Одной из старейших гипотез образования мочевых камней является предположение, что различная по своим характеристикам питьевая вода является фактором, способствующим камнеобразованию. В питьевой воде присутствует множество микроэлементов, которые попадают в поверхностные и грунтовые воды через ливневые стоки или земную кору. Также процессы обработки питьевой водопроводной и бутилированной воды перед использованием приводят к добавлению некоторых минералов, например соединений натрия, кальция, цинка, марганца, а также фосфатов и фторидов. Главным отличием питьевой водопроводной и бутилированной воды от столовых и минеральных вод является пониженное содержание солей (сухого остатка), а также наличие действующих стандартов на общий состав и свойства воды для централизованных систем водоснабжения и для воды, расфасованной в емкости. Минеральные воды являются природными подземными водами, формирующимися в толще земной коры, с определенными геолого-структурными, геотермическими, гидрогеологическими и геохимическими условиями, определяющими их газовый, ионно-солевой и микроэлементный состав, температуру и другие показатели.
Природную воду можно разделять на поверхностную и подземную. Поверхностная вода обычно имеет меньшую жесткость, поскольку она разбавляется в значительной степени осадками и талыми водами. Этим объясняется и факт сезонных изменений показателей общей жесткости для поверхностных вод. Состав подземных вод по общей жесткости более постоянен и обычно имеет большие значения, чем у поверхностной воды. Минеральные воды являются природным лечебным средством и по своему назначению подразделяются на два вида: питьевые и бальнеологические (для наружного использования) [1].
В плане профилактического применения при профилактике и лечении мочекаменной болезни (МКБ) нас безусловно интересуют питьевые минеральные воды.
И в настоящее время многие клиницисты придавали и придают важное значение местоположению источника и жесткости питьевой воды в камнеобразовании. Попытки подойти к разрешению возникновения МКБ с позиции изучения ее географического распространения делались на протяжении последних полутора веков рядом исследователей неоднократно. Еще 150 лет назад Н. И. Студеницкий (1873) в своей диссертации дал описание географического распространения уролитиаза на земном шаре со статистикой, охватившей 21 123 наблюдения МКБ [2]. На основании данных М. Я. Капустина Л. Л. Левшин (профессор госпитальной хирургической клиники Московского университета) в 1890 г. высказал мнение, согласно которому жесткая вода является одним из этиологических факторов развития МКБ, и составил карту распространения этого заболевания в России. Первое обстоятельное сообщение о географической распространенности МКБ в России было сделано Л. Л. Левшиным 28.07.1890 в Берлине на заседании хирургической секции Х Международного медицинского конгресса. В основу сообщения был положен анализ 30 тыс. случаев наблюдений МКБ, собранных российскими врачами [3]. В заключение своего сообщения профессор Л. Л. Левшин сказал: «Распространение каменной болезни не совпадает ни с геологическими, ни с почвенными, ни с гипсометрическими особенностями местности, ни с густотой населения, ни с распределением культуры различных растений». В середине ХХ в. Butt (1956) [4] и Heise (1964) [5] опубликовали свои карты распространенности МКБ.
В представленных исследованиях, а также в исследованиях А. Я. Пытеля и И. В. Шубуладзе показано, что «сохраняются эндемические очаги уролитиаза на земном шаре примерно в прежних масштабах, как много столетий и даже тысячелетий назад» [6].
