственной терапии в послеоперационном периоде показала следующую картину, табл. 5. Дополнительные вмешательства как по общему количеству проведенных, так и по количеству малоинвазивных эндоскопических вмешательств достоверно больше проводились в группе больных, которым выполнялась ЭУВЛ.
Анализ показал: все дополнительные вмешательства были выполнены только из-за наличия резидуальных камней. Такие осложнения, как почечная колика, инфекция МВП, были ликвидированы консервативно. Следовательно, необходимо изучить факторы, влияющие на эффективность дробления камней.
Мы провели сравнение результатов двух методов, исходя из размера камней, табл. 6. Анализ показал, что при размере камня менее 5 мм в обеих группах была достигнута 100%-ная результативность.
При размере камня мочеточника 6–10 мм после эндоскопических вмешательств также нет резидуального камня, после ЭУВЛ показатель составил 10 (17,5%). Анализ показал, что при размере камня 11–16 мм частота резидуальных камней после ЭУВЛ значимо возрастает и достигает 55,6%, т.е. у более половины пациентов с камнем мочеточника более 11 мм в течение 10 сут. камни не отходят. При эндоскопическом методе лечения значимой разницы в результатах с увеличением размера камня не наблюдается, табл. 6.
Таким образом, при размере камня мочеточника до 5 мм оба метода оказались одинаково эффективными по избавлению пациента от камня, но процедура ЭУВЛ была неинвазивной и имела преимущество перед малоинвазивным эндоскопическим методом.
Далее необходимо рассмотреть результат лечения пациентов только после одного сеанса ЭУВЛ (без дополнительных вмешательств) на более позднем периоде. В сроке до 21 сут. после ЭУВЛ еще у 8 пациентов камни отошли на фоне лекарственной литолитической терапии. При этом у троих исходные размеры камней были 6–10 мм, у пятерых – более 11 мм, табл. 7. Следовательно, показатель SFR за один сеанс через 10 сут. с 64-го (76,2%) к 21-му дню возрос до 72 (85,7%). У оставшихся 12 (14,3) пациентов не было отмечено отхождения камней, табл. 7.
В результате за 1,12 сеанса ЭУВЛ показатель SFR достиг 75 (89,3%). У остальных 9 пациентов резидуальные камни были удалены с помощью дополнительных эндоскопических вмешательств, табл. 5.
Таким образом, при размере камней 6–10 мм результаты лечения после одной процедуры при использовании любого из рассмотренных методов различаются незначимо, удлиняются только сроки лечения в группе ЭУВЛ. При размере 11 мм и больше результаты между двумя методами значимо различаются как по срокам, так и по количеству остаточных камней, хотя разница оказалась статистически недостоверной.
Проведенный анализ результатов лечения с учетом уровня локализации камня показал, что при ЭУВЛ в проксимальном отделе мочеточника частота резидуальных камней была значимо больше – 20,8%, чем после эндоскопии в течение 7–10 сут., табл. 8. Анализ показал, что исходный средний размер камней проксимального отдела мочеточника у пациентов, которым проводилась ЭУВЛ, оказался 11,82±0,74 мм.
Подобная ситуация возникла и с единственным пациентом из группы эндоскопии, когда общий размер нескольких камней проксимального отдела мочеточника оказался более 11 мм и пришлось удалять ПК-доступом.
В группе ЭУВЛ по поводу камня дистального отдела мочеточника частота резидуальных камней составила 9 (31,0%), табл. 8. Исходный размер камней, подверженных ЭУВЛ, оказался 9,33±0,67 (6–12 мм).
Но в течение 21 сут. после ЭУВЛ частота выявленного резидуального камня, исходя из исходного уровня локализации камня, также меняется, табл. 9. При этом по отношению к камням проксимального отдела мочеточника снизилась до 9 (17,0%) против 1 (1,9%) случая после эндоскопии без вторичных вмешательств. Частота резидуального камня в дистальном отделе мочеточника снизилась до 3 (10,3%), табл. 9.
Таким образом, камни размером более 11 мм, расположенные в проксимальном отделе мочеточника, оказались одинаково неудобными для выполнения двумя методами, но при эндоскопии отмечалось достоверно меньше резидуальных камней в сроки 7 дней после вмешательства (по нашему мнению, одно наблюдение может быть статистической случайностью в общем количестве). Как расположение, так и размер камня влияют на результат ЭУВЛ, в отличие от эндоскопических процедур, когда результат практически не зависит от уровня расположения, но может зависеть от вида доступа (ТУ или ПК) и травматизма вмешательства, что также важно учесть при выводах.
Далее мы сравнили такой очень важный фактор, как плотность камня. Важным выводом является то, что плотность камня не оказала значимого влияния на результаты контактной эндоскопической литотрипсии, табл. 10. Для процедуры ЭУВЛ, напротив, с возрастанием плотности камня снижалась эффективность дробления камня и при плотности камня более 1000 HU значимо увеличивалась частота остаточных камней, табл. 10.
При подобном анализе после одного сеанса ЭУВЛ все камни плотностью менее 1000 HU отошли самостоятельно в течение 21 сут., дробление было эффективным. Анализ показал, что все дополнительные сеансы ЭУВЛ и эндоскопические вмешательства из-за неэффективности ЭУВЛ были выполнены только пациентам с плотностью камня более 1000 HU.
Продолжительность пребывания пациентов с осложнениями в стационаре была одинаковой в двух группах. Но койко/день при двух методах лечения в группе эндоскопических вмешательств, как и поглощаемая доза облучения пациента были значимо дольше и больше, табл. 11.
