Господство научно-технического прогресса в XXI в. поставило перед человечеством ряд новых вопросов, связанных с интенсивной урбанизацией, автоматизацией и механизацией производства, высотным строительством, увеличением автомобильного парка и скоростей средств передвижения, природными и антропогенными катастрофами, боевыми действиями [1]. Углубление маргинализации в социуме вызвало возрастание личной конфликтогенности с криминогенными посягательствами [2]. Эта совокупность условий увеличила количество несчастных, криминогенных случаев и серьезность травм, которые угрожают жизни или ухудшают ее качество. На травмы органов мочевыводящей системы приходится до 10% всех травм живота, из них 50% относятся к тупым травмам почек [3].
Актуальность патоморфологии тупой травмы почки не подвергается сомнению со стороны как клинических специальностей, где на ее основе формируют тактику диагностических мероприятий и лечения, так и судебно-медицинской экспертизы прижизненности и давности образования повреждений [4, 5]. Вместе с тем, как показывает практика, далеко не все повреждения и интраоперационные «находки», имеющиеся у пострадавшего с травмами, не только подробно не описываются, но и не всегда полностью фиксируются в медицинской документации. Врачиклиницисты, как правило, это обстоятельство объясняют экстренностью оказания медицинской помощи пострадавшему, когда, по их мнению, от этого не зависят здоровье и жизнь больного, а тем более задерживать внимание на «второстепенных» повреждениях, не влияющих на клиническое течение основной травмы. Нередко клиницисты вообще отказываются от описания травмы (дается только диагноз с кодированием по МКБ-10). Между тем характеристика всех проявлений травмы имеет определяющее значение в решении вопросов об орудии, механизме и давности травмы, последовательности причинения повреждений и т.д. Узкая специализация в медицине, позволяющая достигать вершин в диагностике и лечении, наряду с этим создает повседневные трудности во взаимопонимании врачей различных специализаций.
Цель работы: обосновать важность и необходимость использования понятийного аппарата судебной медицины в клинической урологии при повреждениях почек.
Проведен систематический анализ публикаций на электронных банках данных: PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed), Scopus (www.scopus.com), WedofScienceCorecollectional и Medline (http://www.isiknowledge.com, http:// http://search.ebscohost.com),РИНЦ(elibrary.ru); изучены номера журналов «Судебная экспертиза», «Судебномедицинская экспертиза», «Судебная медицина», «Медицина и право» за период с 2000 по 2021 г. В стратегию поиска вошли «почки», «травмы почки», «этиология повреждений», «диагностика», «хирургическое лечение», «судебно-медицинская экспертиза повреждений почек», «дефекты ведения медицинской докумен-тации». Исключения на поиск: «педиатрический», «онкологический», «аномалии строения», «терминальный гидронефроз», «острое повреждение почек», «военные и боевые травмы». Проанализирована тематика представленных публикаций по годам, аннотациям и рейтингу пристатейных источников литературы в соответствии с международными стандартами Российского индекса научного цитирования (Russian Science Citation Index, RSCI).
Основные понятия о травме и повреждениях
В литературе о механической травме приходится сталкиваться с проблемой, заключающейся в различных формулировках специальных терминов, определений и понятий. Термин – это название чего-либо, тогда как определение лишь разъясняет смысл исполь-ованного термина. Понятие – «определение» (дефиниция), логически оформленная мысль, раскрывающая содержание понятия, либо устанавливающая значение термина [6]. Именно понятия лежат в основе суждений, а суждения – в основе умозаключений. Использование неопределенных понятий приводит к их неоднозначной трактовке [7]. У привычных медицинских терминов часто появляются противоречивые и спорные определения, иногда просматривается их смысловое противопоставление, иногда они используются в виде синонимов.