Выраженная неравномерность распространения МКБ среди населения земного шара вызывает вопрос: какими причинами обусловлена такая своеобразная неравномерность географического распределения заболевания и чем можно объяснить наличие эндемичных очагов уролитиаза? Как уже было сказано, одной из старейших является гипотеза о влиянии питьевой воды как фактора камнеобразованияя в мочевыводящих путях. Исследователей беспокоит то, что некоторые характеристики воды могут способствовать образованию камней в мочевыводящих путях. Содержание минералов в воде может широко варьироваться в зависимости от источника водозабора и геологических характеристик водоносного горизонта. Роль жесткой или мягкой воды в развитии нефролитиаза до сих пор остается частым предметом споров. С течением времени детали и характеристики питьевой воды приобретали все большее значение. Жесткость питьевой воды – одна из качественных характеристик воды, которая обусловливается наличием в воде солей двух щелочноземельных металлов – кальция и магния, хотя другие катионы, такие как алюминий, барий, железо, марганец, и цинк, также оказывают влияние на эту характеристику. Однако их вклад в общую жесткость воды так мал, что на практике обычно пренебрегают их значениями. Общая жесткость воды для катионов определяется суммой временной и постоянной жесткости воды. Постоянная жесткость (некарбонатная) воды определяется кальциевыми и магниевыми солями соляной, серной, азотной кислот, т.е. сильных кислот. Такие соли жесткости в воде при кипячении не выпадают в осадок и не кристаллизуются в виде накипи. Временная жесткость воды (карбонатная) – показатель наличия в воде карбонатов и гидрокарбонатов кальция и магния, которые при кипячении и показателях рН больше 8,3 практически полностью выпадают в хлопьевидный осадок, кристаллизуются в виде накипи или образуют пленку на поверхности воды. По данным World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения – ВОЗ), мягкая вода содержит до 60 мг/л CaCO3, в то время как очень жесткая вода содержит >180 мг/л CaCO3 [7]. В России установленная норма жесткости по СанПин составляет 7°Ж, в то время, как во всех европейских странах предельно допустимая жесткость воды – 2°Ж. По величине общей жесткости различают воду мягкую (до 2°Ж), средней жесткости (2–10°Ж) и жесткую (более 10°Ж) [*Справочная информация – мировые производители используют принятые в своих странах единицы измерения. В СССР до 1952 г. использовали градусы жесткости — миллиграмм-эквиваленты на литр (мг-экв/л или мэкв/л). 1°Ж=1 мг-экв/л.
С 01.01.2014 в России введен межгосударственный стандарт ГОСТ 31865-2012 «Вода. Единица жесткости» [8]. По новому ГОСТу жесткость выражается в градусах жесткости (°Ж). 1°Ж соответствует концентрации щелочноземельного элемента, численно равной 1/2 его миллимоля на литр (1 °Ж = 1 мг-экв/л). В России для измерения жесткости иногда использовалась нормальная концентрация ионов кальция и магния, выраженная в миллиграмм-эквивалентах на литр (мг-экв/л). Один мг-экв/л соответствует содержанию в литре воды 20,04 мг Ca2+ или 12,16 мг Mg2+ (атомная масса, деленная на валентность)]. Завышенные российские нормы связаны с тем, что жесткость воды в разных регионах России значительно варьируется в зависимости от особенностей почвы и водоносных слоев. Высокая жесткость воды фиксируется в Вологодской, Нижегородской, Смоленской, Московской, Тульской, Липецкой, Воронежской и других областях, в том числе и за Уралом. В этих регионах природная жесткость воды превышает 10 ЕД [9].
При централизованном водоснабжении водопроводная вода может подвергаться регулярным и строгим испытаниям и обработке с добавлением различных веществ для минимизации микробиологического роста и других потенциально вредных загрязнений, а ее состав может быть изменен для уменьшения коррозии систем распределения. Исследования во многих странах показывают, что содержание минералов в водопроводной воде значительно варьируется в зависимости от того, где человек живет, при этом не только в одной стране, но и в отдельном населенном пункте [10, 11]. Так как водопроводная вода может быть получена из нескольких источников, включая искусственные водоемы, подземные воды, озера и реки. В целом вода из-под крана является наиболее качественным продуктом и при этом самым дешевым. Но! Ее также можно усовершенствовать с помощью разных систем доочистки воды. Убрать лишнее – остаточный хлор и механические примеси, а также добавить некоторые полезные элементы, которых нам, жителям мегаполисов, не хватает.
Высокое распространение МКБ встречается и в тех районах, где население употребляет «мягкую» воду, и в тех, где население пьет «жесткую» воду, и никакой закономерной связи между жесткостью воды и возникновением МКБ не установлено. К такому заключению пришел еще Н. И. Студенский в 1873 г. [6]. Н. С. Перешивкин (1924), изучавший патогенезе МКБ в Узбекистане свыше 40 лет, показал, что в тех районах, где употребляют «мягкую» воду из арыков, наблюдается много больных МКБ, и наоборот, в тех районах, где пьют «жесткую» воду из колодцев, больные МКБ встречаются весьма редко. Позже Joli (1934) пришел к заключению, что существование «мочекаменных» и «немочекаменных» областей на земном шаре имеет случайное отношение к геологическим структурами. Таким образом, никакой закономерной связи с жесткостью воды и возникновением МКБ установить нельзя, жесткость питьевой воды не является кардинальным фактором, способствующим возникновению уролитиаза, и это положение подтверждается многими отечественными и зарубежными исследованиями [6].
