Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) зарекомендовала себя как эффективное малоинвазивное оперативное лечение сложных форм мочекаменной болезни (МКБ). Как и любая операция, ПНЛ не лишена осложнений, одним из которых является макрогематурия с частотой гемотрансфузии до 7% (данные Европейской ассоциации урологов) [1, 2]. Частой причиной возникновения геморрагии при перкутанной нефролитотрипсии служат неправильная техника пункции почки, грубая чрескожная дилатация тракта и/или чрезмерный изгиб эндоскопа, особенно при оперативном лечении пациентов с крупными и сложными камнями почек [3].
Геморрагия, не требующая дополнительного лечения (в т.ч. консервативного), не является осложнением, однако причиной выраженного кровотечения или гематомы может стать ятрогенное повреждение почечных сосудов, которое невозможно купировать консервативно. При подозрении на кровотечение из почечной артерии или вены пациенту необходимо выполнять в экстренном порядке ангиографию с последующей эмболизацией [4].
Редкой причиной макрогематурии пациента после ПНЛ является каликовенозная фистула.
В статье представлен анализ клинического наблюдения успешной интраоперационной диагностики и лечения каликовенозной фистулы при выполнении перкутанной нефролитотрипсии.
Описание клинического случая
Пациентка Ж. 53 лет с 08.06.2021 по 23.06.2021 находилась на лечении в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» с диагнозом «мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки, камень левой почки, хронический пиелонефрит справа».
По данным анамнеза: при плановом выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) в 2017 г. выявлен конкремент правой почки. В последующем пациентка ежегодно проходила обследование урологом по месту жительства. С 2020 г. камень стремительно начал увеличиваться в размерах, а осенью того же года возник приступ почечной колики справа, купированный консервативно.
При обследовании: лабораторные показатели крови в пределах нормы. По данным общего анализа мочи: удельный вес
– 1006; реакция pH – 8,0; прозрачность – очень мутная; цвет мочи – бледно-желтый; лейкоциты – 30–40 в п/зр. Бактериологический анализ (посев) мочи выявил рост proteus mirabilis 10*5КОЕ. В рамках предоперационной подготовки проведена антибактериальная терапия, по итогу которой на момент операции показатели контрольных бактериологического и общего анализов мочи – без отклонений от нормы.
По данным УЗИ (рис. 1), в проекции правой почки определяется гиперэхогенное образование с четкой акустической дорожкой размером до 35,3х20,6 мм, чашечно-лоханочная система расширена (чашечки до 17, лоханка до 23 мм).
По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 2) в правой почке определяется коралловидный камень размером 35,1x21,8x12,7, плотностью до 1250 единиц Хаунсфилда (ед. HU). Контур левой почки неровный, в средней группе чашечек выявлен конкремент до 6 мм округлой формы. Паранефральная клетчатка без особенностей.
15.06.2021 пациентке выполнено оперативное лечение в объеме миниперкутанной нефролитотрипсии справа. Оперативное вмешательство проходило без особенностей. Первым этапом установлен мочеточниковый катетер с наружным выведением диаметром 7 French (Fr), по которому выполнена ретроградная уретеропиелография (рис. 3).
В положении пациентки на животе выполнена пункция правой почки через задненижнюю чашечку в проекции аваскулярной зоны Броделя. По окончании пункции установлены (по канюле иглы) основная гидрофильная и (по двухходовому интродьюсеру) страховочная гидрофобная струны-проводники (рис. 4).
По основной струне-проводнику выполнено одношаговое бужирование с установкой наружного тубуса мининефроскопа (Karl Storz, Германия) диаметром 16,5 Fr. При нефроскопии визуализирован коралловидный конкремент с шероховатой поверхностью. Лазерная литотрипсия выполнена с использованием тулиевого волоконного лазера «FiberLase U2» (НПО «ИРЭ Полюс», Россия). Дробление камня на фрагменты осуществлено в режиме «Распыление» (энергия – 0,5 Дж, частота – 30 Гц, мощность – 15 Вт), для измельчения фрагментов до дисперсной пыли использовался режим «Попкорнинг» (энергия – 0,15 Дж, частота – 200 Гц, мощность – 30 Вт). Общая продолжительность оперативного лечения составила 65 мин. По завершении операции установлен нефростомический дренаж, по которому выполнена контрольная антеградная пиелоуретерография (рис. 5). По данным вышеуказанного исследования, пассаж контрастного препарата по верхним мочевыводящим путям не нарушен, однако имеется его поступление из нижней группы чашечек по задней сегментарной вене в правую почечную, а затем и нижнюю полую без перинефрической экстравазации.
