Возможности лечения пациентов с мужским фактором бесплодия, обусловленным необструктивной азооспермией (НОА), радикально изменились за последние 20 лет, превратив это состояние из диагноза, констатирующего стерильность пациента, в заболевание, эффективно подвергающееся лечению. До 1% всех мужчин (что составляет 10–15% всех случаев мужского бесплодия) сталкиваются с НОА, и до недавнего времени стать родителями эти пациенты могли только с использованием донорской спермы или путем усыновления/удочерения [1].
Несколько ключевых событий позволили разработать методы преодоления бесплодия, ассоциированные с НОА. В начале и середине 1990-х гг. установлено, что у некоторых пациентов с НОА в яичках потенциально могут быть обнаружены сперматозоиды [2]. Последующее развитие вспомогательных репродуктивных технологий обеспечило возможность использования для оплодотворения единичных, полученных от пациентов с НОА сперматозоидов.
На протяжении десятилетий роль биопсии яичка была ограничена лишь дифференциальной диагностикой обструктивной и необструктивной форм азооспермии.
С развитием методик экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ICSI) биопсия яичка превратилась из диагностической процедуры в потенциально лечебную [3–5]. Извлеченные из яичка сперматозоиды могут быть использованы сразу для оплодотворения in vitro или же подвергнуты криоконсервации и применены в будущем [6].
На сегодняшний день хирургические подходы к извлечению сперматозоидов включают чрескожную, тонкоигольную аспирационную, открытую мультифокальную и микродиссекционную (micro-TESE) биопсии яичка. С учетом имеющихся рисков осложнений процедур извлечения сперматозоидов, в частности атрофии яичка и прогрессивного снижения его функциональности, предпочтение должно отдаваться методике, обладающей наименьшим риском осложнений, но при этом максимальной эффективностью. В представленной статье приведен обзор имеющихся на сегодняшний день способов получения сперматозоидов у пациентов с НОА, а также проведена оценка их эффективности и безопасности на основании данных литературы.
Обследование пациента с подозрением на необструктивную азооспермию
Перед тем, как перейти к описанию методик извлечения сперматозоидов, необходимо охарактеризовать пациентов с НОА и некоторые аспекты их предоперационного обследования, что даст лучшее понимание сути заболевания и перспектив лечения.
Пациент с НОА, как правило, характеризуется малым объемом яичек и повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Вследствие этого диагноз часто может быть установлен на основании клинической картины без использования обширного лабораторного обследования и инвазивных тестов [7]. Для достоверного подтверждения азооспермии необходимо центрифугирование образца спермы с последующим тщательным микроскопическим исследованием клеточного осадка. Несмотря на очевидность этого утверждения, R. Ron-El et al. установили, что при расширенном исследовании центрифугированной спермы сперматозоиды были выявлены у 35% пациентов, которым ранее ставился диагноз НОА [8]. Кроме того, от 5–10% пациентов с НОА при проведении множественных спермограмм может быть получено достаточное для интрацитоплазматической инъекции (ICSI) количество сперматозоидов [7].
У всех пациентов с подозрением на азооспермию с целью выявления потенциально устранимых причин мужского бесплодия необходимы тщательный сбор анамнез и физикальное обследование [9]. При осмотре пациентов с НОА, как правило, отмечаются малый размер яичек и плоская форма их придатков. У некоторых пациентов в анамнезе может быть крипторхизм. При исследовании гормонального профиля помимо повышенного уровня ФСГ обычно отмечаются нормальные (либо с незначительными отклонениями) уровни тестостерона и эстрадиола.
Проведение генетического анализа для выявления причины низкой продукции спермы может дать важную прогностическую и диагностическую информацию о пациенте с НОА. Анализ кариотипа и тестирование на наличие микроделеций Y-хромосомы позволяют выявлять причину нарушения сперматогенеза у 15–20% мужчин с указанной формой азооспермии. Благоприятный прогноз при этом будет у пациентов с синдромом Клайнфельтера (47, XXY) [10–12] или с AZFc-делециями (70%) [13, 14], в то время как крайне низкие шансы на извлечение сперматозоидов (вплоть до нулевой возможности) отмечаются у пациентов с полными AZFa- или AZFb-делециями (или комбинацией AZF b+с) [15]. Наличие аномального кариотипа также служит показанием к биопсии эмбриона с целью выявления уже известных генетических аномалий, которые могут передаться плоду.
