В структуре заболеваемости и смертности в России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 11-е место. По данным мировой статистики, 20–30% случаев впервые выявленного РМП характеризуется мышечной инвазией. По данным российской статистики, около 45% случаев РМП на момент постановки диагноза являются мышечно-инвазивными. Преобладающим методом лечения считается радикальная цистэктомия с кишечной деривацией мочи [1].
Наиболее распространенными методиками, применяемыми хирургами в таких случаях, является формирование ортотопического необладдера или илеокондуита. Сохранению естественного пассажа мочи может помешать наличие противопоказаний: поражение опухолевым процессом шейки мочевого пузыря и уретры, лимфатических узлов в стадии N2–N3, почечная недостаточность, ментальные расстройства, возраст старше 80 лет. В качестве операции выбора рассматривают формирование илеокондуита по Брикеру [2].
Радикальная цистэктомия с различными методиками деривации мочи является одним из сложных оперативных пособий как для хирурга, так и для пациента. В своей работе С. В. Котов и соавт. [3] указали, что общая 90-днeвная лeтaльность после радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита сoставляет 6,9%. Основными причинами летального исхода при этом стали острая сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность.
Долгое время внимание онкологов акцентировалось на общей и безрецидивной выживаемости, летальности и ранних послеоперационных осложнениях. В настоящее время в связи с техническим прогрессом и постоянным совершенствованием онкологической помощи пациентам с мышечно-инвазивным РМП все чаще во главу угла исследователи ставят качество ожидаемых лет жизни.
M. A. Cerrutо и соавт. [14] в мета-анализе более 1500 пациентов после радикальной цистэктомии отметили наиболее значимо лучшее качество жизни при формировании ортотопического мочевого пузыря в эмоционально-психической сфере и социальной адаптации. Качество жизни применительно к физической активности по сравнению с илеокондуитом статистически не различалось [4].
С. В. Котов и соавт. [2] в 2021 г. опубликовали предварительные данные исследования, которые свидетельствуют о значимо лучшем качестве жизни пациентов после операции Штудера как в эмоционально-психической сфере, так и в социальной адаптации, и в физической активности.
Одним из критериев успешно проведенной операции является удержание мочи, так как это является составляющей как физического, так и психологического здоровья таких пациентов. Разработано множество хирургических техник, позволяющих обеспечивать хороший функциональный исход после пластики мочевого пузыря по Штудеру [5].
С целью снижения частоты ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию, внедрен протокол ускоренного восстановления (протокол ERAS), продемонстрировавший свою клиническую и экономическую эффективность [6, 7].
Таким образом, современное развитие онкологической помощи пациенту с мышечно-инвазивным РМП позволяет успешно его верифицировать, подбирать максимально адаптивный вариант деривации мочи, проводить радикальное хирургическое лечение, формировать функциональный ортотопический необладдер, минимизировать риски ранних послеоперационных осложнений.
С целью демонстрации функциональных результатов выполненной ортотопической пластики мочевого пузыря после радикальной цистэктомии приводим клиническое наблюдение.
Пациент Ш. 60 лет. Из анамнеза: диагноз «уротелиальная карцинома мочевого пузыря G3 с инвазией в мышечный слой» установлен в 2021 г. при обследовании по поводу макрогематурии. В марте 2021 г. выполнена радикальная цистпростатэктомия с деривацией мочи по Штудеру. При послеоперационном гистологическом исследовании удаленных тканей выявлена карцинома предстательной железы в пределах одной доли, Глисон 3+3=6 баллам.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке рекомендовано мочеиспускание каждые 3–4 ч (порции мочи не должны быть более 350–400 мл). До операции и при выписке уровень креатинина в крови составлял 55 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 137 мл/мин/1,73 м2 по Кокрофту–Голту, или 109 мл/мин/1,73 м2 при расчете по формуле CKD-EPI, что соответствует хронической болезни почек (ХБП) I стадии. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), верхние мочевыводящие пути без особенностей (рис. 1).
Контрольный осмотр через 2,5 года: жалобы на отсутствие позыва на мочеиспускание, необходимость напряжения мышц передней брюшной стенки для мочеиспускания, незначительное недержание мочи при физической нагрузке, в ночное время.
