Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) служит наиболее частой причиной дизурии у мужчин пожилого возраста. Это заболевание сопровождается симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря и удержания мочи, которые обозначаются в литературе как симптомы нижних мочевых путей (СНМП), ассоциированные с ДГПЖ (СНМП/ДГПЖ) [1], или ненейрогенные симптомы со стороны нижних мочевых путей. В патогенезе ДГПЖ и в прогрессировании симптомов этого заболевания в последние годы все чаще отмечается роль сопутствующего хронического простатита (ХП) [2]. Хронический воспалительный процесс в простате у больных ДГПЖ усугубляет выраженность СНМП, снижает качество их жизни и увеличивает вероятность развития острой задержки мочеиспускания [2–4].
По данным клиницистов, ХП обнаруживается у больных ДГПЖ с частотой от 72 до 84%, а по исследованиям патоморфологов – до 96,7% [5]. Продуктивные формы воспаления в предстательной железе чаще всего встречаются в виде интерстициального процесса, а воспалительный инфильтрат локализуется либо в строме органа, либо периацинарно.
Известно, что помимо инфекционных агентов в патогенезе ХП большое значение имеет местный фактор, связанный с нарушением микроциркуляции в предстательной железе и с ухудшением ее секреторно-динамических характеристик. При хроническом воспалении в тканях железы наблюдаются дегенеративные изменения нервного аппарата и процесс запустения капилляров, что сопровождается расстройством тазовой гемодинамики и кровообращения в простате. Это явление получило в литературе особый статус и название «ишемическая болезнь простаты». Указанные изменения фиксируются при дуплексном УЗИ предстательной железы у больных ХП в виде снижения пиковой скорости кровотока. Выраженность названных проявлений напрямую коррелирует с таковой СНМП [6–8]. Осмысление патогенеза и клинических симптомов ХП в данном аспекте во многом объясняет высокую эффективность и необходимость широкого применения методов физиотерапии в комплексном лечении ХП, в том числе сопутствующего ДГПЖ [9, 10].
Наличие хронического воспаления в ткани простаты необходимо учитывать при определении лечебной тактики в отношении больных ДГПЖ/СНМП. Недооценка воспалительного фактора может стать причиной гипердиагностики ДГПЖ и повлечь выполнение трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии по завышенным показаниям. С другой стороны, оперативное лечение ДГПЖ без адекватной предоперационной диагностики и лечения сопутствующего ХП вызывает ряд воспалительных, геморрагических и тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. У таких больных после операции, как правило, длительное время сохраняются СНМП [3, 11].
Терапия ХП проводится комплексно с применением в том числе различных физических методов воздействия на простату. Данные методы направлены на улучшение дренажной функции протоков предстательной железы и микроциркуляции в зоне простаты. Набор применяемых физиотерапевтических факторов в последние годы расширился, а в практической работе появились новые медицинские устройства с возможностями проведения магнитотерапии, гипертермии, электрофореза, вибротерапии и др. [9, 10, 12]. Физиотерапевтические методы применяются и для лечения симптоматической ДГПЖ с сопутствующим ХП.
Термальные воздействия на простату (в частности, метод трансректальной гипертермии) используются в лечении больных ДГПЖ в периоде активного динамического наблюдения и входят в международные терапевтические стандарты. Согласно принятой терминологии, гипертермию определяют как поддерживаемый в тканях интервал температуры от 40 до 45°С. Данный фактор эффективно воздействует на гиперплазированную ткань, вызывает активацию иммунитета и микроциркуляции в простате [13]. Аналогичный тепловой температурный режим с успехом применяется и в лечении ХП, в том числе при ДГПЖ, осложненной воспалением простаты.
Среди применяемых для лечения ХП физических факторов распространенной считается магнитотерапия. Применение постоянных или переменных низкочастотных магнитных полей (МП) имеет ряд преимуществ перед другими физиотерапевтическими методами. Магнитное поле обладает наибольшим числом действующих лечебных факторов и имеет минимальное количество противопоказаний. Оно рекомендуется к применению при ХП и не противопоказано при доброкачественных опухолях [14].