Одно из наиболее серьезных заблуждений касательно НОА заключается в том, что гистологическое строение яичка однородное. На самом деле гистологическая картина яичка, как правило, неодинаковая, в особенности у пациентов с нарушенным сперматогенезом [2]. У пациентов с НОА отмечаются серьезные нарушения сперматогенеза, не позволяющие сперматозоидам попасть в эякулят. Однако, несмотря на дефектный сперматогенез, более чем у 50% пациентов с НОА в яичках происходит нормальное созревание сперматозоидов [16]. Гистологическое исследование ткани яичек у мужчин с НОА всегда демонстрирует отклонения от нормы: наличие в семенных канальцах только клеток Сертоли (Сертоли-клеточный синдром), остановка созревания половых клеток или гипосперматогенез. Часто встречается комбинация различных нарушений. Даже у мужчин с нормальным сперматогенезом можно выявить небольшие зоны с Сертоли-клеточным синдромом или склерозом ткани. Аналогично у пациентов с НОА зачастую можно обнаружить малые участки сохранного сперматогенеза. Эта гетерогенность ткани яичка объясняет, почему у пациентов с НОА могут отсутствовать сперматозоиды в эякуляте при сохранении сперматогенеза в яичке.
В исследовании за авторством R. Ramasamy проводилась оценка взаимосвязи уровня ФСГ в сыворотке крови и частоты извлечения сперматозоидов в ходе микродиссекционной биопсии яичка. В результате у всех пациентов с уровнем ФСГ 15–30, 30–45 или больше 45 МЕ/л частота извлечения сперматозоидов была одинаковой (в среднем 63%). Сперматозоиды были получены даже у пациентов с уровнем ФСГ более 90 МЕ/л. Это наблюдение еще раз подтверждает тот факт, что у пациентов с НОА могут иметься небольшие зоны сохраненного сперматогенеза, не способные влиять на уровень ФСГ (или объем яичка). Единственной группой пациентов с НОА, у которых частота извлечения сперматозоидов была ниже (51%), оказались пациенты с уровнем ФСГ <15 МЕ/л [17]. У этой подгруппы пациентов отмечается повышенный риск однотипного нарушения созревания сперматозоидов вследствие генетических аномалий, что значительно влияет на успешность извлечения сперматозоидов [18]. Понимание гетерогенности яичка (структурной и функциональной) критично важно для понимания способов лечения НОА. Тот же факт помогает объяснить низкую предсказательную ценность диагностической биопсии.
Предоперационная подготовка
Ограниченная выработка сперматозоидов у пациента с НОА должна быть оптимизирована перед применением инвазивных методик извлечения сперматозоидов.
В связи с тем, что сперматогенез может не происходить или быть нарушен под влиянием внешних факторов, существует вероятность, что сперматозоиды не будут обнаружены даже при применении эффективной хирургической техники опытным специалистом. Полный цикл сперматогенеза длится 3 мес. и может быть серьезно нарушен воспалительным процессом или формированием гематомы после предшествующей операции. Ввиду этого необходимо выждать по меньшей мере 6 мес. с момента предыдущей биопсии или иной операции на органах мошонки, прежде чем осуществлять попытку извлечения сперматозоидов [19]. При ультразвуковом исследовании яичка после перенесенной биопсии могут быть выявлены зоны значительного рубцевания и деваскуляризации. У пациентов с подобными повреждениями ткани яичка, как правило, отмечается повышение уровня ФСГ, возникающее еще до формирования структурных изменений, видимых на УЗИ, или снижения уровня тестостерона. По мнению P. Schlegel et al., интратестикулярное кровотечение после биопсии (которое может быть неконтролируемым при мультифокальной или диагностической биопсии яичка) служит основной причиной склерозирования яичка после биопсии или попыток тонкоигольной аспирации сперматозоидов [19].
Перед применением методик извлечения сперматозоидов из яичка рекомендуется скорректировать имеющиеся у пациента отклонения: провести оперативное лечение варикоцеле, нормализовать гормональный профиль, исключить влияние гонадотропных токсинов минимум за 3 мес. до биопсии яичка.