Обсуждение. В настоящее время среди изобилия информации о лечении камней мочеточника двумя разными современными методами вопрос выбора оптимального метода при идентичных размерах камней все еще остаётся открытым. В литературе имеется множество сведений о применении двух методов и их результатах в лечении камня/камней мочеточника, но в вопросе применения того или иного метода имеется много оговорок. Следовательно, требуется дальнейшее совершенствование тактики персонализированного подхода к каждому конкретному случаю для улучшения результатов лечения.
По данным литературы, ЭУВЛ имеет более низкую частоту осложнений [6, 7], но при этом и продолжительность лечения удлиняется за счет времени отхождения фрагментов, что также зависит от множества факторов. Осложнения, связанные с фрагментом камня, могут быть в виде каменной дорожки у 4–7% [8–10], почечной колики у 2–4% [11] и роста резидуальных фрагментов с частотой 21–59% [12, 13]. Также могут наблюдаться инфекционные осложнения в виде развития осложненного пиелонефрита, грозным проявлением которого может быть уросепсис у 1–2,7% [12, 14].
В нашем исследовании после ЭУВЛ почечную колику наблюдали у 9 (10,7%), из них у 1 пациента была каменная дорожка. Резидуальные камни после одного сеанса наблюдали у 20 (23,8%), из них 12 (14,3%) выполнили дополнительные вмешательства. Других осложнений мы не наблюдали. Состояние SFR у 100% достигли благодаря применению дополнительных вмешательств только на 45-й день.
Отрицательной стороной эндоскопического удаления камня мочеточника по сравнению с дистанционной литотрипсией является его инвазивность и необходимость проведения стентирования мочеточника после вмешательства или оставление нефростомического дренажа при условии перкутанного доступа, что дополнительно увеличивает инвазивность вмешательства, ухудшает качество жизни пациента и способствует развитию других осложнений, чаще – инфекции МВП. При этом общая частота осложнений после УРС составляет 9–25% [15–17].
В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений после эндоскопических вмешательств наблюдалась у следующего количества пациентов: в виде лихорадки в течение 2 сут. – у 1 (0,98%), симптоматическая инфекция МВП – у 1 (0,98%), резидуальный камень – у 1 (0,98%) пациента, которому потребовалось дополнительное вмешательство по его удалению.
По данным литературы, преимуществом эндоскопического лечения камней мочеточника при лазерной контактной уретеролитотрипсии является отсутствие статистически значимой зависимости эффективности лечения от размеров камня и раннее достижение состояния SFR [18].
Среди наших пациентов состояние SFR у 99% достигли уже на 7-е сутки, 100% благодаря применению дополнительных вмешательств к одному пациенту на 20-е сутки.
По данным исследования, в котором проводилось сравнение результатов лечения 615 больных с крупными камнями верхней трети мочеточника (более 1 см) двумя разными методами, при ЭУВЛ после первого сеанса SFR достигнут у 153 (36,5%) пациентов, после 1–4 сеансов – у 289 (68,9%). Результативность одной контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) намного превышал результативность одного сеанса ДУЛТ при всех крупных камнях верхней трети мочеточника [19].
Проведенный нами анализ показал, что дефицит, нормальный, избыточный вес или ожирение 1-й и 2-й степеней, а также исходное наличие расширения ЧЛС и мочеточника или его отсутствие не повлияли на эффективность как ЭУВЛ, так и эндоскопических процедур.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ, 2023) [20], при определении тактики лечения пациентов с камнем мочеточника размером менее 10 мм вне зависимости от уровня локализации предпочтение отдается методу ЭУВЛ, более 10 мм – УРС. Но среди наших пациентов с камнем менее 10 мм, но с высокой плотностью для 7 (12,3%) сеансы ЭУВЛ оказались неэффективными.
В отличие от рекомендаций ЕАУ (2023) мы сделали свои выводы при делении камней по размеру на следующие группы: менее 5 мм, 6–10 и 11–16 мм, а также с учетом плотности камня. Это дало нам возможность сделать конкретные выводы, отличающиеся от данных литературы.
Выводы. Современное лечение больных с камнями мочеточника должно быть основано на разумном сочетании и интеграции методов ЭУВЛ и эндоскопических техник.
В целом по эффективности лечения как по показателю SFR, так и по продолжительности лечения эндоскопический метод превосходит ЭУВЛ, но по безопасности уступает из-за инвазивности и по величине поглощаемой дозы излучения.
Результаты лечения больных с камнями мочеточника двумя разными методами значимо могут различаться в зависимости от размера камня, его локализации и плотности. Плотность камня на результаты контактной эндоскопической литотрипсии не оказывает влияния, тогда как значимо влияет на результаты ЭУВЛ. Поскольку с нарастанием размера камня увеличивается и его плотность, обратно пропорционально ухудшается и качество ЭУВЛ.
При размере камня мочеточника до 5 мм дистанционный метод дробления камня является высокоэффективным и безопасным методом избавления пациентов от камня по сравнению с уретероскопией.
При размере камня мочеточника 6–10 и 11–16 мм плотностью менее 1000 HU эффективность метода ЭУВЛ не уступает эндоскопическому методу, но превосходит по безопасности.
При размере камня мочеточника 6–10, 11–16 мм плотностью камня более 1000 HU высока вероятность удлинения сроков лечения при ЭУВЛ с вероятностью на повторный сеанс и/или эндоскопических вмешательств с увеличением общей стоимости лечения. Следовательно, у данного контингента пациентов, а также при наличии у пациента исходно установленного нефростомического дренажа вне зависимости от размера и плотности камня результаты эндоскопического метода превосходят ЭУВЛ как по достижению состояния SFR, так и по длительности лечения.