Воздействие на ткани и органы МП сопровождается широким спектром биологических эффектов: улучшаются параметры микроциркуляции, увеличивается просвет мелких сосудов, что способствует ускорению в них кровотока. За счет раскрытия мелких лимфатических сосудов улучшается отток лимфы от органа и уменьшается отек тканей. Таким образом, локальное воздействие МП улучшает микроциркуляцию в органах и тканях с очевидным терапевтическим эффектом [15]. Периферическая нервная система реагирует на действие МП понижением чувствительности рецепторов, что обусловливает обезболивающий эффект. Противовоспалительное и анальгетическое действия МП сохраняются после курсовых воздействий до 30–45 дней.
Устранению конгестивных явлений в простате, снижению СНМП активно способствует стимуляция сократительной способности мышечных элементов предстательной железы и тазового дна. При этом восстанавливается мышечный тонус и улучшается эвакуация простатического секрета. Такая стимуляция может проводиться с помощью локального действия механической вибрации, создаваемой в перипростатических тканях и в предстательной железе [15].
Помимо названных для лечения ХП и ДГПЖ широко применяются и другие факторы физического воздействия: электростимуляция предстательной железы, инфракрасное лазерное излучение, микроволновая СВЧ-терапия и др. [9, 10, 12].
Цель: оценить эффективность комплексного лечения больных ХП и пациентов с ДГПЖ и сопутствующим ХП при использовании физиотерапевтического устройства для лечения воспалительных заболеваний предстательной железы «Мавит».
Материалы и методы. С целью повышения эффективности, качества и комфортности комплексного лечения ХП мы использовали физиотерапевтическое устройство для лечения воспалительных заболеваний предстательной железы «Мавит». Этот медицинский прибор (патент РФ № 2291678) [16] способен локально воздействовать на простату одновременно тремя физическими лечебными факторами: гипертермией, импульсным МП и механической вибрацией.
Устройство состоит из источника питания, подключаемого к бытовой электрической сети, и рабочего элемента – ректального зонда-аппликатора, соединенного с блоком питания. Рабочий элемент имеет конфигурацию суппозитория с рабочей поверхностью, по форме адаптированной к особенностям синтопии прямой кишки и простаты.
Физические влияния, создаваемые локально в области простаты рабочим элементом устройства «Мавит», имеют определенные параметры с биотканевыми эффектами терапевтического спектра действия [17]. В режиме лечения на рабочей поверхности аппликатора, контактирующего с перипростатическими тканями и находящегося в непосредственной близости от простаты, создается и поддерживается постоянная температура от 42,0 до 42,5°С. Гипертермия улучшает внутритканевую микроциркуляцию (в том числе в области перипростатических тканей и нервных сплетений), повышает интенсивность обмена веществ в тканях, ускоряет процессы элиминации тканевых метаболитов и оказывает спазмолитическое действие.
Кроме того, рабочий элемент является излучателем импульсного низкочастотного МП с магнитной индукцией, меняющейся в диапазоне от 0,5 до 15 мТл. Режим частоты МП приближен в устройстве «Мавит» к параметрам МП биообъектов, что ориентировано на уровень резонансных реакций биологических тканей [11]. Рабочий элемент медицинского устройства служит также источником механической вибрации, генерируемой с переменной частотой от 25 до 100 Гц.
При проведении процедуры ректальный зонд-аппликатор помещается в чехол из латекса и вводится в прямую кишку пациенту, располагающемуся на кушетке в положении «лежа на спине» или «лежа на боку». Продолжительность лечебного сеанса составляет 30 мин; в курс лечения входят 7–9 процедур, выполняемых через день.