Некоторые вмешательства могут улучшить продукцию спермы пациентов с НОА. При наличии у пациента варикоцеле может быть рекомендовано его оперативное лечение. Оптимизация условий созревания сперматозоидов и возможность их появления в сперме представляются привлекательным результатом операции. К сожалению, проявление положительных эффектов оперативной коррекции варикоцеле может занять 6 мес. и более. В сериях наблюдений Корнеллского университета (Нью-Йорк, США) среди пациентов с достоверно подтвержденной азооспермией и перенесших лигирование вен гроздевидного сплетения, менее чем у 10% в эякуляте появились сперматозоиды в количестве, достаточном для экстракорпорального оплодотворения [20]. Кроме того, лигирование вен гроздевидного сплетения не отразилось на частоте выявления сперматозоидов при последующей микрохирургической биопсии яичка. По данным отечественных исследователей, эффективность коррекции варикоцеле отмечается у большего количества пациентов. Так, сперматозоиды были обнаружены в эякуляте у 44,4% пациентов после перевязки вен гроздевидного сплетения, а положительные результаты последующей биопсии яичка также были выше в группе пациентов, перенесших коррекцию варикоцеле (56,7 против 47,6%) [21]. Оперативное лечение варикоцеле может быть рекомендовано пациентам, у которых ранее было подтверждено наличие сперматозоидов в эякуляте, или тем, у кого для реализации репродуктивной функции имеется достаточный запас времени (в частности, возраст партнерши менее 30–32 лет): чем старше женщина, тем более ограничена возможность достичь беременность [7].
У многих пациентов с НОА отмечается сниженный уровень тестостерона, что может свидетельствовать и о низком уровне интратестикулярного тестостерона. В сочетании с пониженным уровнем тестостерона (< 300 нг/дл) у этих пациентов в крови типично отмечается повышенный уровень эстрогенов (эстрадиол >30 пг/мл, пониженное соотношение тестостерон/эстрадиол), что свидетельствует об избыточной активности фермента ароматазы [22]. Нормализовать уровень интратестикулярного тестостерона у этой группы пациентов возможно назначением ингибиторов ароматазы (например, анастразола). Такое применение анастразола не по прямым показаниям позволяет значительно повысить уровень циркулирующего тестостерона, снизить уровень эстрадиола и стимулировать выработку сперматозоидов у пациентов с олигозооспермией [22]. Препарат назначается в дозировке 1 мгх 1 раз в сутки перорально. Оценка эффективности лечения производится через 1 мес. путем контрольного анализа уровней тестостерона и эстрадиола в крови. Не стоит ожидать, что уровень тестостерона повысится достаточно, чтобы обеспечить появление сперматозоидов в эякуляте, однако такое лечение может оптимизировать уровень интратестикулярного тестостерона и активизировать сперматогенез.
Результаты терапии анастразолом пациентов с синдромом Клайнфельтера сообщили R. Ramasamy et al. [23]. Анастразол в дозировке 1 мг/сут. назначался всем пациентам с синдромом Клайнфельтера и стартовым уровнем тестостерона в сыворотке крови менее 300 нг/дл. Если в ответ на терапию уровень тестостерона не поднимался выше 250 нг/дл, назначалась комбинация анастразола и хорионического гонадотропина. На фоне лечения средний уровень тестостерона в группе анастразола увеличился с 147 до 305 нг/дл (p=0,003). Среднее соотношение тестостерон/эстрадиол повысилось с 5,8 до 10,9. Было отмечено, что частота успешного извлечения сперматозоидов в группе пациентов со стартовым сниженным тестостероном, получавших терапию, была ниже, чем в группе пациентов с изначально нормальным тестостероном (68 и 86% соответственно). Однако в группе пациентов, получавших лечение, частота извлечения сперматозоидов была значимо выше у пациентов, ответивших на лечение (уровень тестостерона ≥250 нг/дл), чем у пациентов с уровнем тестостерона меньше 250 нг/дл после проведенной терапии (77 и 55% соответственно).
Оптимальные сроки извлечения сперматозоидов
Выявленные в яичке у мужчины с НОА сперматозоиды имеют ограниченную жизнеспособность. Так как эти сперматозоиды отсутствуют в эякуляте, они не способны выжить даже при прохождении придатка яичка. Следовательно, их способность пережить иные повреждающие факторы, такие как криоконсервация, может быть весьма ограничена. P. Schlegel et al. выявили, что только 33% образцов спермы, полученных от пациентов с НОА, выдерживают цикл замораживания/размораживания и содержат живые сперматозоиды, необходимые для проведения ICSI [24]. Авторы рекомендуют выполнять извлечение сперматозоидов в процессе цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), чтобы использовать свежие, а не подвергшиеся криоконсервации сперматозоиды. В случае если сперматозоиды не были обнаружены и пара не желает использовать донорскую сперму, цикл ЭКО должен быть прерван. Предварительное излечение и криоконсервация спермы могут быть рекомендованы при низкой вероятности получения сперматозоидов (менее 10%) парам, не желающим использовать донорскую сперму.