В основе традиционного разделения механической травмы на отдельные виды, изучаемые разными медицинскими специальностями: тупая (травматология), острая (хирургия), огнестрельная (военно-полевая хирургия) в клинической медицине лежат особенности лечения травм, тогда как в судебной медицине их разделяют способы идентификации повреждающих факторов. В судебной медицине понятие повреждения предполагает нарушение целостности структуры и функции организма в результате активного внешнего травмирующего воздействия или травмирующего внешнего ограничения. Совокупности повреждений называют травмой [8]. Внешним воздействие считается комплекс травмирующих факторов, сочетающий различные свойства контактирующей поверхности предмета (бойка) и меняющиеся условия взаимодействия с повреждаемой частью тела человека (нагружения) [9]. Механические повреждения cлужат результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.
При обращении к центральным понятиям: «травма» и «повреждение», в БМЭ [10] травма (греч. trauma – рана, повреждение) определяется как нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов внешней среды. Повреждение формулируется как нарушение анатоми-ческой целостности тканей или органов, повлекшее за собой расстройство их функции [11]. Разграничение понятий по существу отсутствует, что демонстрирует условность принятых обозначений и необходимость их конкретного наполнения.
Рассмотрение литературы по клиническим дисциплинам [12] дают основание отметить, что «повреждение» используется как узкое частное понятие по отношению к понятию «травма». Повреждение представляет собой патоморфологическую категорию, для которой характерны объективные проявления на макрои микроструктурном уровнях. Травма является клинической категорий, отражающей результат взаимодействия организма с агрессивными внешними факторами. Повреждений, имеющих конкретную причину, может быть несколько у одного пострадавшего при одной травме, которая имеет различную количественную и качественную характеристику. Травме присущ патогенез – комплекс причинно-следственных отношений, совокупность которых позволяет дифференцировать травму по виду и тяжести.
В Российском национальном руководстве по урологии [13] (2009) дано общее определение травмы в соответствии с формулировкой, приведенной в БМЭ. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по травме в урологии (2016) дают трактование травмы: «Травма определяется как физическое повреждение или ранение живых тканей, вызванное внешним воздействием».
Таким образом, понятие «травма» в клиническом смысле отражает как повреждающее воздействие на организм, так и последствия этого воздействия, включая первичную реакцию организма и окончательный результат в аспекте сохранения жизни, восстановления физиологических и социальных функций.
Эпидемиология механических травм почек
Эпидемиология – наука о распределении и детерминантах событий и состояний, относящихся к здоровью в определенных популяциях в приложении их к управлению и контролю проблем, связанных со здоровьем. Однотипные травмы у отдельных групп населения, объединенных условиями труда, быта или иными признаками за ограниченный отрезок времени, называют травматизмом. В соответствии со сложившейся практикой выделяют виды травматизма: промышленный; сельскохозяйственный; транспортный; спортивный; военный; бытовой. В Российской Федерации данные обо всех случаях травм регистрируются лечебнопрофилактическими учреждениями в соответствии с МКБ-10. Стандартно (Приказ Росстата от 27.12.2016 № 866, в ред. от 30.08.2019) данные содержат основную медицинскую информацию: вид травмы, место и время ее получения, характер и объем полученных телесных повреждений, вид деятельности, в ходе которого получены травма, предмет или вещество, контакт с которым привел к ее появлению, пол и возраст травмированного. Однако эти данные содержат недостаточно информации, что именно стало причиной конкретной травмы, в каких обстоятельствах она произошла, какие сопутствующие факторы обусловили ее получение [14].
Анализ всего массива данных отечественной урологической литературы позволил заключить, что:
1. Стандартизованный эпидемиологический мониторинг травм почек в Российской Федерации отсутствует;
2. Краткое упоминание эпидемиологических элементов носит эпизодический характер и упоминается как часть в составе научных исследований других направлений по проблеме травм почек;
3. Немногие эпидемиологические данные получены в основном ретроспективно из рутинных госпитальных статистик;
4. Классификационная система МКБ-10 не предоставляет возможности для какого-либо анализа повреждений почек.