Недостаточное поступление воды ухудшает обмен веществ, нарушает метаболические процессы. Для всех типов мочевых камней низкая гидратация организма является основным фактором риска. Соответственно, основой консервативного лечения является усиление увеличения потребления жидкости [12]. Достижение достаточной гидратации организма является одной из первостепенных задач в профилактике развития и рецидивирования МКБ.
Увеличение объема выделяемой мочи имеет как минимум два эффекта. Увеличение диуреза предотвращает стаз мочи и изменяет пресыщение камнеобразующих веществ в моче. Увеличение диуреза может предотвращать образование кристаллов в дистальных отделах нефрона, где болюс мочи находится в пределах 1–1,5 мин [13, 14]. Третьим эффектом может являться возможность воздействия на рН мочи, так как показатель рН питьевой воды близок к нейтральному, а минеральной – может колебаться от кислых до щелочных значений, и, соответственно, «нормализовывать» рН мочи.
Примерно 80% диуреза составляют жидкость, поступившая с питьем и около 20% с продуктами питания. Многочисленные исследования убедительно показывают высокую степень ингибирования скорости агглютинации и роста кристаллов при разбавлении мочи соответственно диурезу в 100 мл/ч. Что и определяет необходимость достижения суточного диуреза более 2,0–2,5 л. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)) рекомендует взрослым пить 2,5–3,0 л воды в день [15]. В мета-анализе «доза-реакция» Chang Xu и соавт. показали, что увеличение потребления воды на каждые 500 мл связано со значительным снижением риска образования камней в почках [16]. В мета-анализе, основанном на результатах 2 рандомизированных исследований, А. Rodgers пришел к выводу: высокое потребление воды снижает долгосрочный риск рецидива камней в почках примерно на 60% [17].
Для достижения объема потребляемой жидкости могут применяться разнообразные напитки – водопроводная вода, бутилированная вода, минеральная вода, лимонады, морсы, кисели, фрукты, овощи, чай, кофе и т.д. Однако необходимо помнить, что использование подслащенных напитков, содержащих преимущественно фруктозу, приводит к подкислению мочи и связано с более высокой частотой камнеобразования, так как фруктоза способствует синтезу мочевой кислоты и увеличению мочевой экскреции кальция и оксалата.
Какую же воду следует порекомендовать пациенту с МКБ? Нужно ли употреблять дистиллированную, «мягкую», «жесткую» или минеральную воду с целью профилактики камнеобразования или рецидивирования заболевания?
Быстрее всего выводятся из организма дистиллированная вода, а также слабоминерализованные воды. Выведение же солевых растворов зависит от их концентрации. Проводимые в прошлом профилактические меры предупреждения развития МКБ были незначительными и обычно сводились к ограничению молока и употреблению дистиллированной воды. Однако история наблюдения за этими больными показала, что большинство пациентов были инвалидизированы и умерли от рецидивирующей МКБ, инфекции мочевыводящих путей и прогрессирующей почечной недостаточности [18] Лучшее понимание важности различных электролитов, найденных в воде, имеет решающее значение для обеспечения пациентов эффективным нелекарственным средством в профилактике рецидивирующей МКБ [19].
Какую же воду можно рекомендовать пациенту с МКБ? Безусловно это должно быть обусловлено знанием химического состава мочевого камня и условиями их образования, а также имеющимися метаболическими нарушениями индивидуума.
Многие исследования рекомендуют употреблять «жесткую» воду с высоким содержанием кальция для снижения риска формирования кальциевых камней. Кальций, высвобождаемый из карбоната кальция (CaCO3), способствует компенсации ежедневного потребления кальция при употреблении жесткой воды с увеличенным содержанием кальция и магния. При такой ситуации гиперкальциурия может присутствовать, однако при этом наблюдается снижение экскреции оксалатов с мочой и ее перенасыщение по оксалату кальция (СаОх). Кроме того, магний является общеизвестным хелатором камнеобразующих веществ, что также способствует снижению пресыщения мочи и риска камнеобразования [20]. Аналогичные данные получены в итальянском исследовании R. Caudarella и соавт. [21].