Экстракция сперматозоидов, как правило, производится за день до забора яйцеклетки. В случаях если их извлечение из-за логистических трудностей не может быть осуществлено до забора яйцеклетки, если гиперстимуляция яичников не дала адекватного развития фолликулов или если в ранее выполненных спермограммах были обнаружены единичные сперматозоиды, забор сперматозоидов производится в один день с заготовкой яйцеклетки. Не выявлено достоверной разницы в частоте успешного оплодотворения при использовании сперматозоидов, полученных накануне или в день забора яйцеклетки [7].
Роль диагностической биопсии яичка
Эффективное лечение азооспермии требует точной дифференциальной диагностики между ее обструктивной и необструктивной формами. Как уже было сказано, анамнез заболевания, результаты физикального, эндокринологического и генетического обследований зачастую позволяют достаточно точно установить диагноз. В 2002 г. R. Schoor et al. вывели предоперационные критерии, позволяющие различать две формы азооспермии [25]. По их данным, пациенты с уровнем ФСГ <7,6 МЕ/л или длиной яичка >4,6 см наиболее вероятно имеют обструктивную азооспермию.
В случае когда не удается установить этиологию азо-оспермии на основании данных неинвазивных исследований, показано выполнение открытой диагностической биопсии яичка. Открытая биопсия позволяет проводить дифференциальную диагностику и в случае обнаружения сперматозоидов осуществлять их криоконсервацию.
Операция может быть выполнена под локальной (наиболее часто), регионарной или общей анестезией в зависимости от предпочтений хирурга и пациента. Выполняется разрез кожи мошонки на передней поверхности. Яичко при этом удерживается так, чтобы придаток был расположен сзади и латерально. Производится разрез париетального листка влагалищной оболочки яичка на протяжении 1–2 см, края разреза фиксируют двумя зажима типа Москит. Осуществляется гемостаз биполярной электрокоагуляцией. Производится осмотр белочной оболочки яичка с целью выявления наименее васкуляризованной зоны. Делается разрез (4–5 мм) белочной оболочки скальпелем (некоторые хирурги предварительно накладывают швы-держалки по углам разреза). Нежное давление на яичко обеспечивает экструзию паренхимы яичка (состоящей из извитых семенных канальцев) через разрез белочной оболочки. Микрохирургическими ножницами производится тщательное иссечение выступающей паренхимы яичка. Полученный образец ткани помещается в раствор Ценкера, Боуэна или забуфференный раствор глутаральдегида для последующего гистопатологического исследования. Не рекомендуется использовать раствор формалина, так как он может деформировать микроструктуры ткани яичка и затруднить последующее исследование [7].
Целесообразна незамедлительная интраоперационная оценка наличия сохранного сперматогенеза. Для этого может быть выполнено микроскопическое исследование мазка-отпечатка или незафиксированного временного препарата. В первом случае стерильным предметным стеклом несколько раз прикасаются к вскрытой поверхности яичка. Альтернативно осуществлятся забор дополнительного фрагмента ткани яичка, он кладется на предметное стекло и зигзагообразно перемещается по его поверхности. На стекло добавляется фиксирующий раствор и производится окраска по Папаниколау или метиленовым синим. Полученный препарат подвергается микроскопии с целью выявления зрелых сперматозоидов.
Интаоперационное приготовление незафиксированного препарата осуществляется путем помещения на предметное стекло небольшого фрагмента паренхимы яичка и добавления к нему 1–2 капель физиологического раствора или раствора Рингера лактата. Ткань фрагментируется микропинцетами или обычными иголками и накрывается покровным стеклом. Микроскопия полученного препарата позволяет оценивать наличие сперматозоидов и их подвижность.
S. Kahraman et al. сравнили результаты исследования мазков-отпечатков, незафиксированных препаратов и гистологического исследования ткани яичка и пришли к выводу, согласно которому цитологическое исследование мазков отпечатков имеет большую, чем микроскопия незафиксированных препаратов, ценность [26]. В другой работе отмечено, что цитологическое исследование позволяет дифференцировать нарушение созревания на стадии зрелых сперматид и зрелые сперматозоиды [27]. Авторы обоих исследований делают заключение: использование мазков-отпечатков позволяет повышать диагностическую ценность открытой биопсии яичка.
По завершении забора материала для гистологического исследования осуществляется гемостаз биполярной электрокоагуляцией, разрез белочной оболочки ушивается непрерывным швом нитью 5–0. Предпочтение стоит отдавать нерассасывающемуся шовному материалу, так как он в меньшей степени вызывает образование рубцов и сращений с париетальным листком влагалищной оболочки. Производится послойное ушивание раны рассасывающимися нитями 3–0 или 4–0 [7].