Объективный осмотр: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Область почек интактна. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая, без примеси крови. Позыв ощущает как распирание в нижних отделах живота. Микция происходит путем расслабления мышц тазового дна и напряжения мышц брюшного пресса, периодически использует прием Кредо. Для предотвращения ночного недержания мочи старается просыпаться по будильнику каждые 2 ч, использует памперс. Кожная чувствительность и рефлексы в зоне промежности сохранены. Тонус анального сфинктера сохранен.
Результаты обследования. Дневники мочеиспускания: 12 микций в сутки, ноктурия 3 раза, порции мочи от 80 до 450 мл, ургентности нет. Эпизоды стрессового недержания 4–5 раз в сутки.
Уровень креатинина в крови 108 мкмоль/л, мочевины – 6,2 ммоль/л. СКФ 69 мл/мин/1,73 м2 по Кокрофту—Голту и 64 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI, что указывает на прогрессирование ХБП до II стадии.
Данные УЗИ: почки не увеличены, паренхима достаточная, чашечно-лоханочные комплексы не расширены. В паренхиме левой почки несколько кист до 14 мм. Ложе предстательной железы без дополнительных образований. Необладдер объемом до 250 мл, содержимое – гиперэхогенная взвесь. Объем остаточной мочи – 27 мл.
Результаты комплексного уродинамического исследования (КУДИ): при выполнении цистометрии наполнения чувствительность снижена (первый позыв – 234 мл, нормальный позыв – 381 мл), емкость необладдера сохранена; комплаенс сохранен (рис. 2). По данным исследования фазы опорожнения (исследование «давление-поток»): мочеиспускание за счет напряжения мышц брюшного пресса и приема Кредо в конце мочеиспускания, необструктивный тип кривой. Максимальная скорость потока мочи (Qmax) – 26,8 мл/с, давление «неодетрузора» при максимальной скорости потока мочи (PdetQmax) – 10 см водн. ст. Индекс контрактильности – 144 (норма больше 100), что свидетельствует о нормальной сократительной способности «неодетрузора». Число Абрамса–Гриффита – минус 43,6 (норма менее 15–20), что говорит об отсутствии инфравезикальной обструкции. С учетом использования при мочеиспускании мышц брюшного пресса показатели индексов не являются валидными, в фазе опорожнения – серия подъемов внутрипузырного давления (Pves) до 206 см водн. ст. Электромиограмма мышц промежности – с данными за умеренный гипертонус. Остаточной мочи нет (рис. 3).
Ввиду высокого внутрипузырного давления при мочеиспускании, что является фактором высокого риска по развитию пузырно-мочеточникового рефлюска, пациенту рекомендованы интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря 4–6 раз в сутки, а также ношение гигиенических подгузников/урологических прокладок/уропрезерватива из-за мочевой инконтиненции.
Согласно данным литературы, общая 3- и 5-летняя выживаемость больных при стадиях pT1–pT4a составляет около 70 и 60% соответственно, актуальная 10- и 15-летняя общая выживаемость – более 50 и 45% соответственно [8, 9]. Следовательно, ожидаемая продолжительность жизни данного пациента довольно высока. Прогрессирование почечной недостаточности — один из возможных вариантов отдаленных осложнений у таких пациентов с вероятностью развития 6,8–20 % [10–12]. В структуре причин летальности больных РМП, перенесших цистэктомию с созданием кишечных резервуаров низкого давления, ХБП занимает второе место после рецидива заболевания [12]. Поэтому разработка методов профилактики прогрессирования ХБП является важной задачей.