В нашем организме существует жесткая регуляция гомео-стаза кальция, и этот механизм помогает в удалении избыточного кальция через действие витамина D на людей без почечной недостаточности, следовательно, избыток кальция не вреден для взрослых здоровых людей [22].
Взаимодействие между магнием и кальцием является сложным, так как оба электролита имеют решающее значение в развитии МКБ. Гипомагниемия оказывает влияние на гомеостаз кальция, опосредованно влияя на функцию щитовидной железы [23]. Магний, являясь хелатором, ингибирует рост оксалата кальция, а также взаимодействуя с витамином B6, способствует преобразованию нерастворимого оксалата в растворимое соединение – оксалат магния, способствуя уменьшению риска камнеобразования [23]. Вода с низким содержанием кальция и магния приводит к снижению экскреции магния и увеличению отношения оксалата к магнию, следовательно, к повышенному риску формирования камня [20].
Несмотря на доступность безопасной водопроводной питьевой воды, во всем мире наблюдается растущая тенденция к потреблению бутилированной воды [24]. В США потребление бутилированной воды на душу населения удвоилось до 138 л, во Франции оно выросло с 6 л на человека в 1940 г. до 141 л на человека в 2015 г. [25]. Предпочтение бутилированной воде чаще всего обусловлено неудовлетворенностью с привкусом водопроводной воды и риском для здоровья. Что же такое бутилированная вода? Для производства и розлива любой питьевой воды в обязательном порядке требуется водоподготовка, в результате которой сначала из воды удаляются все микро- и макроэлементы с помощью обратного осмоса, а далее вода минерализуется искусственным образом. «Искусственное насыщение воды солями не сравнится с природным богатством микроэлементов – просто невозможно вернуть воде все те микроскопические доли минералов, которые присутствовали в “живой” воде». Нужно понимать, что минеральный состав на этикете далеко не всегда соответствует действительности и не всегда является стабильным от партии к партии. В своем большинстве они богаты кальцием, магнием, бикарбонатом и цитратом, которые являются ингибиторами образования камней. Бутилированная вода сильно различается между брендами и производителями по их минеральному составу, и предыдущие исследования подтверждают существенные различия в содержании минералов в бутилированной воде в Европе, а также во всем мире [25]. В глобальном масштабе средние уровни кальция и бикарбоната в газированной воде варьировались в 7,4 и 57,3 раза соответственно, а в негазированной воде – в 18,7 и 12,6 раза соответственно [25]. Исследование
M. Kwok и соавт. показало, что бутилированная газированная вода в среднем обеспечивает более высокий уровень кальция, бикарбоната и магния и может быть предпочтительной для профилактики образования камней из оксалата кальция [26]. Соответственно, влияние потребляемой воды – водопроводной, бутилированной, необходимо интерпретировать в контексте множественных факторов риска развития МКБ конкретного пациента, таких как тип камнеобразования и показатели 24-часового анализа мочи, пищевые и недиетические факторы риска. Жесткость воды должна быть второстепенной проблемой в отношении образования мочевых камней. Однако пациентам следует рекомендовать обращать внимание на минеральный состав потребляемых бутилированных вод отдельных марок.
Фильтры воды могут быть полезными против инфекций, передающихся через воду, однако они не могут предложить каких-либо дополнительных преимуществ для камнеобразователей.
Таким образом водопроводная или питьевая бутилированная вода с высоким содержанием кальция и магния, т.е. жесткая вода, обладает способностью снижать пресыщение мочи по кальцию оксалату. Применение мягкой питьевой, тем более дистиллированной воды может приводить к снижению кальциурии, но приведет к увеличению уровня оксалурии и пресыщению мочи по СаОх и, соответственно, повышению риска камнеобразования.
В характеристиках питьевых вод также необходимо обращать внимание на уровень содержания бикарбоната в них. В четырех интервенционных исследованиях оценена роль бикарбоната в питьевой бутилированной и минеральной воде. Вода с высоким уровнем бикарбоната приводит к повышению рН мочи и рекомендуется для уменьшения риска камнеобразования для большинства видов мочевых камней (мочекислые, кальций оксалатные) [27, 28].