Диагностическая биопсия яичка позволяет производить дифференциальную диагностику типа азооспермии, но редко дает возможность обнаружить сперматозоиды для использования в программах ЭКО. При проведении диагностической биопсии яичка осуществляется забор очень малого количества ткани (как правило, менее 5% семенных канальцев), в связи с чем шанс выявить при диагностической биопсии ограниченные, малого размера зоны нормального сперматогенеза крайне мал [28]. Ценность диагностической биопсии как инструмента по оценке шанса выявления сперматозоидов в ходе микрохирургической биопсии яичка также низка [29]. В исследовании H. Tournaye et al. продемонстрировано, что у пациентов с предоминантным Сертоли-клеточным синдромом частота извлечения сперматозоидов достигала 50%. Остановка созревания половых клеток или гипосперматогенез при этом имели низкую корреляцию с частотой последующего получения сперматозоидов. Аналогичные данные получены в более поздней работе L. Su et al. [30].
Методики оперативного извлечения сперматозоидов
В одном из первых исследований, задокументировавших гетерогенность строения и функционирования паренхимы яичка, W. Jow et al. обнаружили, что продукция сперматозоидов сохранена у трети пациентов с НОА [2]. Эти данные получены на основании простой биопсии яичка, выполненной с диагностической целью. Значительные расхождения в дальнейшем были обнаружены между различными техниками извлечения.
На сегодняшний день хирургические подходы извлечения сперматозоидов включают чрескожную биопсию яичка, тонкоигольную аспирационную биопсию, мульфокальную биопсию яичка и микродиссекционную биопсию яичек.
Чрескожная биопсия яичка. Чрескожная, или перкутанная, биопсия выполняется как с диагностической целью, так и непосредственно для получения сперматозоидов. Процедура, как правило, выполняется под местной анестезией и может быть осуществлена в амбулаторных условиях [7]. Забор ткани выполняется при помощи биопсийного пистолета, иглой 14-16G с глубиной проникновения иглы 1 см. После достижения адекватной анестезии кожа мошонки туго натягивается вокруг яичка. Яичко фиксируется между большим и указательным пальцами, у нижнего края яичка выполняется зарез кожи не более 2 мм. Кончик биопсийной иглы вводится в разрез и далее последовательно проводится через мягкие ткани мошонки и белочную оболочку яичка. Сразу после прохождения иглой белочной оболочки производится «выстрел». Иглу при этом необходимо направлять косо вдоль длинной оси яичка по направлению к его сети. Биопсийная игла извлекается, и столбик ткани помещают в соответствующую среду. Через один доступ может быть выполнен забор нескольких столбиков ткани, что повышает эффективность биопсии. По окончании манипуляции для профилактики кровотечения осуществляется давление на зону биопсии на 5 мин.
Перкутанная биопсия менее инвазивна, чем открытая диагностическая биопсия, и позволяет получать достаточное для ЭКО/ICSI количество сперматозоидов. Последнее, однако, верно для пациентов с обструктивной формой бесплодия [31]. Прогностическая ценность чрескожной биопсии составляет порядка 30%, а высокая частота извлечения сперматозоидов для ICSI отмечается только у пациентов с положительными данными биопсии (89%) [32]. Чрескожная биопсия обладает рядом недостатков, в частности значительно меньший объем получаемых семенных канальцев по сравнению с открытой биопсией. Процедура также сопряжена с риском травмы артерии яичка и его придатка вследствие слепого введения иглы [33]. Пациенты, ранее перенесшие операции на органах мошонки, в особенности сопровождавшиеся активным рубцовым процессом, могут быть плохими кандидатами для перкутанной биопсии яичка в связи с повышенным риском случайного повреждения семенного канатика или придатка яичка [34].