Клиническая эффективность устройства «Мавит» изучена нами в комплексном лечении 45 пациентов с ХП. Всем больным проведено общеклиническое и специальное обследование, включившее суммарную оценку симптомов при заболеваниях простаты по международной шкале IPSS, оценку качества жизни (QoL). Изучали показатели урофлоуметрии с оценкой объема остаточной мочи, проводили пальцевое ректальное исследование простаты с микроскопическим и бактериологическим исследованием секрета простаты, УЗИ мочевого пузыря, простаты, в том числе с помощью трансректального датчика. У всех пациентов в возрасте 40 лет и старше определяли уровень простатспецифического антигена (ПСА) в плазме крови с целью исключения рака простаты.
По результатам предварительного обследования больные были разделены на две группы. Первая группа (ДГПЖ+ХП) состояла из 25 пациентов, у которых была диагностирована ДГПЖ, осложненная ХП. Средний возраст больных в этой группе составил 64,28±9,9 (от 45 до 87) года. При постановке диагноза у 6 больных в соответствии с классификацией NIH (1995) определена II клиническая категория сопутствующего ХП, у 7 – категория IIIA и у 12 – IIIB.
У 17 мужчин группы данные обследования соответствовали I стадии ДГПЖ, у 8 – II стадии. Патологических изменений со стороны верхних мочевых путей выявлено не было.
Во вторую группу (ХП) вошли 20 больных ХП в возрасте от 39 лет до 51 года (средний возраст – 41,20±6,21 года), у которых клиническая категория ХП определена как II и IIIA (по 10 пациентов).
Все пациенты получали комплексную терапию, включившую прием простатотропных антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств и адаптогенов. Курс лечения составил 20 дней. Лечение проведено в урологическом стационаре и части больных – в амбулаторных или домашних условиях под контролем уролога.
Для оценки биотканевого влияния устройства «Мавит» на кровообращение предстательной железы и окружающие ткани 10 больным группы ХП до и после физиотерапевтического сеанса проведено трансректальное УЗИ простаты в режиме цветного допплеровского картирования. Определили пиковую скорость кровотока, индекс периферического сосудистого сопротивления, а также плотность органного сосудистого рисунка.
Эффективность терапии ХП оценивали непосредственно после завершения курса лечения с применением устройства «Мавит» и в последующие 12 мес. после лечения.
Статистическая обработка цифровых значений выполнена традиционными методами с помощью компьютерных программ MS Excel. Количественные признаки выражены в виде М±m, где M – выборочное среднее, m – стандартная ошибка средней величины; проведена сигмальная оценка вариационного ряда. Для сравнения двух групп количественных признаков в случае нормального распределения применен критерий Стьюдента, связь признаков установлена при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты. Результаты лечения больных прослежены в обеих группах в сроки от 3 до 12 мес. В ближайшие 1,5–2 мес. у всех больных отмечено уменьшение или исчезновение СНМП, улучшился акт мочеиспускания. Практически у всех больных уменьшились или исчезли боли в области гениталий.
В группе ДГПЖ+ХП изучены основные параметры мочеиспускания, определившие СНМП, а также индекс качества жизни. Все показатели фиксировались в анкетах больных до начала лечения, оценивались в динамике после проведенной терапии и были сопоставлены с данными о состоянии больных по прошествии 6 мес. после окончания курса лечения с применением устройства «Мавит» (см. таблицу).
Все пациенты отметили уменьшение числа ночных мочеиспусканий в среднем в 1,5 раза. Различия сравниваемых величин оказались статистически высокозначимыми (р<0,001). Объем остаточной мочи уменьшился на 37,0 см3 с низкой статистической значимостью (p>0,01). Максимальная скорость потока мочи к 6-му месяцу наблюдения выросла в 1,37 раза по сравнению с исходными значениями (t=2,8; 0,01 <p<0,05). Оценка СНМП по шкале IPSS снизилась на 7,28 балла (t=2,43, р=0,05), что свидетельствует о положительной динамике заболевания (см. таблицу). Наряду с уменьшением выраженности обструктивных симптомов наблюдалась положительная динамика ирритативных проявлений болезни. Пациенты отметили исчезновение императивных позывов к мочеиспусканию, уменьшение количества мочеиспусканий при относительной стабильности суточного диуреза.
