В последние десятилетия произошли значительные изменения как в лучевой диагностике, так и в урологии. Для диагностики урологических заболеваний уже на первом этапе лучевая диагностика все более широко применяет классические и современные методы ультразвуковых исследований и высокотехнологичные методы диагностики (КТ и МРТ). Безусловно, классические рентгенологические методы, такие как экскреторная урография, применяются во многих клиниках, однако значительно больший объем информации при практически равной лучевой нагрузке, получаемой при КТ, предполагает, что современные методы постепенно будут заменять классические методы.
Научно-технический прогресс в урологии позволил значительно сократить количество «больших» оперативных пособий и расширить применение малоинвазивных методик. И современные методы лучевой диагностики и 3D-моделирования в значительной мере обеспечивают этот процесс.
Ультразвуковая диагностика
Ультрасонография служит стартовым методом как в экстренных ситуациях, так и при плановом обследовании больных. УЗИ нередко используют для диспансеризации. Углубленное УЗ-исследования при онкологических заболеваниях дает ценную информацию не только для обнаружения (выявления) объемных образований почки, дифференцируя их как плотные, жидкостные, смешанные, косвенным образом определяя наличие или отсутствие инфильтрации в зоне паталогического процесса в зависимости от отсутствия или наличия подвижности почки.
УЗИ при экстренных ситуациях применяется:
- для отличия почечной колики от острых заболеваний органов брюшной полости,
- для установления первичного или вторичного острого пиелонефрита,
- для предположения патологического процесса в почке или мочевом пузыре больных с безболевой макрогематурией.
Важность УЗИ и возможность его при наиболее распространенных заболеваниях очевидны при следующих клинических ситуациях. Необходимо установить – анурия или ишурия? Достаточно провести типичное УЗИ мочевого пузыря и почек.
При ишурии на эхограмме определяется больших размеров мочевой пузырь с хорошо визуализированной простатой. При анурии – мочевой пузырь пуст. При исследовании почек у больных анурией устанавливают ее виды – секреторную или экскреторную. При УЗИ или нормальные почки, или дилятация с обеих сторон и камни в обоих мочеточниках.
Информативность УЗИ при наиболее распространенных урологических заболеваниях:
- Мочекаменная болезнь при камнях лоханки чашечек, камень (камни) могут определяться в виде эхоплотных образований, при исследовании дающих типичную дорожку оценивается структура и ее изменение чашечно-лоханочной системы (пиелоэктазия, гидрокаликс). Чрезвычайно велика роль УЗИ в дифференциальной диагностике камня и уротелиальной опухоли. Камень в в/3 мочеточника нередко визуализируется при вышерасположенной дилятации мочевых путей. При наполненном мочевом пузыре нередко можно увидеть камень н/3 мочеточника.
- Жидкостные образования почек. Солитарные кисты с однородным содержимым визуализируются весьма четко, тех или иных размеров с четкими ровными контурами. При локализации кист в воротах почки нередко возникает вопрос о дифференциальной диагностике пиелоэктазии и парапельвикальных кист. На этот вопрос может ответить внутривенная урография и фармакодопплерография. Изредка резко расширенная чашечка (гидрокаликс) симулирует кисту почки. При нерешенном вопросе: (киста? гидрокаликс? парапельвикальная киста? пиелоэктазия?) используют экскретерную урографию. Неизмененная чашечно-лоханочная система на урограмме позволяет правильно интерпретировать полученные данные. У части больных при УЗИ выявляют образования в почках с неясной структурой, что заставляет проводить дифференциальную диагностику между кистой и плотным или смешанным новообразованием. Окончательный характер новообразования устанавливается на основании данных томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной). Нужно подчеркнуть, что, если новообразования почки бессосудистое, а клиническая картина характеризуется резко выраженной интоксикацией, интенсивной болью в поясничной области и высокой температурой, необходимо исключить ксантогранулематозный пиелонефрит.