Впервые создание базы данных о травмах, в настоящее время Национальный банк данных о травмах (National Trauma Data Bank – NTDB), выполнено в госпитале Чикаго (штат Иллинойс, США) в 1969 г. В настоящее время в США регистры травм функционируют в 37 штатах. Но в этой системе существует информационная предвзятость – не все травматологические центры используют одну и ту же версию сокращенной шкалы повреждений (Abbrevated Imjury Scale – AIS), не все оценки AIS соответствуют классификации тяжести повреждений Американской ассоциации хирургии травм (American Association of Trauma Surgery – AAST) [15]. Национальные популяционные регистры существуют в Канаде, Австралии, в большинстве стран Западной Европы. Регистры травм дают возможность пользователям оценивать и улучшать лечение; документально подтверждать медицинские, экономические и социальные эффекты травмы; разрабатывать и проверять исследовательские гипотезы [16].
Изучение иностранной литературы свидетельствовало, что травма почки в мире распределяется по виду травматизма следующим образом [17–19]:
- транспортный (столкновение двух и более транспортных средств, столкновение транспортного средства с препятствием, наезд на пешехода, наезд на велосипедиста) – от 22 (Дания) до 94,9% (Пакистан);
- бытовой и производственный (падения с высоты) – от 4 (Дания) до 52,8% (Куба);
- бытовой (травмы почек, причиненные повреждающими воздействиями невооруженного человека, внутрисемейное насилие) – от 9 (США) до 26,3% (Куба);
- спортивные (падения с лошади, катание на велосипедах, роликах, коньках, лыжах) – от 5,4 (Польша) до 32% (Ирландия).
Морфология закрытой травмы почки
Морфология включает комплекс наук, связанных с изучением строения живой материи во всех ее формах – от целых органов (анатомия), тканей (гистология), клеток (цитология) до клеточных органелл (электронная микроскопия) [20]. Морфологическое исследование в клинической медицине всегда ассоциируется с гистологической верификацией диагноза как инструмента распознавания и объяснения патологических процессов. При травме почек гистологическое заключение удаленного органа для уролога служит не более чем констатацией адекватно выбранной лечебной тактики.
Судебно-медицинское определение «тупая травма» характеризует сущность травмирующего фактора и морфологические особенности повреждений. Определение вида повреждающего воздействия (удар, сдавление, растяжение) требует установления: места (мест) его приложения, при нескольких местах – их взаиморасположение; направление (вектор) воздействия (центростремительный или центробежный); морфометрической и топографо-анатомической характеристики повреждений, определяющих меру травмы [21]. Деформация, которую испытывает почка при тупой травме, сопровождается растяжением паренхимы органа и характеризуется образованием разрывов с ровными отвесными сопоставимыми краями, при этом разрывам капсулы соответствуют разрывы паренхимы. Стенки образовавшихся разрывов отражают строение почки в виде колонок. Процесс сжатия почечной ткани при ее деформации характеризуется формированием разрывов с неровными краями, имеющими признаки размозжения. Разрывам капсулы не соответствуют разрывы частично бесструктурной паренхимы с единичными участками, сохраняющими колончатое строение [22].
Другим немаловажным аспектом морфологических исследований при экспертной оценке повреждений паренхиматозных органов является оценка реактивных изменений, позволяющая выделить характерные патоморфологические изменения. О. А. Саковчук [23] к этим изменениям относил посттравматические кровоизлияния, нарушения структуры клубочков, канальцев и стенок сосудов, образование кровоизлияний в капсулу клубочков, малокровие и спадение капилляров петель клубочков, наличие крови в просвете дистальных и проксимальных канальцев, острые расстройства кровообращения с формированием микротромбов.
Таким образом, аргументированные суждения по оценке полученных клинических, в том числе интраоперационных и патологоанатомических данных, служат базой формулирования диагноза и экспертной оценки результатов лечения.