Для формирования различных видов мочевых камней характерны индивидуальные значения рН мочи. Длительное устойчивое изменение рН мочи в узких пределах является одним из основных местных факторов риска камнеобразования различного типа [29]. Хорошо известно, что кальция оксалат моногидрат наиболее активно кристаллизуется по размерам, количеству и общей массе, имеет наибольшую степень адгезии к почечным канальцевым клеткам при самом кислом значении рН и наименьшую при самом основном, а кальция оксалат дигидрат кристаллизуется в обратном порядке [30]. Ведущим фактором формирования мочекислых камней является постоянно низкий рН мочи и низкий диурез на фоне нарушений пуринового обмена. Подробнее о влиянии водопроводных и питьевых минеральных вод на рН мочи будет сказано ниже.
Напротив, для формирования струвитных камней необходимы высокие показатели рН мочи, обусловленные в первую очередь уреазопродуцирующей микрофлорой и иногда другими видами микрофлоры. Необходимо подчеркнуть значимость питьевых вод высокой жесткости у больных инфекционным типом камнеобразования. Риск инфекционного камнеобразования связывают с различными типами воды. Высокий при высоком соотношении магния и кальция в водопроводной воде в районах базальта и низкий в районах осадочных пород, гранита и известняка. Исследования К. Kohri и соавт. указывают на опасность применения жесткой воды для пациентов со струвитным камнеобразованием. Соотношение Mg/Ca положительно коррелирует с заболеваемостью струвитными камнями, поэтому они рекомендуют данной группе больных «мягкую» воду с низким содержанием кальция и магния и низкими показателями рН, что снижает риск возникновения данного типа камней [31].
Применение минеральных вод занимает значимые позиции в лечении больных МКБ и профилактике их рецидивирования. Минеральная вода в бутылках добывается из подземных вод или источников и подвергается ограниченной очистке. Действие различных минеральных вод определяется не только минерализацией, но и наличием газового состава воды, ее кислотностью. Комплексное воздействие состава и свойств минеральных вод определяет ожидаемые эффекты от ее применения. Питьевое лечение минеральными водами при заболеваниях почек и мочевыводящих путей у больных МКБ назначают с целью усиления диуреза, удаления избытков минеральных веществ и продуктов азотистого обмена, добиваясь снижения удельной плотности мочи и насыщенности ее камнеобразующими веществами, для снижения вероятности аномальной кристаллизации, а также уменьшения болевого синдрома, облегчения отхождения камней из почек и мочеточников в результате водной нагрузки. Кроме того, минеральные воды оказывают влияние на микрофлору мочевыводящих путей. Принятые натощак, а также после еды, они значительно уменьшают количество микрофлоры мочевого пузыря, особенно в первые часы диуреза. Гидрокарбонатные-натриевые минеральные воды могут приводить к усилению проявлений, связанных с бактериурией, и активности микробов при повышении щелочных свойств мочи. Наоборот, применение ряда других минеральных вод, особенно кальциевых, оказывает благоприятное для организма влияние на эти процессы. Наиболее выраженное действие оказывают Ессентуки № 17 и № 4, которые снижают количество микробов на 90— 87,4%, тогда как водопроводная вода снижает их количество только на 70%.
Питьевые минеральные воды в зависимости от назначения классифицируют на:
- столовые — минеральные воды с минерализацией менее 1 г на дм³ и с содержанием биологически активных компонентов менее установленной концентрации; столовые воды пригодны для ежедневного применения здоровыми людьми без ограничений;
- лечебно-столовые — минеральные воды с минерализацией более 1 г и до 10 г на дм³ допускаются для употребления здоровыми людьми, для профилактики и лечения определенных заболеваний без ограничений непродолжительный период или нерегулярно;
- лечебные — минеральные воды с минерализацией более 10 г на дм³ или с меньшей минерализацией, назначаются для лечебно-профилактического приема при ряде заболеваний и не рекомендованы для обычного столового питья.
По наличию газов Минеральные Воды подразделяются на углекислые, азотные, сероводородные (сульфидные). Соотношение шести элементов, трех анионов (гидрокарбонат-ион – HCO3, сульфат-ион – SO4, Cl) и трех катионов (Ca, Mg, Na) определяют основные свойства минеральных вод – щелочность, жесткость и соленость. По катионам выделяются кальциевые, магниевые, натриевые или смешанные воды. По анионам – хлоридные, гидрокарбонатные, сульфатные, ряд промежуточных и вод более сложного состава. По величине рН выделяются сильно кислые (рН <3,5), кислые (рН 3,5–5,5), слабокислые (5,5–6,8), нейтральные (рН 6,8–7,2), слабощелочные (рН 7,2–8,5), щелочные (рН>8,5). Минеральные Воды также подразделяют по содержанию микроэлементов.