Тонкоигольная аспирационная биопсия. Тонкоигольная биопсия, как и перкутанная, чаще всего выполняется под местной анестезией и может быть осуществлена в амбулаторных условиях [35]. После достижения адекватной анестезии кожа мошонки туго натягивается вокруг яичка. Яичко фиксируется между большим и указательным пальцами – так, чтобы придаток яичка и семявыносящий проток располагались сзади: такое положение позволяет снижать риск и повреждения. Стерильным маркером на коже яичка обозначают точки для биопсии. Тонкоигольная биопсия яичка заключается в выполнении нескольких слепых проколов яичка иглой 23G и возвратно-поступательных движениях иглы вглубь паренхимы яичка и наружу. Игла вводится в паренхиму яичка вдоль его продольной оси, а возвратно-поступательные движения позволяют разрушать архитектуру яичка и получать материал для исследования. При этом к игле подсоединен шприц 10 мл, в котором создается отрицательное давление путем оттягивания поршня на 1–2 мл, что обеспечивает забор небольших фрагментов семенных канальцев, потенциально содержащих сперматозоиды [36]. Чтобы снизить риск повреждения капсулярных артерий яичка, минимизировать риск формирования послеоперационной гематомы и атрофии яичка, необходимо следить, чтобы игла во время биопсии находилась в толще паренхимы яичка. Производится 20–30 экскурсий иглы на глубину 8–12 мм, после чего полученный материал подвергается микроскопическому исследованию. Дополнительную ткань забирают из ранее намеченных точек. Анализ полученного материала проводится отдельно для каждого аспирата.
Основное преимущество тонкоигольной биопсии заключается в ее малой инвазивности. Однако это преимущество нивелируется достаточно малой эффективностью процедуры [37]. В систематическом обзоре литературы, касающемся хирургических методов извлечения сперматозоидов у пациентов с НОА, P. Donoso et al. отметили, что частота выявления сперматозоидов при тонкоигольной биопсии широко варьируется в пределах 7,1–53,6% [38]. Авторы отмечают, что во всех сравнительных исследованиях эффективность тонкоигольной биопсии значительно уступала мультифокальной тестикулярной биопсии.
К наиболее частым осложнениям тонкоигольной биопсии относятся гематома и фиброз ткани яичка. Описываемая в литературе частота осложнений составляет 7–24% [38, 39].
Доктор P. Turek описал модификацию этого метода (тонкоигольное картирование): при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии определяется зона сохраненного сперматогенеза, откуда в дальнейшем берется открытая биопсия. Отмечается высокая эффективность картирования, хотя и стоит отметить, что открытая биопсия проводилась только тем пациентам, у которых по данным тонкоигольной аспирационной биопсии были обнаружены сперматозоиды [35].
Мультифокальная открытая биопсия яичка. Открытая мультифокальная биопсия яичка (TESE) по сути своей аналогична диагностической биопсии. Единственное отличие заключается в том, что извлечение семенных канальцев производится из нескольких участков яичка, а не из одного.
В различных сериях клинических наблюдений частота получения сперматозоидов при выполнении TESE доходила до 86,6% [40–44]. Количество точек биопсии, описанное авторами, варьировалось от 3 до 8. Для увеличения шанса успешного забора сперматозоидов некоторыми авторами предложено использовать интраоперационную УЗ-допплерографию яичка и производить биопсию прицельно из зон с лучшим кровоснабжением [45–47]. По данным систематических обзоров литературы, эффективность методики в среднем составляет 49,5–52% [38, 48].
Кровоснабжение паренхимы яичка обеспечивается сосудами, расположенными непосредственно под белочной оболочкой. Вследствие этого выполнение множественных биопсий несет риск нарушения кровоснабжения органа, что в некоторых случаях приводит к полной деваскуляризации яичка и его атрофии. Послеоперационные гематомы отмечаются в 51–80% случаев, а частота выявления фиброза паренхимы яичка, по данным ультразвукового исследования, через 6 мес. после TESE составляет 23–30% [40, 41, 43]. Кроме того, при мультифокальной биопсии яичка создается дефицит значительного объема его ткани, что может приводить к снижению уровня тестостерона в послеоперационном периоде [49, 50].
Техника идентификации тестикулярных сосудов с применением операционного микроскопа, позволяющая снижать риск послеоперационных осложнений, описана M. Goldstein et al. [51]. Применение этой методики позволяет снижать риск осложнений и при выполнении простой диагностической биопсии яичка.
Микродиссекционная биопсия яичка. Использование операционного микроскопа также было предложено для интраоперационной оценки строения ткани яичка и верификации наиболее вероятных зон сохранного сперматогенеза. Эта техника получила название микродиссекционной биопсии яичка (micro-TESE) [16].
Операцию предпочтительно выполнять под регионарной анестезией. После осуществления доступа к белочной оболочке яичка производится ее широкое рассечение по экватору, что обеспечивает обширный доступ к семенным канальцам. При этом не происходит значимого повреждения сосудистой сети яичка и значимо снижается риск развития интратестикулярной гематомы. Использование операционного микроскопа с увеличением 15–20 крат позволяет идентифицировать семенные канальцы, наиболее вероятно содержащие сперматозоиды. Так, если внутри семенного канальца происходит формирование сперматозоидов, то такой каналец содержит больше клеток, чем нефункционирующий, и визуально выглядит более толстым и опалесцирующим. Забор только таких канальцев повышает шанс успешного извлечения сперматозоидов и ограничивает объем уносимой ткани яичка: объем ткани, забираемой при micro-TESE, значительно меньше объема, получаемого при мультифокальной открытой биопсии (примерно в 50 раз).