С целью предупреждения поступления мочи в почечную вену и ликвидации каликовенозной фистулы интраоперационно выполнено натяжение баллона нефростомического дренажа. После фиксации нефростомы, по данным контрольной антеградной пиелоуретерографии (рис. 6), поступления контрастного вещества в почечную вену не выявлено.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка в течение суток наблюдалась в условиях ОРиТ. Уретральный и мочеточниковый (с наружным выведением) катетеры удалены на 1-е сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановилось в полном объеме. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия. 21.06.2021 выполнена антеградная пиелоуретерография справа: затека контрастного препарата нет, пассаж по верхним мочевыводящим путям не нарушен (рис. 7).
22.06.2021 нефростомический дренаж удален, свищевой ход закрылся самостоятельно. Показатели контрольных анализов крови и мочи без существенных отклонений от нормы. 23.06.2021 пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение урологом по месту жительства с рекомендациями по метафилактике МКБ.
В 1953 г. с целью восстановления пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы заблокированной почки W. Goodwin внедрил в урологическую практику пункционную нефростомию [5]. В 1982 г. J. Wickham еt al. представили успешную серию удаления камней через нефростомический ход, что сделало перкутанную нефролитотрипсию более предпочтительной альтернативой открытой хирургии [6]. На сегодняшний день ПНЛ является «золотым» стандартом оперативного лечения пациентов с камнями почек размером более 2 см [7].
Почки обладают высокой перфузией крови сердечного выброса благодаря хорошо развитой сосудистой сети, поэтому выполнение перкутанной нефролитотрипсии в первую очередь сопряжено с рисками развития кровотечения [8]. Одной из редких причин послеоперационной макрогематурии является каликовенозная фистула. Помимо кровотечения образование фистулы опасно забросом мочи в венозное русло, которое может провоцировать развитие гемодинамического коллапса с последующей остановкой сердца [9].
В литературе описано клиническое наблюдение формирования фистулы из-за высокого внутрилоханочного давления в результате стриктуры мочеточника трансплантированной почки. Изначально пациента госпитализировали в стационар с подозрением на острую почечную недостаточность. Дренировав почку нефростомическим дренажем, выполнялась антеградная пиелография, по результатам которой визуализировано контрастирование чашечнолоханочной системы с почечной веной трансплантата без визуализации мочеточника. Причиной повышения уровня креатинина в крови оказался заброс мочи в почечную вену по каликовенозной фистуле. Благодаря своевременной установке нефростомы удалось купировать рециркуляцию мочи в венозное русло [10].
A. Geara et al. описали наблюдение образования каликовенозной фистулы после выполнения нефростомического дренажа. Интраоперационная диагностика фистулы позволила избежать развития осложнений за счет достаточного дренирования почки в послеоперационном периоде [11]. Благодаря регенеративной способности уротелия каликовенозная фистула самозакрывается в течение 72 ч [12].