Медико-правовое обоснование записей в медицинской карте стационарного больного с повреждением почек
Осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации происходит в сложном правовом поле. С одной стороны, возрастающая информированность населения об удельном весе статей, содержащих обобщенные правовые нормы, закрепляющие минимальные права и расширенные обязанности медицинских работников. С другой стороны, значительное число нормативно-правовых актов, регламентирующих правовые нормы при оказании медицинской помощи и потребительские права пациентов (Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 22.12.2020) «О защите прав потребителей»; Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Постановление Правительства РФ от 15.11.2012 № 1164 «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего», Федеральный закон от 02.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» стимулируют потребителей медицинских услуг на получение денежного вознаграждения, в том числе и в случаях получения травм. При этом главным оппонирующим аргументом для лечебнопрофилактического учреждения, где оказана медицинская помощь пострадавшему, выступает заключение судебномедицинской экспертизы. Приоритет судебно-медицинской оценки над другими видами компетентной оценки качества медицинской помощи на современном этапе не вызывает сомнений [24].
Один из основателей русской медицинской школы, который установил систему ведения истории болезни, Матвей Яковлевич Мудров [25], считал, что: «История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся происшествии, следственно, должна быть справедливой. Историю болезни должно писать рачительно. В ней не только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…».
Е. А. Лялина и соавт. [26] при изучении материалов 160 162 судебно-медицинских экспертиз за 19 лет, для которых были предоставлены первичная медицинская документация, установили, что в 99,9% отсутствуют описание характеристики повреждений; указаний на точную локализацию в соответствии с общепринятыми анатомическими ориентирами; описание количества, формы, размеров повреждений, их ориентация в соответствии с циферблатом часов. При описании интраоперационных «находок» на поверхности почек урологи обычно ограничиваются скудным описанием локализации повреждений и их количества. О. А. Саковчук и соавт. [22] считают, что при описании следует указывать: а) локализацию каждого из выявленных повреждений относительно анатомических образований органа – поверхность, полюс, край, отношение к воротам; б) ориентацию длинника каждого из выявленных повреждений; в) характер повреждения – кровоизлияние, трещина, разрыв, отрыв, фрагментация, размозжение; г) форму повреждения (применяя общепринятую геометрическую терминологию); д) размеры (длина, ширина, глубина); е) морфологические свойства повреждения (характер краев, концов, стенок, дна разрыва); ж) целостность капсулы почки (если капсула повреждена, то соотношение разрыва капсулы и паренхимы).
Практика небрежного ведения медицинской документации лечащими врачами характерна и для описания обстоятельств получения травмы, что создает затруднения для интерпретации причин и условий развития патологических процессов. Хотелось бы подчеркнуть, что определение причинно-следственных связей (т.е. взаимодействие между явлениями, в котором одно явление – причина – при определенных условиях порождает другое явление – следствие) является наиболее ответственной и важной частью экспертного исследования [27].
Еще одна сложность в трактовке травмы почек возникает при интерпретации заключительного клинического диагноза, где практические врачи во всех случаях ограничиваются указанием шифра МКБ-10. Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и за-болеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной клинической формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных [28]. Основным недостат-ком МКБ-10 является неполное соответствие клинических урологических диагнозов с диагнозами МКБ-10. Вопросы возникают в отношении топографических классификаций и терминов, используемых в МКБ-10, многие из которых неточные, противоречивые и не соответствуют клинической практике. Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический [29]. Из этого следует, что МКБ-10 нельзя брать за основу клинических диагнозов в медицинской карте стационарного больного и в других учетных медицинских документах [30].
Таким образом, вышеизложенное позволяет заключить, что в настоящее время в клинической урологии отсутствует единый междисциплинарный алгоритм понятийного аппарата в описательной части и построения заключительного клинического диагноза повреждений почек, что не позволяет составлять объективную эпидемиологическую ситуацию, причинно-следственные взаимоотношения, морфологическую картину повреждений и снижает качество проводимых видов экспертиз.