С целью идентификации всех зон потенциально сохранного сперматогенеза во время микрохирургической биопсии должно производиться исследование всех извитых семенных канальцев яичка. Семенные канальцы представляют собой многократно сложенные протоки, разделенные тончайшими перегородками. Центробежно идущие сосуды располагаются параллельно перегородкам и семенным канальцам. Тщательная диссекция обеспечивает доступ к глубоким слоям паренхимы вплоть до белочной оболочки. Чрезвычайно важно при диссекции сохранить кровеносные сосуды и избежать отрыва канальцев от белочной оболочки – пространство между белочной оболочкой и семенными канальцами содержит массивную сеть подоболочечных сосудов, которые могут дать массивное, порой трудноконтролируемое кровотечение. Чем больше используемое оптическое увеличение, тем проще выявить более толстые/нормальные семенные канальцы. Извлечение сперматозоидов может быть весьма трудоемкой процедурой, особенно при большом объеме яичка, и даже опытному микрохирургу может потребоваться несколько часов для адекватного и безопасного исследования всех зон яичка.
Как известно, при сохраненном сперматогенезе у пациента с НОА сперматозоиды располагаются внутри семенных канальцев. Эффективность выявления сперматозоидов во время биопсии повышается при агрессивном измельчении забранной ткани яичка, что обеспечивает выход сперматозоидов из канальцев и их последующую идентификацию. Чтобы удостовериться, что полученный образец ткани достаточно измельчен, обеспечен адекватный выход сперматозоидов и их беспрепятственная идентификация на предметном стекле, суспензию семенных канальцев пропускают через ангиокатетер-24G. Такой подход повышает количество полученных сперматозоидов почти в 300 раз [28]. Каждый образец увеличенных семенных канальцев должен быть тщательно исследован сразу в операционной, так как манипуляция может быть остановлена непосредственно после выявления сперматозоидов. Чрезмерный забор дополнительных образцов ткани, осуществляемый исходя из низкой выживаемости сперматозоидов при криоконсервации, может истощать сперматогенез и приводить к избыточному образованию рубцовой ткани, что потенциально затрудняет попытки забора спермы в будущем.
По окончании забора материала осуществляется гемостаз биполярной электрокоагуляцией, ушивание белочной оболочки непрерывным швом нерассасывающейся нитью 5–0. Производится послойное ушивание раны рассасывающимися нитями 3–0 или 4–0.
Оригинальное описание micro-TESE опубликовано в 1999 г. В этом исследовании P. Schlegel сообщил, что с внедрением микрохирургической биопсии яичка частота извлечения сперматозоидов возрасла до 63% против 45% при стандартной открытой биопсии яичка [16]. В работе M. Amer et al. (2000) также отмечено значимое преимущество micro-TESE над открытой биопсией (яичка частота извлечения сперматозоидов 47 и 30% соответственно). Кроме того, частота острых и отсроченных осложнений, включая нарушение кровоснабжения и атрофию яичка, была значительно меньше у пациентов, перенесших микрохирургическую биопсию [43]. Большая эффективность micro-TESE по сравнению с открытой биопсией продемонстрирована и в последующем исследовании Okada et al. [40]. При этом разница была особенно выражена у пациентов с предоминантным Сертоли-клеточным синдромом (у этой группы пациентов особенно выражена разница в размерах семенных канальцев). Обновленные данные, полученные на основании результатов micro-TESE от 460 пациентов с НОА, свидетельствуют об эффективности методики в 62% случаев. Частота извлечения сперматозоидов с применением стандартной биопсии яичка фактически в 2 раза ниже – 32% [7]. Безопасность микродиссекционной биопсии яичка продемонстрирована в ретроспективном обзоре R. Ramasamy et al. [41]. В этой работе негативные эффекты микродиссекционной и стандартной открытой биопсии яичка оценивались с помощью серии ультразвуковых исследований органов мошонки и анализов уровня тестостерона в крови. Было выявлено более раннее и полное восстановление уровня тестостерона в группе micro-TESE – 95% от стартового уровня спустя 18 мес. после операции по сравнению с 85% после стандартной биопсии. Аналогично острые и хронические изменения яичек по данным УЗИ реже встречались у пациентов, перенесших микродиссекционную биопсию яичка. Более низкая частота осложений после micro-TESE объясняется возможностью легче и надежнее осуществлять гемостаз во время это операции.