N. Rastogi et al. описали наблюдение из практики, когда выписанный после успешной ПНЛ пациент был повторно госпитализирован с выраженной макрогематурией и нестабильной гемодинамикой на 8-е сутки после операции. При установке нефростомического дренажа и выполнения антеградной пиелографии установлено заполнение контрастного вещества в заднюю сегментарную вену и отсутствие его попадания в мочеточник. По результатам селективной ангиографии причиной кровотечения стало наличие сосуществующих ятрогенных внутрипочечных артериовенозной (АВФ) и каликовенозной фистул. Была выполнена эмболизация АВФ. В отношении каликовенозной фистулы принято решение о самопроизвольном ее закрытии на фоне полного устранения лоханочно-мочеточниковой непроходимости, купирования АВФ и достаточного дренирования через нефростомический дренаж. Полная остановка кровотечения достигнута через 4 ч. По мнению авторов, причиной образования фистул послужили непреднамеренные повреждения почечных артерий, вен и чашечки в результате совокупности множественных чрезкожных пункций, использования перкутанного кожуха крупного диаметра (30 Fr) и объемных манипуляций эндоурологическими инструментами в лоханке [13].
Выбор объема оперативного лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом – сложный и многогранный вопрос. С целью уменьшения рисков осложнений и кровотечения, в частности, особое место занимает предоперационное планирование на основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Благодаря высокой диагностической чувствительности компьютерная томография позволяет в полной мере оценивать расположение камня, анатомические особенности строения чашечнолоханочной системы, а также их пространственные взаимоотношения. Возможность создания трехмерного компьютерного моделирования позволяет подбирать правильную траекторию доступа, а также их количество для максимального избавления пациента от камня с минимальным риском развития интраоперационной травмы почки [14]. В представленном нами клиническом наблюдении выполненная ПНЛ через один доступ была сопряжена с риском повреждения паренхиматозных структур почки ригидным нефроскопомом в связи с необходимостью грубых манипуляций инструментом из-за острого угла между нижней и спунктированной задненижней чашечками (рис. 8).
При выборе тактики оперативного лечения нами выполнен анализ на основании трехмерного моделирования. С целью минимизации травмирующих манипуляций ригидным нефроскопом одним из решений является создание дополнительного доступа. С учетом анатомии ЧЛС правой почки пациентки Ж. доступ через нижнюю чашечку нерационален. Эффективный дополнительный доступ должен проходить между 11-м и 12-с ребрами через среднюю чашечку (траектория дополнительного доступа показана стрелкой (а) на рис. 8).
Мультиперкутанная нефролитотрипсия (мульти-ПНЛ) долгое время являлась оптимальным хирургическим лечением пациентов с коралловидными камнями [15]. Благодаря наличию нескольких чрескожных доступов удается добиваться хорошего очищения от коралловидного камня, хотя и сопряжено с увеличенной вероятностью кровотечения до 16,6% [16]. В данном клиническом наблюдении установка дополнительного доступа осложнена межреберной траекторией, что является дополнительным риском кровотечения, а также повреждения плевры [17].
Возможной альтернативой мульти-ПНЛ может служить выполнение симультанного оперативного лечения, а именно эндоскопической комбинированной интраренальной хирургии [18]. Благодаря возможностям современных гибких уретерореноскопов за счет поворотных механизмов обеспечивается достаточный доступ ко всем группам чашечек (в т.ч. нижней) [19]. Одновременное использование с перкутанной нефролитотрипсией ретроградной интраренальной хирургии не только позволит уменьшить риск осложнений, но и обеспечит двойным эндоскопичсеким контролем, тем самым повысит качество оперативного лечения [20].
По результатам анализа представленного наблюдения развитие каликовенозной фистулы сопряжено не только с рисками развития кровотечения, но и с гемодинамическими нарушениями. Благодаря выполнению антеградной пиелоуретерографии в конце ПНЛ удалось интраоперационно диагностировать и ликвидировать (создав достаточную тракцию нефростомического дренажа) каликовенозную фистулу. Важным аспектом в профилактике осложнений, каликовенозной фистулы в частности, является предоперационное планирование (оценка расположения чашечек, длины и ширины их шеек, выбор траектории и числа пункционных доступов) на основании моделирования мультиспиральной компьютерной томографии.
Можно сделать следующий вывод: каликовенозная фистула сопряжена с риском развития кровотечения и тяжелой интоксикации. С целью минимизации интраоперационного повреждения паренхиматозных структур показано выполнение анализа трехмерного моделирования почки с коралловидным камнем на основании МСКТ, которое позволяет рационально планировать тактику хирургического лечения.