В зависимости от ионного состава минеральных вод и состояния организма наблюдается урегулирование кислотно-щелочного отношения. Так, при сдвигах в организме в кислую сторону (например, при сахарном диабете и других патологических состояниях) питье щелочных минеральных вод приводит к ощелачиванию мочи. Воды высокой минерализации на некоторое время способствуют задержке воды в тканях (на 2—3 ч); в дальнейшем по мере усиления выделения хлоридов усиливается выведение воды. Воды слабоминерализованные способствуют усилению диуреза [1].
Важным при выборе употребления минеральных вод является знание и оценка их эффектов. Скорость диуреза после приема газированной минеральной воды больше, чем после приема дегазированной. При приеме теплой минеральной воды отмечается снижение уровня и скорости диуреза. Наибольший диурез при водной нагрузке натощак наблюдался после минеральной воды, взятой прямо из бювета, по сравнению с диурезом, наступавшим после приема водопроводной, дистиллированной или прокипяченной минеральной воды. Например, слабоминерализованные воды оказывают диуретическое действие при приеме их натощак и на высоте пищеварения, спустя 3,5 ч после еды, причем диуретическое действие вод в последнем случае более выраженно [32]. Большинство минеральных вод, несмотря на слабокислую реакцию, зависящую от наличия в них карбонатного аниона, имеет определенный избыток щелочных валентностей, и поэтому при введении их в организм они могут оказывать определенное ощелачивающее действие. Ощелачивающее влияние на организм связано с наличием в них бикарбонатов. Минеральные воды способны изменять рН мочи в зависимости от своего состава и кислотности и тем самым создавать неблагоприятные условия для развития микробов и камнеобразования. Вода, выпитая медленно, небольшими глотками, вызывает в первый же час больший диурез, чем такое же количество воды, выпитое быстро. Если то же количество воды выпить небольшими порциями, но с большими интервалами (5 мин), диурез в течение первого часа бывает ниже, чем от воды, выпитой без перерыва. Кроме того, наблюдается изменение диуреза, соответствующее степени минерализации примененных вод, установлена зависимость скорости диуреза после приема минеральной воды от присутствия в ней свободной углекислоты, а также от ее температуры [1]. Слабоминерализованные минеральные воды стимулируют мочеотделение как при приеме их натощак, так и после еды (минеральные воды Нафтуся, березовские и др.); при этом наблюдается усиление выведения с мочой продуктов обмена — азотистых веществ, солей. В целом при заболеваниях почек показаны минеральные воды малой минерализации различного химического состава. Для больных МКБ применение минеральных вод должно определяться кислотностью минеральной воды, целевыми значениями рН мочи, соответственно, основываться на знании химического состава мочевого камня и выявленных метаболических нарушений. Исследования К. М. Быкова и Э. Э. Мартинсона показали, что щелочной избыток минеральных вод типа Ессентуков представлен исключительно бикарбонатом натрия, в то время как щелочной избыток Нарзанов состоит в основном из бикарбонатов кальция. Воды, содержащие бикарбонаты кальция, а также магния и железа, оказывают иное влияние на щелочной резерв крови в силу специфики в обмене кальция. В частности, это зависит от того, что натрий выводится почками, тогда как кальций выводится преимущественно через кишечник в виде трикальций фосфата [33]. При приеме разных минеральных вод отмечается разнонаправленное изменение рН мочи. Химический состав минеральной воды имеет определяющее значение в оценке ее физиологического и лечебного действия [34, 1]. Об эффектах высокого содержания кальция, магния, бикарбоната было сказано выше. Необходимо акцентировать внимание на том, что всасывание кальция из воды с более высоким содержанием бикарбоната происходит значительно быстрее, чем из воды, содержащей малое его количество. Минеральные воды, богатые кальцием, магнием и бикарбонатом, снижают экскрецию оксалатов с мочой [35], повышают экскрецию цитрата мочи и pH путем переноса щелочной нагрузкой [35, 36]. Исследование O. Karagülle и соавт. (двойное слепое плацебо-контролируемое) среди здоровых людей показало, что применение питьевой минеральной воды, содержащей гидрокарбонат-ион (HCO3), оказывает влияние на рН мочи и наиболее важные ингибирующие и промотирующие факторы (Ca, Ox, Mg, Cit), которые изменяются в течение 24 ч. Отмечается положительное влияние на уменьшение перенасыщение мочи Са, оксалатом (Ох) и мочевой кислотой, увеличение объема мочи, уровня рН мочи, концентрации магния и цитрата. При этом увеличение риска образования кальций фосфатного камня не наблюдалось. Гидрокарбонатные воды способны значительно снижать риск образования мочевого камня у пациентов с мультиэпизодическим CaOx и мочекислым камнеобразованием и могут быть рекомендованы для метафилактики данных видов мочевых камней [27].