В систематическом обзоре литературы, касающейся хирургических методик извлечения сперматозоидов в пациентов с НОА, P. Donoso et al. пришли к выводу: микродиссекционная биопсия яичек (micro-TESE) является наиболее эффективной процедурой, по крайней мере для пациентов с предоминантным Сертоли-клеточным паттерном. Авторы также сделали заключение, согласно которому micro-TESE обладает наименьшим риском осложнений. Тонкоигольная биопсия при этом находится на втором месте по риску интратестикулярных осложнений. Наибольшими рисками обладает TESE. TESE при этом более эффективна, чем тонкоигольная аспирационная биопсия. Суммарно микродиссекционная биопсия яичек представляется методикой, обладающей наименьшим риском осложнений, но при этом с максимальной эффективностью [38].
Преимущества микродиссекционной биопсии яичка как методики извлечения сперматозоидов при НОА также была подтверждена в исследовании R. Ramasamy et al., где пациенты, ранее перенесшие неудачную биопсию яичка, подверглись micro-TESE [52]. В этой работе у впервые оперированных пациентов эффективность micro-TESE составила 56%. У пациентов, ранее перенесших 1–2 биопсии яичка, эффективность метода составила 51%. Если в анамнезе у пациента было 3–4 неудачные биопсии яичка, частота извлечения сперматозоидов при микродиссекционной биопсии составила 23%. Эти данные однозначно свидетельствуют, что слепая рандомная биопсия яичка зачастую пропускает зоны сохранного сперматогенеза. В самом деле забор 3–5 биоптатов из яичка дает неадекватную оценку паренхимы яичка, обладает малой эффективностью и не может служить прогностическим фактором результативности последующей микродиссекционной биопсии. Даже после трех и более негативных биопсий яичка у 23% пациентов сохраняется шанс на выявление сперматозоидов при применении micro-TESE.
Воодушевляющий опыт накоплен группой Корнеллского университета, разработавшей методику микродиссекционной биопсии яичка. В процессе 1161 цикла micro-TESE- ICSI у пар с мужским фактором бесплодия, обусловленным НОА. Средний возраст пациентов, получавших лечение, был 36,1 года для мужчин и 31,7 – для женщин. Стартовый средний уровень ФСГ у пациентов был 23,8 МЕ/л (норма 1–8 МЕ/л), средний объем яичек – 9,6 мл. Из проведенного 1161 цикла сперматозоиды для инъекции были получены в 634 циклах (55%-ная частота извлечения сперматозоидов). Среди циклов, в которых были получены сперматозоиды, успешное оплодотворение яйцеклетки произошло в 53% случаев (3608/6857), успешная имплантация эмбриона – в 92%. Клинически подтвержденная беременность (сердцебиение плода на УЗИ) достигнута в 47% (304/634), а по прохождении достаточного периода гестации дети родились в 40% успешных циклов. Всего родились порядка 300 детей: в 11% случаев были роды двойней, менее чем в 1% случаев – тройней, в остальных случаях – роды единственным ребенком. Следует отметить, что в наблюдение были включены все пациенты, обратившиеся в центр, в частности пациенты, ранее перенесшие неудачные попытки извлечения сперматозоидов в других клиниках. У пациентов, первично подвергшихся микродиссекционной биопсии яичка, частота извлечения сперматозоидов составила 60% [7].
Авторы отмечают, что не существует этиологических факторов азооспермии, являющихся абсолютным прогностическим признаком наличия или отсутствия сперматозоидов в яичке, за исключением полных микроделеций AZFa или AZFb, при которых шанс извлечения сперматозоидов составляет 0%.
На сегодняшний день успешное извлечение сперматозоидов с последующим применением вспомогательных репродуктивных технологий позволяет большинству пациентов с НОА стать родителями собственного биологического ребенка. Несмотря на выраженное нарушение функционирования яичек у пациентов с НОА, в них могут быть обнаружены ограниченные участки нормального сперматогенеза. Из имеющихся в настоящий момент в арсенале урологов методик извлечения сперматозоидов, микродиссекционная биопсия представляется как наиболее эффективной, так и наиболее безопасной. Micro-TESE может быть весьма трудоемкой процедурой, однако она обеспечивает успешное лечение, несмотря на значимо повышенный уровень ФСГ, малый объем яичка и состояния (например синдром Клайнфельтера), ранее ассоциированные со стерильностью.