Компьютерная томография
В настоящее время компьютерная томография (КТ) остается ведущим методом ранней и уточняющей диагностики в урологии. КТ – методика комплексного обследования. За одно исследование КТ позволяет получить информацию о состоянии почечных артерий, паренхимы почек, лоханки и мочеточников, мочевого пузыря, костей таза и лимфатических узлов. То есть одно исследование заменяет ряд диагностических процедур: УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря, экскреторную урои ангиографию почечных артерий. При этом КТ дает более точные результаты с возможностью послойного исследования с толщиной среза 0,5–0,625 мм и с выполнением трехмерных реконструкций. Для получения полного объема данных при выполнении КТ-урографии необходимо введение контрастного препарата. Базовое нативное исследование также выполняется, однако оно имеет более ограниченную область применения – главным образом, исключение конкрементов в мочевыводящих протоках. При опухолях почек КТ выполняется для выявления и стадирования новообразований. Точность КТ в определении стадии опухоли при Т1, Т2, Т3а достигает 72%, для опухолей Т3b, Т4 – 100%. КТ позволяет выявлять метастатическое поражение легких, лимфатических узлов, паренхиматозных органов и костей. За счет высокого пространственного разрешения КТ остается ведущим методом диагностики новообразований уротелия и мочевого пузыря. При мочекаменной болезни КТ выявляет конкременты любого состава, размеров и локализации. Рентгеннегативных камней при компьютерной томографии нет. Современная методика двуэнергетической КТ позволяет с высокой точностью определять состав конкрементов.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография уступает КТ по пространственному разрешению, но превосходит ее по мягкотканому контрасту. Для выявления и стадирования опухолей почек МРТ по информативности сравнима с КТ, однако более точно выявляет тромбоз почечных вен и нижней полой вены. Для диагностики ангиомиолипом и простых кист почек МРТ не требует введения контрастного препарата. Диагностическое значение МРТ при экзофитных опухолях мочевого пузыря сопоставима с КТ, однако магнитно-резонансное исследование более точно выявляет эндофитные новообразования.
МРТ является ведущим методом диагностики опухолей предстательной железы. Для оценки распространенности рака простаты МРТ превосходит трансректальное ультразвуковое исследование и КТ. МРТ позволяет оценивать целостность капсулы простаты и распространение опухолевого процесса за пределы железы. Максимальная информативность исследования достигается при мультипараметрическом исследовании МРТ, когда выполняется оценка нативных изображений, томограмм после динамического введения контрастного препарата (динамическая простатвезикулография) и в обязательном порядке – диффузионно-взвешенных изображений.
Радионуклидные и гибридные исследования в урологии
В настоящее время стандартные радионуклидные исследования в урологии (сцинтиграфия почек и однофотонная эмиссионная компьютерная томография) попрежнему выполняются, однако все чаще заменяются на КТ-урографию или гибридные методы исследования.
Радионуклидные методы диагностики за счет низкого пространственного разрешения предоставляют минимальную информацию об анатомии, однако позволяют выполнять функциональные исследования, а также используются для скрининга метастатического поражения костей.
Комбинирование радионуклидных данных с томографическими исследованиями (ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ) позволяет совместить функциональную и анатомическую информации. Большинство урологических новообразований слабо захватывают радионуклидные изотопы, однако информативность ПЭТ-КТ достигается за счет физиологического выведения изотопов через почки и мочевыводящие пути. Для выявления отдаленных метастазов опухолей почек и мочевого пузыря ПЭТ-КТ является наиболее точным методом диагностики. ПЭТ-МРТ выполняется при опухолях предстательной железы, повышая чувствительность и специфичность метода исследования, а также позволяя более точно оценить локальное и отдаленное метастазирование.
Заключение
Методы лучевой диагностики заняли важнейшую роль в диагностике заболеваний в урологии. Стандартные рентгенологические и ультразвуковые методы исследования применяются как методы первой линии диагностики. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, радионуклидные и гибридные методы используются в качестве уточняющей диагностики. Однако в настоящее время имеется тенденция к изменению стандартного диагностического алгоритма «от простого к сложному», к новому – «использование наиболее информативного метода для получения максимальной информации в кратчайший срок».