Прием кисловодских, пятигорских и железноводских минеральных вод заметно увеличивает выведение почками аммиака [37]. Кавказские минеральные воды оказывают влияние на азотистый обмен, в частности на выведение мочевины, общего азота и мочевой кислоты.
Особое место в лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей занимают маломинерализованные воды с высоким содержанием органических веществ (минеральная вода Волжанка–Ундоры [Россия] или Фьюджи [Италия]). Многочисленными исследованиями доказано, что эффективность воды Фьюджи при лечении почечнокаменной болезни объясняется не только ее диуретическими свойствами, но и наличием специфических органических молекул (принадлежащих к семейству фульвовых и гуминовых кислот), способных взаимодействовать с минеральными веществами, образующими кристаллическую решетку камня и разрушать его [38].
Состав воды и время приема внутрь оказывают взаимодействующее влияние на литогенный профиль мочи. Интересное исследование, проведенное P. M. Ferraro и соавт., показало наиболее благоприятный ритм и комбинации приема минеральных вод при кальции оксалатном и кальций фосфатном камнеобразовании. Авторы рекомендуют следующую комбинацию – гидрокарбонатные минеральные воды следует принимать во время еды и низкоминерализованные вне еды [39].
Назначение жидкости у камнеобразователей – это не только способ увеличить объем выделяемой мочи, но и средство доставки питательных веществ и микроэлементов, которые могут оказывать влияние на состав мочи и создавать условия, препятствующие кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ и камнеобразованию.
Низкая гидратация организма является ведущим фактором риска формирования любого типа мочевых камней. Многочисленными исследованиями убедительно показано, что повышенное потребление жидкости предотвращает образование камней. До настоящего времени иногда возникают дискуссии о влиянии жесткости употребляемой воды на камнеобразование. Однако уже более 150 лет назад исследования наших соотечественников и иностранных ученых убедительно показали, что жесткость питьевой воды не является ведущим фактором развития МКБ. Жесткая водопроводная/бутилированная вода и различные виды минеральной воды в бутылках, содержащие значительное количество кальция, магния и бикарбоната, также могут быть полезными в профилактике образования мочевых камней с учетом того, что подавляющее число мочевых камней является кальций-содержащими и метафилактические мероприятия подразумевают употребление значительного количества диетического кальция с целью связывания оксалата в кишечнике. Высокое содержание кальция в воде может приводить к гиперкальциурии, однако другие наиболее важные ингибирующие и промотирующие факторы (рН мочи, Ca, Ox, Mg, Cit) влияют на снижение вероятности камнеобразование. В характеристиках питьевых вод существенное значение играет уровень бикарбоната в них. Вода с высоким уровнем бикарбоната приводит к повышению рН мочи, уровня цитратурии и магнийурии и рекомендуется для уменьшения риска камнеобразования для большинства видов мочевых камней (мочекислые, кальций оксалатные). Напротив, при метафилактике инфекционных камней будут полезны низкоминерализованные кислые, нейтральные или слабощелочные воды. Выбор минеральной, бутилированной или водопроводной воды необходимо интерпретировать в контексте множественных факторов риска развития МКБ. Жесткость воды должна быть второстепенной проблемой в отношении образования мочевых камней. Таким образом, образование в области применения различных напитков, в первую очередь водопроводной, бутилированной, минеральной воды, может и должно служить терапевтической стратегией профилактики и снижения риска образования мочевых камней.