Гладкомышечная ткань здорового детрузора мочевого пузыря позволяет ему сохранять стабильное низкое внутрипузырное давление вне зависимости от объема находящейся в нем мочи. Если в фазу опорожнения при сокращении детрузора внутрипузырное давление превышает 40 см водн. ст., возникает риск пузырно-мочеточникового рефлюкса [13]. У данного пациента в фазу опорожнения развивается серия подъемов Pves до 206 см водн. ст., что говорит о крайне высоком риске развития почечных осложнений. Несмотря на то что у пациента за 2 года наблюдения не было атак острого пиелонефрита, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снизилась с нормальных значений на 70 мл/мин/1,73 м2 по Кокрофту–Голту, или на 45 мл/мин/1,73м2 при расчете по формуле CKD-EPI, что говорит о прогрессии хронической болезни почек (ХБП) [14]. Кроме того, при УЗИ выявлены простые кисты, которые ранее у пациента не обнаруживались, что также может свидетельствовать о наличии вялотекущего воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях и ухудшении функции почечных канальцев [15].
Дневное и ночное неудержание мочи является возможным исходом хирургического лечения мышечно-инвазивного РМП при формировании ортотопического мочевого пузыря, ухудшающим качество жизни [5]. Пациентом заполнен опросник качества жизни EORTC QLQ-C30, в котором он оценил свое здоровье в целом на 6 баллов, где 7 – максимальная оценка, характеризующая здоровье на «отлично» . Качество своей жизни по тому же опроснику пациент определил в 5 баллов из возможных 7, где 7 также определяет категорию «отлично». Таким образом, несмотря на наличие таких провоцирующих факторов, как недержание мочи и необходимость просыпаться ночью по будильнику неоднократно, пациент за 2,5 года адаптировался к изменившимся условиям жизнедеятельности.
Принято считать, что остаточная моча в 30 мл не является показанием к дополнительным терапевтическим манипуляциям. Но это справедливо для естественного мочевого пузыря. В литературе нет убедительных данных, что незначительное количество остаточной мочи в артифициальном резервуаре не усугубляет метаболических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде.
Согласно результатам уродинамических исследований, представленным в литературе, мочеиспускание из артифициального мочевого пузыря происходит с выраженным повышением внутрирезервуарного давления. Для предотвращения восходящей инфекции в послеоперационном периоде используются антирефлюксные уретероинтестинальные анастомозы. Необходимость периодической катетеризации рассматривается только в разрезе избавления от остаточной мочи, так как из-за длительной бактериурии существуют риски восходящей инфекции [11, 13].
Клинические рекомендации по ведению пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря указывают на негативное влияние приемов компрессии мочевого пузыря на состояние почек. Манипуляции мочеиспусканием с помощью приемов Креде или Вальсальвы приводят к повышению внутрипузырного давления, и их применение не рекомендуется, так как долгосрочные осложнения неизбежны при обоих методах опорожнения мочевого пузыря. Поддержание низкого детрузорного давления в безопасных пределах значительно снижает смертность от урологических причин у нейроурологических пациентов. Периодическая катетеризация является приоритетным направлением в их лечении [16, 17].
Клинические рекомендации по ведению онкологических пациентов с ортотопическим необладером с целью реабилитации предлагают только ЛФК и массаж и не содержат информации о возможностях профилактики снижения почечной функции [18].
Отсутствуют публикации с доказательствами высокого уровня, которые демонстрировали бы влияние интермиттирующей катетеризации на постоянной основе на сохранность функции почек у этих пациентов. Ввиду отсутствия юридической базы в бюро медико-санитарной экспертизы пациенту было отказано в оснащении его одноразовыми катетерами для периодической аутокатетеризации и повлекло за собой недопонимание сложившейся ситуации между пациентом и лечащим врачом.
Формирование ортотопического мочевого пузыря по Штудеру – хирургическая методика, улучшающая качество жизни пациента в ближайшие годы после операции по сравнению с другими методами деривации мочи при мышечно-инвазивном РМП. Однако очень много факторов остаются неизученными. Например, требуется ли таким пациентам с высоким давлением при мочеиспускании периодическая катетеризация необладдера, приведет ли она к снижению частоты недержания мочи, будет ли периодическая катетеризация являться методом профилактики развития почечной недостаточности и метаболических нарушений у таких больных и улучшит ли она качество их жизни в отдаленные сроки после операции? Таким образом, для того чтобы определить необходимость поддержания адекватной функции верхних мочевыводящих путей с помощью периодической катетеризации, требуются дальнейшие исследования.