У одного пациента группы ДГПЖ+ХП через 8 мес. после лечения развилась острая задержка мочеиспускания, спровоцированная приемом алкоголя, что потребовало хирургического вмешательства. Больному по неотложным показаниям выполнена одноэтапная аденомэктомия. Гистологическое изучение удаленной ткани подтвердило наличие хронического воспаления в простате, выраженное в диффузной лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации, преимущественно периваскулярного характера с различной степенью трансформации в клетки фибробластического ряда и очаговым фиброзом. Выявлены лимфоидные скопления типа фолликулов, сосредоточенные преимущественно вблизи разрушенных кистозных полостей, с диффузией секрета в строму железы.
После окончания комплексной терапии объем предстательной железы по данным УЗИ у всех пациентов группы ДГПЖ+ХП уменьшился в среднем на 2,37±1,1 см3 (p<0,05). Последнее, вероятно, можно объяснить стиханием воспалительного процесса и уменьшением конгестивных явлений в предстательной железе под влиянием лечения.
В группе ХП у 17 (85%) больных в течение первого месяца после лечения наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома. Спустя 6 мес. после лечения болевые ощущения сохранились у 2 (10%) пациентов. Динамика СНМП была следующей. До лечения среднее количество мочеиспусканий у одного больного в сутки составляло 7,8±1,1 с дискомфортом и резью в уретре в конце акта мочеиспускания. Через 6 мес. при контрольном обследовании выявлено уменьшение симптомов ирритативного характера и количества мочеиспусканий в сутки до 5,4±1,4 (t=1,78, р>0,05).
Максимальная объемная скорость потока мочи у больных данной группы возросла к 6-му месяцу после лечения в среднем до 22,1±1,1 мл/с при исходной средней величине 17,9±1,6 мл/с (p<0,05). Дискомфорт при мочеиспускании в оцениваемый период времени сохранялся лишь у двоих больных. В клинической структуре болезни у этих двух пациентов прослеживались признаки психосоматизации заболевания.
При контрольном пальцевом ректальном исследовании болезненности и очаговой инфильтрации в перипростатических тканях и в простате не было выявлено ни в одном наблюдении, что совпадало с положительной динамикой результатов УЗИ в группе ХП.
Для оценки состояния кровотока в предстательной железе после сеанса локальной физиотерапии на устройстве «Мавит» 10 больным группы ХП проведено трансректальное УЗИ простаты в режиме цветного допплеровского картирования до и после лечебного сеанса. Во всех наблюдениях зарегистрировано улучшение микроциркуляции в ткани предстательной железы. Применение аппарата «Мавит» способствовало выраженному усилению кровообращения по всему сосудистому коллектору простаты (см. рисунок). Средний показатель линейных пиковых скоростей по сравнению с исходными данными увеличился в 1,1 раза, уменьшилась величина индекса резистентности в 1,2 раза. Средний показатель плотности сосудистого рисунка увеличился более чем в 2,5 раза.
Эффективность комплексного лечения с применением устройства «Мавит» было предложено оценить самим пациентам по 5-балльной шкале, где 1 соответствовал оценке «ухудшение», 2 – «не связываю эффект с использованием прибора», 3 – «удовлетворительно», 4 – «хорошо» и 5 – «отлично». Выставленный балл 41,7% пациентов соответствовал оценке «отлично» и 58,3% – «хорошо», что свидетельствует о высокой эффективности процедур и удобстве использования метода, в том числе и в амбулаторных условиях. Негативных оценок от применения «Мавита» в изученных группах больных получено не было.
С целью контроля безопасности локального физиотерапевтического лечения с применением магнитовибротеплотерапии 7 больных результаты лечения прослежены на сроках от 4 до 9 лет. Ни у одного из этих пациентов не было отмечено увеличения содержания ПСА выше 1,75 нг/мл, что говорит о безопасности применения данного метода в отнощении больных ДГПЖ.
Обсуждение. Пациентов обеих групп (ХП, ДГПЖ+ХП) объединяют не только клинический и инструментально выявляемый процесс воспаления, но и характерные дизурические явления – СНМП. При ХП в воспалительный процесс закономерно вовлекается зона мочепузырного треугольника, которая участвует в формировании позыва к мочеиспусканию. Вследствие этого у больных обнаруживаются симптомы гиперрефлексии детрузора, что наблюдается и в начальных стадиях ДГПЖ.
Современное понимание патофизиологии, лежащей в основе ХП и приводящей к развитию сопутствующего симптомокомплекса, говорит не в пользу поиска монотерапии ввиду очевидной недостаточной ее эффективности. Ведение пациентов с ХП подразумевает мультимодальный терапевтический подход, учитывающий индивидуальный клинико-фенотипический профиль пациента.
Положительный клинический эффект в группах, по нашему мнению, достигнут благодаря индивидуальному подходу к оценке симптомов ДГПЖ и ХП, значения роли воспалительного процесса в простате в формировании симптомокомплекса нижних мочевых путей у больных ДГПЖ. Высокая эффективность терапии как по клиническим данным, так и по оценкам самих пациентов объясняется комплексным подходом к лечению ХП, предусматривающим комбинацию медикаментозного и физиотерапевтического воздействий. Терапевтический эффект локального физического воздействия, оказываемого устройством «Мавит», в комплексном лечении ХП мы связываем с улучшением микроциркуляции в предстательной железе и в перипростатических тканях, с обезболивающим эффектом вибрационного фактора и импульсного МП, с уменьшением спастического и отечного компонентов, сопровождающих воспалительный процесс в простате. Эти эффекты реализуются в комплексном одновременном действии вышеуказанных факторов на ткань предстательной железы и нервные структуры, входящие в состав тазового нервного сплетения и в простатическое сплетение (plexus prostaticus). Последнее располагается в перипростатической ткани по задней и боковым поверхностям простаты и хорошо доступно для рабочей части зонда – аппликатора устройства «Мавит» в рабочем режиме. Ряд ветвей простатического сплетения иннервирует предстательную и мембранозную части мочеиспускательного канала, некоторые из них входят в состав нервов пещеристых тел полового члена (nn. cavernosi penis). Нервные стволы, проходящие через простатическое сплетение, участвуют в двигательной иннервации mm. levator ani и поперечнополосатого сфинктера уретры – образований, которые осуществляют пассивный и активный контроль акта мочеиспускания. Все названные структуры при рассматриваемых патологических процессах в предстательной железе в большей или меньшей мере участвуют в формировании СНМП. Локальное физиотерапевтическое воздействие на предстательную железу, ее нервные структуры и перипростатическую ткань усиливает эффекты антибактериального и противовоспалительного лечения ХП, что в совокупности купирует симптомы дизурии у пациентов с ДГПЖ/СНМП.
В патогенезе симптоматической ДГПЖ сопутствующий ХП нередко является ведущей причиной симптомокомплекса СНМП. Проведение комплексной противовоспалительной терапии ХП снижает проявление СНМП.
У больных симптоматической ДГПЖ с сопутствующим ХП такой подход в консервативной стадии заболевания имеет патогенетическое значение и в определенных условиях позволяет адекватно готовить больного ДГПЖ к плановому хирургическому лечению.
Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать устройство «Мавит» для лечения ХП всех категорий по классификации NIH у больных ДГЖ I–II стадий. Лечение с применением устройства «Мавит» рекомендуется проводить вне стадии острого воспаления в простате в комплексе с медикаментозной терапией. Лечение больных может проводиться в стационаре, в амбулаторных, а также в домашних условиях под наблюдением уролога.
